耳硬化的診斷及治療進(jìn)展

紀(jì)東桂曉鐘

·綜述·

耳硬化的診斷及治療進(jìn)展

紀(jì)東1桂曉鐘1

“耳硬化”（otosclerosis）為原發(fā)性骨迷路灶性海綿狀改變，由Valsalva發(fā)現(xiàn)，1894年由Politzer首次提出的，他描述這是一種原因不明的原發(fā)于骨迷路的局灶性病變，主要病理變化為骨迷路包囊內(nèi)骨吸收，原正常骨質(zhì)為海綿狀新骨所替代，可同時(shí)存在成骨、破骨現(xiàn)象，血管大量新生，髓腔擴(kuò)大，故又名“耳海綿化癥”(otospongiosis)。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性、傳導(dǎo)性聾，也可為感音神經(jīng)性聾，可伴有耳鳴、眩暈，雙耳發(fā)病多不對(duì)稱，無(wú)耳流膿，查體多無(wú)明顯異常。耳硬化的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[1]，其病因也涉及遺傳、內(nèi)分泌、骨迷路成骨不全等多個(gè)方面?，F(xiàn)將耳硬化的診斷及治療進(jìn)展綜述如下。

1 耳硬化癥的診斷

1.1 病史及臨床表現(xiàn)

耳聾：起病隱匿，一般是不知不覺的出現(xiàn)聽力障礙，呈緩慢進(jìn)行性加重，常歷時(shí)數(shù)年至十余年，聽力減退多始于20歲，單側(cè)或雙側(cè)緩慢進(jìn)行性傳導(dǎo)性或混合性耳聾，較多為雙側(cè)，單側(cè)耳硬化較少，聽力下降一般呈典型的傳導(dǎo)性聾，耳蝸硬化則表現(xiàn)為感音性聾。雙耳發(fā)病時(shí)，可先后或同時(shí)發(fā)病。

耳鳴：耳鳴和聽力下降多同時(shí)存在，耳鳴多為持續(xù)性或間歇性，一般為低音調(diào)耳鳴，高音調(diào)耳鳴常提示耳蝸受損。

威利斯聽覺倒錯(cuò)：即在噪聲環(huán)境中患者聽覺較在安靜環(huán)境中更好；其出現(xiàn)率為20%～80%，一旦耳蝸受損，威利斯聽覺倒錯(cuò)即消失。

偶有眩暈史，考慮為病灶侵犯前庭神經(jīng)，或因病灶釋放的水解蛋白酶等損傷前庭的神經(jīng)上皮而致；該病多見于白種人，高加索人好發(fā)，黃種人也不少見。年輕患者居多，好發(fā)年齡為20～50歲，發(fā)病率女性高于男性，約為男性患者的2倍，妊娠期可加重[2]。

1.2 專科檢查

耳部檢查：鼓膜多正常，部分患者鼓膜后半部分即鼓岬呈粉紅淡紅色，即Schwart征，這是由于鼓岬尚未成熟、活性的海綿灶覆有血管豐富的增厚黏膜所致。聽力學(xué)檢查：音叉檢查提示低頻聽閾提高，Rinne試驗(yàn)陰性，骨導(dǎo)延長(zhǎng)，Gelle試驗(yàn)陰性；純音聽力學(xué)檢查：一般氣骨導(dǎo)差小于50dB提示鐙骨固定，大于50dB則提示聽骨鏈中斷，約半數(shù)患者骨導(dǎo)曲線可出現(xiàn)Carhart切跡；聲導(dǎo)抗測(cè)試：早期為A型，隨著病情加重可表現(xiàn)為As型。有研究認(rèn)為中耳共振頻率對(duì)耳硬化的診斷有一定價(jià)值，其敏感性甚至高于顳骨CT[3]，但該檢查目前并未納入耳硬化的常規(guī)診斷項(xiàng)目。張甦琳等[4]的譯文亦提出前庭誘發(fā)肌源性電位對(duì)骨導(dǎo)聲反應(yīng)（BC-VEMP）對(duì)于耳硬化患者的平衡問題診斷具有有一定價(jià)值。

1.3 影像學(xué)檢查

顳骨X線斷層拍片僅提示無(wú)中耳乳突病變，高分別率CT（high resolution CT，HRCT）和MRI可清晰的顯示骨迷路包裹、前庭窗和蝸窗區(qū)或內(nèi)耳道骨壁上出現(xiàn)的病灶。病變主要位于兩窗區(qū)結(jié)構(gòu)者，HRCT主要表現(xiàn)為兩窗區(qū)周圍密度異常，窗龕增寬或變窄，聽骨鏈異常表現(xiàn)為鐙骨底板增厚。病變主要累及耳蝸周圍的患者，CT表現(xiàn)為“雙環(huán)征”，即耳蝸周圍見環(huán)狀密度減低影。鄧白茹等[5]通過臨床實(shí)驗(yàn)提出：高分辨率CT骨密度測(cè)量對(duì)于診斷耳硬化具有重要臨床價(jià)值，并認(rèn)為診斷閾值為1938.29HU，此時(shí)診斷的敏感度為80.7%，特異度為90.6%。而Yamashita等[6]的研究也指出：耳硬化患者前庭區(qū)的骨CT值顯著低于對(duì)照組。而影像學(xué)陰性不能排除耳硬化診斷。

1.4 診斷及分型

臨床上對(duì)耳硬化患者的診斷主要根據(jù)患者癥狀、家族史、聽力圖改變以及高分別率CT（HRCT）。HRCT可以直接對(duì)耳硬化病變顯像，在無(wú)創(chuàng)傷下對(duì)其進(jìn)行直觀評(píng)估成為可能。凡雙側(cè)對(duì)稱性進(jìn)行性傳導(dǎo)性聾，鼓膜正?；騍chwartz征陽(yáng)性，咽鼓管功能良好，Gelle試驗(yàn)陰性，鼓室導(dǎo)抗圖為As型，鐙骨肌反射消失，即可作出耳硬化的診斷[7]。耳硬化可分為前庭窗型、耳蝸型及混合型，其中以前庭窗型最常見。

2 耳硬化的治療

2.1 手術(shù)

耳硬化癥的治療目前以手術(shù)為主，早在18世紀(jì)Valsalva就指出鐙骨底板固定引起的聽力下降，為以解除鐙骨固定為目的的耳硬化手術(shù)的開展提供了病理學(xué)基礎(chǔ)。1842年，梅尼埃描述了通過金棒敲打鐙骨暫時(shí)提高聽力的病例。之后，大量學(xué)者先后報(bào)道了鐙骨撼動(dòng)、鐙骨摘除的成功手術(shù)經(jīng)歷，并有相關(guān)報(bào)道顯示術(shù)后聽力獲得提高。但是，由于聽力提高只能維持?jǐn)?shù)天或數(shù)周，而由于手術(shù)條件的限制，術(shù)后并發(fā)癥如壞死性迷路炎、顱內(nèi)感染等發(fā)生率較高，鐙骨手術(shù)被Siebenmann和Politzer等當(dāng)時(shí)的耳科專家嚴(yán)重質(zhì)疑和批評(píng)。

自19世紀(jì)末開始，人們經(jīng)歷了鼓岬開窗、半規(guī)管開窗等嘗試，1938年Lempert一期內(nèi)耳開窗術(shù)成功，并使大部分患者獲得了持久的聽力改善。1952年，Rosen通過耳內(nèi)切口入路順利完成鐙骨撼動(dòng)術(shù)，但由于該術(shù)式的局限性，人們對(duì)于當(dāng)時(shí)的手術(shù)方式并不滿意。

1956 年，Shea[7]完成了首例鐙骨底板切除術(shù)，并用特氟龍材料制作的鐙骨替代，使手術(shù)成功率明顯提高、并發(fā)癥發(fā)生率減低，這在耳硬化的手術(shù)治療史上有重要的意義。隨后有人通過在鐙骨足板中央造孔以植入鐙骨，這種手術(shù)方式也取得了良好的效果，降低手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)，患者聽力也取得更大的提高，因此一直沿用到現(xiàn)在。但是，機(jī)械造孔常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)其力量作用于鐙骨底板時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)耳損傷、足板骨折、滲血過多影響視野、砧鐙關(guān)節(jié)脫位、鼓索神經(jīng)牽拉過度引起功能喪失、誤傷面神經(jīng)導(dǎo)致面癱等，即使是很有經(jīng)驗(yàn)的耳科醫(yī)生也不能避免[7]。

隨著激光在臨床手術(shù)中越來(lái)越廣泛的使用，激光的使用也終于延及耳硬化的治療，目的是為了減少內(nèi)耳損傷等諸多并發(fā)癥。二氧化碳激光、KTP激光、脈沖紅外激光、新型半導(dǎo)體二極管激光相繼在實(shí)驗(yàn)和臨床中用于治療耳硬化。相對(duì)于機(jī)械造孔而言，激光手術(shù)更易操作、定位精確，并且減少了機(jī)械作用對(duì)內(nèi)耳的損傷。Motta等[8]將CO2激光鐙骨底板造孔的患者同常規(guī)機(jī)械造孔的患者術(shù)后聽閾相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)激光術(shù)后骨氣導(dǎo)差在10dB以內(nèi)的患者比例明顯提高，且術(shù)后無(wú)嚴(yán)重的耳聾和眩暈等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)也有部分臨床研究證明了激光鐙骨底板造孔或激光輔助下的鐙骨手術(shù)療效明顯優(yōu)于機(jī)械鐙骨手術(shù)[9]。以往國(guó)內(nèi)報(bào)道的激光鐙骨手術(shù)多做耳屏間切跡切口，近年來(lái)，郝欣平等[10]報(bào)道對(duì)13例外耳道較寬敞的耳硬化患者做耳道內(nèi)微創(chuàng)切口行激光鐙骨手術(shù)，也取得了顯著的手術(shù)效果。Lian Fang等[11]總結(jié)了1987年1月～2013年7月各數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于耳硬化治療的手術(shù)療效，得出激光療效明顯優(yōu)于非激光手術(shù)。激光法開窗術(shù)中不直接接觸鐙骨底板，而通過激光的能量達(dá)到鑿孔的效果，屬高度精確的顯微外科技術(shù)，因此對(duì)操作者要求較高。術(shù)者必須熟練掌握鐙骨底板切除術(shù)，同時(shí)能熟知激光應(yīng)用技巧，會(huì)根據(jù)需要調(diào)整關(guān)鍵參數(shù)，如功率，脈沖等。為求手術(shù)更加精確，激光的波長(zhǎng)及脈沖時(shí)間等參數(shù)也納入臨床的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究中。早在1999年，Jovanovic[12]通過對(duì)豚鼠進(jìn)行鐙骨手術(shù)的實(shí)驗(yàn)，找出了CO2激光對(duì)于豚鼠的有效安全參量。早期的激光手術(shù)需要多次發(fā)射激光才能在鐙骨底板上形成理想的窗口，因而底板開窗形狀不規(guī)則，內(nèi)耳更容易損傷，并且效率低下。因此，Jovanovic提出了激光“一次發(fā)射成形技術(shù)”，即使用微處理器控制激光束，從而大大增加手術(shù)的精確性，降低了手術(shù)的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥。而二極管激光因其纖維傳輸系統(tǒng)與組織直接接觸，更加提高了手術(shù)的精確性[13]。Meryer等[14]對(duì)初次鐙骨切除術(shù)術(shù)后患者長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，仍有10%~20%病人會(huì)再次出現(xiàn)聽力下降，馬坤等[15]在初次鐙骨切除術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)后復(fù)發(fā)再次行鐙骨修復(fù)術(shù)58.1%的病人術(shù)后氣骨導(dǎo)差在10dB以內(nèi)，67.7%的病人氣骨導(dǎo)差在20dB以內(nèi)。

在鐙骨底板造孔技術(shù)不斷發(fā)展的同時(shí)，人們對(duì)人工聽骨的探索也日趨成熟，認(rèn)為人工聽骨的直徑、材質(zhì)的差異，甚至行鐙骨植入術(shù)時(shí)操作順序的不同都會(huì)影響手術(shù)效果。許多學(xué)者比較了直徑不同的人工聽骨對(duì)術(shù)后聽力的影響，結(jié)果不盡相同。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用直徑為0.4mm和0.6mm的人工鐙骨術(shù)后患者可獲得一樣好的聽力。Sennaroglu等[16]報(bào)道增加人工鐙骨的直徑會(huì)提高聽力。為了更好的恢復(fù)患者的聽力，植入人工聽骨時(shí)應(yīng)注意植入體與鐙骨足板大小的匹配及兩者的連接。

鐙骨假體是由金、鉑、鈦等生物相容性好的材料制作。早期的人工鐙骨幾乎都是耳科醫(yī)生自己術(shù)中制作的，材料可為塑膠、金屬圈或自體骨、軟骨片等?，F(xiàn)在已基本被預(yù)先制作的不同規(guī)格和直徑的活塞假體取代。在全金屬的假體中，鈦金屬假體是目前的最新開發(fā)產(chǎn)品，它在臨床中應(yīng)用廣泛，鈦記憶合金假體也開始在臨床上使用[17]。

如今應(yīng)用人工鐙骨技術(shù)治療耳硬化已在很多醫(yī)院開展并取得良好療效。陳偉峰、趙海亮等[18，19]將鐙骨足板開窗術(shù)與人工鐙骨技術(shù)相結(jié)合的手術(shù)方式治療耳硬化，隨訪期內(nèi)術(shù)后聽閾、氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前降低。

然而，對(duì)于耳硬化伴有重度耳聾的患者的手術(shù)方式選擇，眾學(xué)者意見不一。Ruckenstein等[20]認(rèn)為佩戴助聽器或行人工耳蝸植入為該類患者的首要選擇，不主張行手術(shù)。Daniele等[21]報(bào)道在晚期的耳硬化的患者在內(nèi)鏡輔助下行人工耳蝸植入術(shù)3例，術(shù)后一個(gè)月激活植入物，所有外部監(jiān)控顯示聽覺管道良好，沒有擠壓的跡象。對(duì)于晚期極重度耳聾患者的管理仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，新近提出的管理法對(duì)這類患者治療方式有這樣的選擇：人工鐙骨手術(shù)與助聽器選配，或者人工耳蝸的植入。人工耳蝸植入耳硬化患者的病例并不少見，將人工耳蝸電極放入骨化的耳蝸，對(duì)手術(shù)者來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)，而不是手術(shù)禁忌。耳硬化是一個(gè)進(jìn)行性疾病，聽力下降水平隨著時(shí)間的推移而逐漸加重，因而有諸多學(xué)者進(jìn)行了手術(shù)時(shí)機(jī)的研究，近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論什么時(shí)候手術(shù)，手術(shù)后患者的聽力水平都會(huì)向類似的方向發(fā)展，高頻聽力是唯一受影響的變量[22]。

2.2 保守治療

Alexis等[23]研究認(rèn)為氟化鈉有治療耳硬化的作用，是因?yàn)樗梢杂行У匾种贫不x過程中相關(guān)的酶。此外，二磷酸鹽類藥物也能作用于破骨細(xì)胞而降低破骨細(xì)胞的活性，也能達(dá)到治療該病的目的[24]。

對(duì)于不適合或無(wú)條件行鐙骨手術(shù)的耳硬化患者，可佩戴助聽器或通過植入式助聽器提高聽力，幫助日常交流。Daniele等[21]在行鐙骨足板造孔術(shù)的同時(shí)應(yīng)用植入式助聽器，能幫助患者聽力得到更好的提高。

總而言之，隨著手術(shù)條件的進(jìn)步和人們的不斷探索，鐙骨手術(shù)越來(lái)越安全、精確、簡(jiǎn)單，也容易獲得成功，已成為耳硬化治療的基本方式和最佳選擇。人工鐙骨手術(shù)的應(yīng)用以及助聽器的廣泛研究表明，聽力改善可達(dá)46%～100%，言語(yǔ)識(shí)別率（SDS）提高38%～75%[25]，因而在沒有任何禁忌癥的情況下，作者認(rèn)為對(duì)于耳硬化患者選擇人工鐙骨植入或助聽器應(yīng)為首要選擇，而非人工耳蝸的植入，因?yàn)橐粋€(gè)好的治療方案選擇，需要考慮包括治療的成功率、經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)以及一個(gè)技術(shù)潛在的并發(fā)癥等多方面的因素。

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（收稿:2017-03-31）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.025

1 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（241000）

紀(jì)東，主任醫(yī)師.Email：jidong201230@163.com