負壓吸引聯(lián)合硬化劑治療微囊型淋巴管畸形

林文雄，蘇振民，汪城河，吳雅瑩，林東福，蔡加濱

(泉州市兒童醫(yī)院·婦幼保健院整形外科 福建 泉州 362000)

負壓吸引聯(lián)合硬化劑治療微囊型淋巴管畸形

林文雄，蘇振民，汪城河，吳雅瑩，林東福，蔡加濱

(泉州市兒童醫(yī)院·婦幼保健院整形外科 福建 泉州 362000)

目的：探討負壓吸引聯(lián)合硬化劑治療微囊型淋巴管畸形的臨床效果。方法：選取2016年8月至2017年6月于筆者科室就診的微囊型淋巴管畸形患兒8例，采用術前MRI、術中彩超引導，對微囊型淋巴管畸形應用負壓抽吸針抽吸淋巴液，打通各囊間隔，再于瘤體中注入無水乙醇及聚多卡醇泡沫等硬化劑，適當加壓包扎治療微囊型淋巴管畸形。結果：全部病例隨訪3～10個月，6例患兒瘤體完全消失；1例治療后瘤體明顯縮小，未完全消失，繼續(xù)隨診，未有瘤體增大及局部壓迫癥狀；1例治療后出現(xiàn)囊內出血，經(jīng)第二次硬化治療后瘤體明顯縮小。全部病例均未見皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥。結論：負壓吸引聯(lián)合硬化劑治療微囊型淋巴管畸形，療效確切，副作用小，治療次數(shù)少，值得臨床推廣應用。

負壓吸引；硬化；無水乙醇；聚多卡醇；微囊型淋巴管畸形

淋巴管畸形是一種較常見的脈管性疾病，出生時即存在，65％～75％的患者出生時即可發(fā)現(xiàn)[1]。根據(jù)臨床及組織結構特征，分為大囊型及微囊型。大囊型可通過完全手術切除及硬化治療，具有良好的治療效果。目前對微囊型淋巴管畸形的治療方法雖然眾多，但尚無較簡單且有效的治療方法。筆者科室自2016年8月以來，對8例微囊型淋巴管畸形患兒應用負壓吸引聯(lián)合無水乙醇+聚多卡醇泡沫進行硬化治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年8月至2017年6月，于福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院泉州市兒童醫(yī)院整形外科完成診斷、治療并隨診的微囊型淋巴管畸形患兒共8例。其中男6例，女2例；年齡1.5個月～3歲8個月，平均1歲6個月；病變部位：上肢者4例，下肢者1例，頜頸部2例，背部1例；病變組織體積為12.3mm×11.5mm×10.9mm～96.1mm×41.7mm×39.6mm，平均51.1mm×38.4mm×24.1mm；伴有囊內出血者3例。術前行MRI+增強掃描明確診斷，所有病例均符合微囊型淋巴管畸形的診斷標準[2]。納入標準：①無其他嚴重器質性病變者；②無乙醇過敏者；③術前檢查無明顯手術禁忌證者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計：根據(jù)術前MRI檢查指示范圍，術中應用高頻彩超測量，引導標記病變范圍并固定。

1.2.2 麻醉：本組所有病例均采用氣管插管或喉罩下全身麻醉。

1.2.3 操作步驟：取能夠充分暴露病變范圍的體位，使得全部病變范圍得到良好暴露。①常規(guī)消毒鋪巾后，根據(jù)術前MRI檢查結果，術中彩超檢查精確標記病變范圍，選擇距離病變邊緣1～2cm處的隱蔽部位作為進針口(切開前未注射局麻藥物)，用尖刀切開一約2mm的小切口，置入一直徑2.5mm的帶側孔的鈍針(脂肪抽吸針)；②在高頻彩超系統(tǒng)(Mylabtouch系統(tǒng))的指示下，應用人工負壓對病變范圍進行多平面、多層次的抽吸，將各囊間的間隔穿刺打通，并盡可能吸凈淡黃色淋巴液，抽吸液含有部分病變組織碎片，吸凈淋巴液后，抽吸液為淡紅色血性液，彩超下顯示無完整的囊性結構病變；③確定創(chuàng)面無活動性出血，在彩超引導下將無水乙醇分多點緩慢注入瘤床，注意保持生命體征平穩(wěn)，用藥量不超過0.5ml/kg；④無水乙醇注后3～5min，再注入1％或3％的聚多卡醇泡沫(與空氣1:4混合)，撥除穿刺針后，按壓皮膚切口，勿使硬化劑流出，縫合穿刺切口，局部輕柔按摩數(shù)分鐘，適當包扎加壓固定2d，頜頸部患兒須注意保持氣道通暢。

2 結果

2.1 術后一般情況：全部病例經(jīng)一次治療后，隨訪3～10個月，6例患兒瘤體完全消失，復查彩超提示為治療后改變；1例治療后瘤體明顯縮小，但未完全消失，隨診了近6個月，未發(fā)現(xiàn)有瘤體增大及局部壓迫癥狀，現(xiàn)繼續(xù)隨診中；僅有1例(瘤體最大者)治療后12d，出現(xiàn)囊內出血，經(jīng)二次硬化治療，第二次硬化術中抽凈陳舊性血液并進行沖洗，再次給予同樣的硬化治療后，瘤體明顯縮小。

2.2 術后并發(fā)癥及不良反應情況：全部病例中2例出現(xiàn)皮膚水皰，水皰直徑均小于1cm2，注意局部護理，并予以外用抗生素軟膏，1周后痊愈，局部僅遺留輕微色素沉著；1例術后約1h出現(xiàn)全身皮疹，考慮可能原因為酒精過敏，予抗過敏等對癥治療，6h后皮疹消失。全部病例均未見皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

淋巴管畸形的治療方法較多，常見的治療方法有手術治療、硬化治療等。有學者對病變部位較深者采用介入硬化治療[3]。對巨囊型淋巴管畸形者，硬化治療療效較好，治愈率較高，優(yōu)點較明顯。微囊型淋巴管畸形因各囊腔存在分隔，單純注射硬化劑治療，因各囊腔的分隔作用，藥物不能到達每個囊腔，影響治療效果。國內有學者報道采用多次注射博萊霉素治療微囊型淋巴管畸形[4]?；蛲ㄟ^聯(lián)合用藥[5]與手術等方法相結合[6-7]提高治療效果。國外也有應用雷帕霉素治療微囊型淋巴管畸形的報道[8]。

臨床上使用的硬化劑包括平陽霉素、鏈球菌提出物OK432[9]等，國內有學者利用彩超引導注入平陽霉素治療淋巴管畸形[10]，也有在彩超引導下單純應用泡沫硬化治療的報道[11]。近年來多用于臨床的硬化劑為聚多卡醇，其主要作用于血管內皮細胞，使內皮細胞造成不可逆性的損傷，最后導致管腔的栓塞、纖維化，閉塞管腔，從而達到治療效果。本次研究采用無水乙醇+聚多卡醇泡沫進行硬化治療。無水乙醇是國際上常用的硬化劑，但發(fā)生并發(fā)癥的風險較大[12]，其侵蝕性極強，注入后即刻使血紅蛋白變性，血管內皮細胞脫水，血管壁內皮細胞剝脫，彈性膜節(jié)段性損壞，可促使血栓迅速形成，對淋巴管畸形具有良好的病灶清除能力，治療效果徹底。但是一旦誤栓，可能引起周圍正常組織壞死，發(fā)生不可逆的器官功能及神經(jīng)損傷，甚至可產(chǎn)生肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥，危及生命。豐富治療經(jīng)驗可控制嚴重不良反應發(fā)生率[13]。聚多卡醇與空氣配制成泡沫，在使用藥物安全劑量的前提下，藥物體積增加了4～5倍，增加了藥物的彌散范圍，提高了療效。泡沫硬化劑在治療靜脈畸形中的最大安全使用劑量尚未有可靠報道[14]。目前，無水乙醇的使用劑量多數(shù)為不超過0.5ml/kg，小嬰兒體重輕，無水乙醇的應用量較小，但嬰幼兒皮膚較為菲薄，發(fā)生皮膚壞死的風險較高，術中利用高頻彩超引導，可準確顯示出注射針頭在組織結構層次中的位置，能保證無水乙醇準確注入病變組織。高頻彩超引導，精確了硬化劑的注射部位，提高了治療效果，同時亦降低了硬化治療特別是無水乙醇的誤栓等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。無水乙醇硬化治療后，再注入聚多卡醇泡沫，通過泡沫體積加強藥物彌散，增加了無水乙醇的作用范圍，而聚多卡醇本來就是一種硬化劑，兩者共同作用提高了療效。單純應用無水乙醇硬化治療術后有較為明顯的局部疼痛反應，而聚多卡醇有局部麻醉作用，兩者聯(lián)合應用使術后局部疼痛感輕微，這在較大年齡患兒的治療過程中得到證實。

有報道指出，單純的負壓吸引可用于治療淋巴水腫[15]。利用負壓吸引，可吸除一部分病變組織，并將微囊型淋巴管畸形的分隔打通，特別是在高頻彩超的指示下，能夠最大可能地打通各囊間分隔，而又不會損傷重要的血管與神經(jīng)。這樣使得瘤床各微囊之間形成了一個相通的間隙，此間隙可使硬化劑留置的囊腔體積增大，各囊間相通，使得注入的硬化劑通過分隔與大部分畸形淋巴管接觸而產(chǎn)生治療效果。同時，因分隔的打通，原間隙體積增大，注入同等體積的藥物后可避免藥物在體積壓力的作用下彌散至其他部位而導致誤栓等嚴重并發(fā)癥。

本次所有病例在全麻下進行治療，未行常規(guī)術前局部麻醉，考慮局麻藥物注入可導致局部腫脹，不利于更準確地打通畸形的淋巴管各囊間隔，而且組織中注入的生理鹽水可能稀釋硬化劑，因而影響治療效果，故不建議常規(guī)術前局麻。本次采用負壓吸引+硬化劑聯(lián)合治療：①術前準確標記避免了對正常組織的損傷，可使硬化劑最大限度地作用于病變組織，避免藥物彌散至正常組織；②注射硬化劑前，通過抽吸作用，將病變組織中的淋巴液抽吸干凈，避免了淋巴液對硬化劑的稀釋作用，提高了藥物在病變組織中的作用濃度，將硬化劑較長時間地保留于病變組織中，延長了藥物作用時間；③注射硬化劑后，局部輕柔按摩使藥物進一步均勻彌散于病變組織間，進一步增加了治療效果。術中注意事項：①抽吸范圍不應超過標記的病變范圍，在抽吸病變邊緣時，因組織的推移可導致原標記變化，可充分利用彩超顯示抽吸針的位置；②抽吸平面不宜過淺，若皮膚真皮下有畸形的淋巴微囊，可將抽吸針置于稍深的平面，側孔朝向淺面，避免抽吸針直接與真皮接觸，可避免注入硬化劑時特別是無水乙醇直接作用于皮膚而導致皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生；③術后縫合穿刺皮膚小切口時須由助手輔助按壓穿刺口，避免硬化劑流出。

本組1例第一次治療后12d，出現(xiàn)了囊內出血，考慮可能與原有病變范圍較大，硬化劑用量相對不足有關。術前MRI檢查為96.1mm×41.7mm×39.6mm，為所有病例中范圍最大者，而患兒年齡1.5個月，第一次用藥量為無水乙醇1.6ml，1％聚多卡醇1ml，配制成5ml泡沫。目前對于體重較小的低年齡患兒，病變范圍較大且進展迅速者，或病變危及生命而需盡早治療者，是否更適合采取分期分部位治療，還需進一步探討與總結。

綜上，通過術前MRI檢查及術中高頻彩超引導，應用局部負壓抽吸聯(lián)合無水乙醇+聚多卡醇泡沫治療微囊型淋巴管畸形，療效確切，是治療微囊型淋巴管畸形的較佳選擇之一，但是本組病例隨診時間相對較短，仍需繼續(xù)遠期隨診觀察。

[1]Waner M,Suen JY.Hemangiomas and vascular malformations of the head and neck[M]. New York:Wiley-liss,1999:69-74.

[2]中華醫(yī)學會整形外科分會血管瘤和脈管畸形學組.血管瘤和脈管畸形和治療指南[J]. 組織工程與重建外科雜志,2016,12(2):63-97.

[3]牛傳強,申剛,劉珍銀,等.介入硬化治療兒童縱隔淋巴管畸形[J].中華小兒外科雜志,2017,38(6):455-458.

[4]王海珍,鄧景成,蔣朝華.皮膚微囊型淋巴管畸形的硬化注射治療[J].組織工程與重建外科,2015,11(3):182-192.

[5]王立丹,黃穗,劉帆,等.兒童復雜淋巴管畸形的硬化治療[J].中華放射學雜志,2017,51(6):441-445.

[6]馬靜,高映勤,林墾,等.嬰幼兒頸面部巨大淋巴管畸形的硬化治療[J].中華實用兒科臨床雜志,2015,30(11):840-843.

[7]馬靜,毛志勇,婁凡,等.嬰幼兒頸面部淋巴管畸形治療方法的探討[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(8):687-689.

[8]García-Montero P,Del Boz J,Sanchez-Martínez M,et al.Microcystic Lymphatic Malformation Successfully Treated With Topical Rapamycin[J].Pediatrics,2017,139(5): e20162105.

[9]Ghaffarpour N,Petrini B,Svensson LA,et al.Patients with lymphatic malformations who receive the immunostimulant OK-432 experience excellent long-term outcomes[J]. Acta Paediatr,2015,104(11):1169-1173.

[10]孫詩賓,王冉,劉繼章,等.超聲引導下注射平陽霉素治療淋巴管畸形[J].中國美容醫(yī)學,2011,20(10):1594-1595.

[11]Yamaki T,Sasaki Y,Hasegawa Y,et al.Percutaneous ultrasoundguided sclerotherapy with polidocanol microfoam for lymphatic malformations[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord,2017,5(5):707-714.

[12]LEE IH,KIM KH,JEON P,et al.Ethanol Sclerotherapy for the management of craniofacial venous malformations:the interim results[J].Korean J Radiol,2009,10(3):269-276.

[13]JIN Y,LIN X,LI W,et al.Sclerotherapy ofter embolization of draining vein:a sofe treatment method for venous malfomations[J].J Vasc Surg,2008,47(6):1292-1299.

[14]胡麗,陳輝,林曉曦.靜脈畸形的泡沫硬化療法進展[J].中華整形外科雜志,2016,32(2):155-157.

[15]陳敏亮,柴家科,宋慧鋒,等.負壓抽吸治療肢體淋巴水腫[J].中國美容醫(yī)學,2016,25(1):32-33.

Negative Pressure Aspiration Combined with Sclerosing Agent in the Treatment of Lymphatic Malformation of Microcapsule

LIN Wen-xiong,SU Zhen-min,WANG Cheng-he,WU Ya-ying,LIN Dong-fu,CAI Jia-bin
(Department of Plastic Surgery,Quanzhou Children’s and Women’s Hospital,Quanzhou 362000,Fujian,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of combined Pressure suction and sclerotherapy on the microcystic lymphatic malformation. Methods From August 2016 to June 2017,8 children with microcystic lymphatic malformation were enrolled in our department. Using preoperative magnetic resonance imaging(MRI),intraoperative high-frequency ultrasound to exceed,lymphatic malformation of the sacs of micro capsule type application of negative pressure suction needle suction pump,through the sac interval,again in tumors had injection absolute ethyl alcohol and polidocanol foam,appropriate compression bandage treat the type of micro capsule lymphatic malformation.Results All cases were followed up for 3-10 months,tumor disappeared completely in 6 cases.In one case,the tumor was obviously reduced,not completely disappeared,without tumor enlargement and local compression symptoms. Intracapsular hemorrhage occurred in one case,the tumor volume decreased signi fi cantly after second sclerosis treatment. No serious complications such as skin necrosis were observed in all cases.Conclusion Pressure suction combined sclerotherapy with microcystic lymphatic malformation therapy,curative effect,side effect is small,fewer treatment,worthy of clinical popularization and application.

negative pressure aspiration; sclerotherapy; alcohol; polidocanol; microcystic lymphatic malformation

R622

A

1008-6455(2017)11-0048-03

2017-07-19

2017-09-07

編輯/朱婉蓉