癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈狹窄管理規(guī)范
——中國卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明（2）

中國卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組

（接上期）

3 癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄治療進(jìn)展

癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的治療是一項(xiàng)綜合的管理措施，包括危險(xiǎn)因素的有效控制、抗栓藥物的選擇及手術(shù)干預(yù)。下面就幾項(xiàng)存在爭議的方面進(jìn)行重點(diǎn)說明。

3.1 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)限及方案選擇 氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效（Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Treatment of High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Event，CHANCE）研究在5170例具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)急性輕型缺血性卒中或TIA患者中比較了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療與阿司匹林單藥治療的有效性與安全性，結(jié)果顯示相對(duì)于阿司匹林單藥組，雙聯(lián)抗血小板治療組90 d卒中發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減低32%（8.2%vs11.7%，RR0.68，95%CI0.57～0.81，絕對(duì)危險(xiǎn)度降低3.5%）且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)[76]。1年的隨訪結(jié)果顯示，雙聯(lián)抗血小板組卒中復(fù)發(fā)275例（10.6%），阿司匹林單藥組卒中復(fù)發(fā)為362例（14.0%）（HR0.78，95%CI0.65～0.93，P=0.006），出血事件差異兩組無顯著性[77]。對(duì)于伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TIA和輕型缺血性卒中患者，來自CHANCE數(shù)據(jù)庫的亞組分析顯示，伴有顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療組3個(gè)月時(shí)發(fā)生卒中事件的HR為0.79（0.47～1.32），單抗組HR為1.12（0.56～2.25），交互分析P=0.522，提示伴有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的非致殘性腦血管事件高?；颊?，雙聯(lián)抗血小板不能有效降低3個(gè)月時(shí)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但此項(xiàng)亞組分析病例數(shù)較少，此結(jié)論仍不肯定，需要進(jìn)一步驗(yàn)證[78]。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單獨(dú)使用阿司匹林對(duì)于減少急性癥狀性腦動(dòng)脈或頸動(dòng)脈狹窄患者的栓塞研究（Clopidogrel Plus Aspirin Versus Aspirin Alone for Reducing Embolisation in Patients with Acute Symptomatic Cerebral Carotid Artery Stenosis，CLAIR）入組發(fā)病7 d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄且經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler sonography，TCD）監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有微栓子信號(hào)（microembolus signal，MES）的患者，包括缺血性卒中[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≤8分]或TIA，隨機(jī)分為氯吡格雷（300 mg負(fù)荷量，繼以75 mg，qd）聯(lián)合阿司匹林（75～160 mg，qd）組和阿司匹林（75～160 mg，qd）組，療程7 d[79]。研究結(jié)果：治療2 d和7 d時(shí)，聯(lián)合治療組較單用阿司匹林組MES陽性率和微栓子數(shù)目顯著下降。彌散加權(quán)像（diffusion-weighted imaging，DWI）上急性梗死灶的數(shù)量、NIHSS評(píng)分、簡易精神狀態(tài)量表（the Mini-Mental State Examination，MMSE）、改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分在兩組之間差異無顯著性。亞組分析顯示，對(duì)70例單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，聯(lián)合治療組較單用阿司匹林組顯著降低了2 d、7 d MES陽性率。對(duì)于伴有顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄的TIA和輕型缺血性卒中患者給予短期內(nèi)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單獨(dú)治療可顯著減少微栓子監(jiān)測(cè)信號(hào)，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。支架和積極藥物管理預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)（SAMMPRIS）研究中[80-81]，入組了451例發(fā)病30 d內(nèi)的TIA或卒中患者，伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄70%～99%，隨機(jī)分為強(qiáng)化內(nèi)科治療組與強(qiáng)化內(nèi)科治療+經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS)組，其中氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療持續(xù)90 d，強(qiáng)化內(nèi)科治療包括：阿司匹林325 mg，qd，聯(lián)合氯吡格雷75 mg，qd，持續(xù)90 d、收縮壓＜140 mmHg（糖尿病患者＜130 mmHg）、LDL＜70 mg/dl、生活方式的改善，主要終點(diǎn)事件包括入組后或血管再通治療后30 d內(nèi)的卒中或死亡，或30 d后發(fā)生流域內(nèi)卒中事件。30 d卒中或死亡發(fā)生率為5.8%，1年時(shí)為12.2%，2年時(shí)為10.1%，3年時(shí)14.9%，低于以往的華法林與阿司匹林聯(lián)合治療癥狀性顱內(nèi)疾病的試驗(yàn)（WASID）研究中的發(fā)生率（在30 d和1年時(shí)卒中或死亡的發(fā)生率分別為10.7%和25%）[82]。

針對(duì)頸動(dòng)脈，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林降低癥狀性頸動(dòng)脈狹窄栓子（Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis，CARESS)研究納入了230例伴有癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TIA和缺血性卒中患者，并對(duì)107例發(fā)現(xiàn)微栓子的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，51例給予聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（75 mg/d）7 d，56例給予阿司匹林（75 mg/d）7 d，結(jié)果顯示雙抗治療減少微栓子發(fā)生的效果顯著優(yōu)于阿司匹林單抗治療[83]。雙聯(lián)抗血小板組入組7 d時(shí)的MES陽性率為43.8%，單抗組為72.7%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降39.8%，95%CI13.8～58.0，P=0.0046。

推薦意見：基于上述研究，下列幾種情況，可考慮進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療：①癥狀性顱內(nèi)外狹窄，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS≤3分），24 h內(nèi)可給予：氯吡格雷300 mg負(fù)荷+阿司匹林150～300 mg負(fù)荷（第1天），氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d（第2～21天），氯吡格雷75 mg/d（第22～90天）（B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦）。②發(fā)病7 d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄且經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有MES的患者，包括缺血性卒中（NIHSS≤8分）或TIA，可給予氯吡格雷（300 mg負(fù)荷量，繼以75 mg，qd）+阿司匹林（75～160 mg，qd），療程7 d（B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦）。③發(fā)病30 d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，狹窄率70%～99%，可給予阿司匹林325 mg，qd+氯吡格雷75 mg，qd持續(xù)90 d（B級(jí)證據(jù)，Ⅰ類推薦）。

3.2 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄其他抗血小板藥物的選擇 研究數(shù)據(jù)表明，在中國人群中58.8%CYP2C19 LOF等位基因?yàn)閇*2和（或）*3]攜帶者[84]，即如果患者由于個(gè)體差異不適合服用氯吡格雷，需要尋找替代治療方案。

西洛他唑與阿司匹林對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防作用的比較研究（Cilostazol versus Aspirin for Secondary Ischemic Stroke Prevention，CASISP）和西洛他唑卒中二級(jí)預(yù)防研究（Cilostazol for Prevention of Secondary Stroke Ⅱ，CSPS Ⅱ）表明，在亞洲缺血性卒中和TIA人群中，與阿司匹林相比，西洛他唑在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面不亞于阿司匹林，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但西洛他唑組相對(duì)于阿司匹林組停藥率顯著增加，應(yīng)用西洛他唑后頭痛、頭暈和心動(dòng)過速等不良反應(yīng)發(fā)生較阿司匹林使用后常見[85-86]。對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，西洛他唑可能會(huì)減慢狹窄的進(jìn)展。西洛他唑?qū)ΠY狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的研究（Trial of Cilostazol in Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis，TOSS）是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究[87]，入組了135例年齡35～80歲，發(fā)病2周內(nèi)的缺血性卒中且伴有癥狀性大腦中動(dòng)脈M1段或基底動(dòng)脈狹窄的患者；隨機(jī)給予西洛他唑100 mg，bid聯(lián)合阿司匹林100 mg，qd或阿司匹林100 mg，qd治療，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄應(yīng)用MRA聯(lián)合TCD評(píng)估，主要終點(diǎn)事件為發(fā)病后6個(gè)月癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展，結(jié)果顯示西洛他唑組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展較對(duì)照組低（P=0.008）。后續(xù)的研究（TOSS-2）應(yīng)用相同的入組標(biāo)準(zhǔn)，研究了457例患者，隨機(jī)分組西洛他唑100 mg，bid聯(lián)合阿司匹林75～150 mg或氯吡格雷75 mg聯(lián)合阿司匹林75～150 mg，連續(xù)服用7個(gè)月[88]。主要終點(diǎn)事件為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展，次要終點(diǎn)事件為MRI上新發(fā)梗死灶、并發(fā)心血管事件、主要出血事件。結(jié)果顯示兩組間主要、次要終點(diǎn)事件差異均無顯著性。

應(yīng)用阿司匹林或替格瑞洛治療急性卒中或TIA的預(yù)后（Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes，SOCRATES）研究為國際多中心、隨機(jī)、雙盲、平行組優(yōu)效性試驗(yàn)[89]。入組發(fā)病24 h內(nèi)急性缺血性卒中或TIA患者13 199例，年齡≥40歲，NIHSS評(píng)分≤5分或ABCD2≥4的患者，排除心源性栓塞及接受靜脈或動(dòng)脈溶栓的患者。1∶1隨機(jī)進(jìn)入替格瑞洛（第1天180 mg負(fù)荷劑量，第2～90天90 mg，bid）或阿司匹林組（第1天300 mg，第2～90天100 mg/d），療效隨訪90 d及安全性隨訪120 d。主要終點(diǎn)是入組后發(fā)生任何類型的卒中、心肌梗死和死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件。結(jié)果顯示，經(jīng)過90 d的治療，替格瑞洛組主要終點(diǎn)事件442例（6.7%），阿司匹林組為497例（7.5%）（HR0.89，95%CI0.78～1.01，P=0.07）。替格瑞洛組缺血性卒中發(fā)生385例（5.8%），阿司匹林組為441例（6.7%）（HR0.87，95%CI0.76～1.00）。主要出血事件在替格瑞洛組為0.5%，阿司匹林組為0.6%，兩組比較差異無顯著性。該研究結(jié)果提示，替格瑞洛治療急性缺血性卒中或TIA患者的療效與阿司匹林相當(dāng)且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見：對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中需要進(jìn)行抗血小板治療的患者，如果存在明確證據(jù)表明抗血小板藥物抵抗或者其他原因?qū)е碌乃幬锊荒褪芑蚪勺C，可以考慮給予西洛他唑或替格瑞洛治療，但其療效仍需進(jìn)行臨床研究證實(shí)（B級(jí)證據(jù)，Ⅰ類推薦）。3.3 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄個(gè)體化降壓治療 對(duì)于缺血性卒中患者的降壓治療，目前有指南推薦既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療[90]。然而，對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者，降壓的策略仍存在爭議。WASID研究亞組分析顯示，收縮壓≥160 mmHg的患者流域內(nèi)缺血性卒中或其他缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[91]。來自中國顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（Chinese Intracranial Atherosclerosis，CICAS）的研究亞組共分析了2426例急性缺血性腦血管病患者[92]，根據(jù)美國預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure，JNC 7）的標(biāo)準(zhǔn)將住院期間血壓情況分組為正常、高血壓前期、高血壓Ⅰ期、高血壓Ⅱ期，主要終點(diǎn)事件包括死亡、出院時(shí)功能預(yù)后和1年的功能預(yù)后。結(jié)果顯示在重度狹窄組和閉塞組，血壓升高與出院時(shí)、1年的不良結(jié)局（mRS 3～5分）相關(guān)，校正后差異無顯著性。對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，有學(xué)者應(yīng)用頸動(dòng)脈閉塞外科研究（Carotid Occlusion Surgery Study，COSS）中91例未接受手術(shù)治療且診斷為癥狀性頸動(dòng)脈閉塞和低血流動(dòng)力性腦缺血[93]，比較平均血壓≤130/85 mmHg或維持更高的血壓兩組之間同側(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示在41例平均血壓≤130/85 mmHg的患者中3例發(fā)生同側(cè)缺血性卒中事件，在50例血壓＞130/80 mmHg的患者中13例發(fā)生腦缺血（HR3.742，95%CI1.065～13.152，時(shí)序檢驗(yàn)P=0.027)，此結(jié)果提示降低血壓可能會(huì)降低此類患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)。

椎動(dòng)脈血流評(píng)估T I A和卒中風(fēng)險(xiǎn)（Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke，VERiTAS）是一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究[69-70]，入組發(fā)病60 d內(nèi)患TIA或缺血性卒中的患者，伴有顱內(nèi)外椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄（≥50%）或閉塞，應(yīng)用QMRA的方法分析椎基底動(dòng)脈腦血流，分析發(fā)現(xiàn)血流量下降患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高，且對(duì)于低血流量患者降低血壓可能會(huì)增加缺血風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見：對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行降壓治療可能降低腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于發(fā)病機(jī)制為低血流動(dòng)力學(xué)的病例需制訂個(gè)體化的降壓方案（B級(jí)證據(jù)，Ⅱb類推薦）。

3.4 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響 眾多研究顯示，他汀類藥物的應(yīng)用可有效降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且已被作為一級(jí)推薦寫入缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南。近年來，隨著HRMRI的出現(xiàn)，臨床上對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)及穩(wěn)定性有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。多數(shù)研究將頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核面積或體積的變化作為臨床藥物試驗(yàn)的主要終點(diǎn)事件之一。這些研究發(fā)現(xiàn)，通過他汀類藥物治療，不僅低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平下降，而且斑塊負(fù)荷在一定時(shí)間內(nèi)有所改善。

一項(xiàng)使用HRMRI針對(duì)歐美人群頸動(dòng)脈斑塊的研究結(jié)果顯示[94]，通過瑞舒伐他汀藥物治療2年后，患者的LDL-C水平明顯下降，同時(shí)發(fā)現(xiàn)富含脂質(zhì)的壞死核（lipid-rich necrotic core，LRNC）所占管壁比例相對(duì)于基線期下降了41.4%（P=0.005）。瑞舒伐他汀對(duì)中國動(dòng)脈粥樣硬化患者的治療評(píng)價(jià)（Rosuvastatin Evaluation of Atherosclerotic Chinese Patients，REACH）研究是一項(xiàng)開放標(biāo)簽的、前瞻性自身對(duì)照研究，Du等[95]通過高分辨MRI評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊變化情況，旨在探討常規(guī)劑量瑞舒伐他汀對(duì)中國頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者的治療作用。該研究納入了43例18～75歲的頸動(dòng)脈狹窄為16%～69%的患者（其中10例患者有腦血管病史），主要觀察終點(diǎn)為斑塊脂質(zhì)核心的縮小，次要觀察終點(diǎn)為斑塊體積及其他指標(biāo)的變化。最終32例患者完成了檢查，3個(gè)月時(shí)接受瑞舒伐他汀平均日治療劑量11 mg，LDL-C水平降低47%，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）升高10%。治療3個(gè)月后斑塊中LRNC顯著縮小，從治療前平均（111.5±104.2）mm3下降到（103.6±95.8）mm3，平均下降7.3%（P=0.044），并減少斑塊處血管外膜和斑塊內(nèi)血管新生，1年和2年隨訪顯示效果持續(xù)存在。而另外一些研究發(fā)現(xiàn)[96-97]，在辛伐他汀治療后1年，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的頸動(dòng)脈管壁面積（wall area，WA）、管腔面積（lumen area，LA）、管壁厚度（wall thickness，WT）均明顯改善，其中頸動(dòng)脈LA變化最明顯（下降15%，P＜0.001）；而在辛伐他汀治療的第2年，雖然血脂水平下降，但斑塊的WA、LA、WT卻有略微增大。部分研究顯示煙酸治療頸動(dòng)脈狹窄效果尚不肯定[98-99]。

對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的患者，SAMMPRIS研究比較了單純強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療和顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療聯(lián)合強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者中卒中再發(fā)的預(yù)防作用，強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療包括：阿司匹林325 mg，qd聯(lián)合氯吡格雷75 mg，qd持續(xù)90 d，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜140 mmHg（糖尿病患者＜130 mmHg），LDL＜70 mg/dl（使用瑞舒伐他汀20 mg）。結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療后30 d內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率較高（14.7%），而單純藥物治療組發(fā)生率低（5.8%）。研究分析：手術(shù)組事件高發(fā)及單純藥物治療組終點(diǎn)事件發(fā)生率較低可能與手術(shù)治療組的外在干預(yù)導(dǎo)致易損斑塊的再次破裂，以他汀類藥物為基礎(chǔ)的強(qiáng)化內(nèi)科治療能穩(wěn)定易損斑塊和改善患者腦血流灌注有關(guān)。

推薦建議：對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中，強(qiáng)化他汀治療，LDL-C＜1.8 mmol/L或降幅超過50%，可降低血管事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ類推薦）。對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，應(yīng)用強(qiáng)化他汀長期治療可穩(wěn)定斑塊成分和逆轉(zhuǎn)斑塊體積（B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦）。他汀藥物對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊的影響，目前尚無研究證據(jù)。

3.5 支架/手術(shù)治療選擇 顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療一直以來都飽受爭議，自從SAMMPRIS研究結(jié)果公布以后，此項(xiàng)治療方法不被推薦作為首選治療方案。如何有效地篩選需要介入治療的高?；颊叱蔀槟壳暗难芯繜狳c(diǎn)。一項(xiàng)來自中國的多中心癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療的登記研究，共入組sICAS患者（狹窄率為70%～99%）300例，且伴有較差的側(cè)支循環(huán)。主要終點(diǎn)事件為術(shù)后30 d內(nèi)的卒中、TIA、死亡，次要終點(diǎn)事件為血管再通成功率。其中球囊支架159例，球囊擴(kuò)張+自膨式支架141例。結(jié)果顯示術(shù)后30 d內(nèi)的卒中、TIA、死亡發(fā)生率為4.3%，手術(shù)成功率為97.3%，球囊支架較球囊擴(kuò)張+自膨式支架有更低的殘余狹窄率[100]。此項(xiàng)研究提示在中國人群中對(duì)嚴(yán)重癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS）患者進(jìn)行血管內(nèi)支架治療的安全性和有效性是可接受的，球囊支架較自膨式支架殘余狹窄率可能更低。術(shù)前對(duì)患者的腦灌注和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估可能有效篩選患者，提高獲益率。

對(duì)于無癥狀性顱外頸動(dòng)脈狹窄的患者是否需要接受手術(shù)治療，支架與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的優(yōu)劣一直存在爭議。1978年，Thompson等[101]發(fā)表了一篇無癥狀頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）的系統(tǒng)研究，此研究入組132例無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，共進(jìn)行了167個(gè)CEA，術(shù)后2例發(fā)生TIA，2例卒中，在長達(dá)184個(gè)月的隨訪中，4.5%的患者出現(xiàn)TIA，2.3%出現(xiàn)卒中，2.3%死亡；而其另外選擇了138例無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，未進(jìn)行手術(shù)治療，觀察其預(yù)后，隨訪期內(nèi)，26.8%出現(xiàn)TIA，17.4%發(fā)生卒中，2.2%死亡。提示接受CEA手術(shù)治療的患者可明顯獲益。隨后無癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）和無癥狀頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)研究（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）的系列研究結(jié)果提示，對(duì)于無癥狀重度狹窄患者而言，CEA較藥物治療更加有益。

對(duì)于CEA和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）的療效比較，前期的臨床研究認(rèn)為，帶有捕獲和回收栓子裝置的頸動(dòng)脈支架系統(tǒng)可作為具有中高危內(nèi)膜剝脫術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者的替代治療方案。近期公布了兩項(xiàng)針對(duì)CAS和CEA的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，讓我們對(duì)手術(shù)方式的選擇有了新的思考。頸動(dòng)脈支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照研究（Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis ACT-1）入組了1453例非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者（定義為入組前180天無卒中、TIA或一過性黑蒙發(fā)作）[18]，主要終點(diǎn)事件為術(shù)后30 d內(nèi)的死亡、卒中或心肌梗死，及1年內(nèi)同側(cè)卒中事件的發(fā)生，分析方法為非劣效性，范圍為3個(gè)百分點(diǎn)。結(jié)果顯示：對(duì)于主要復(fù)合終點(diǎn)事件，CAS不劣于CEA。CAS組事件發(fā)生率3.8%，CEA組為3.4%，P=0.01；術(shù)后30 d卒中率CEA組為1.4%，較CAS組2.8%低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后5年內(nèi)同側(cè)卒中比例CEA組為0.5%/年，CAS組為0.4%/年，差異無顯著性。

比較內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架對(duì)頸動(dòng)脈再通治療效果的研究（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial，CREST）入組癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者[102]，前期隨訪4年的結(jié)果顯示，無論是圍術(shù)期還是隨訪期內(nèi)的任何時(shí)間，CAS組和CEA組間主要復(fù)合終點(diǎn)事件、心肌梗死、死亡和同側(cè)卒中發(fā)生率差異均無顯著性。近期公布了其10年的隨訪結(jié)果，共分析了2502例患者，主要復(fù)合終點(diǎn)事件兩組間差異無顯著性，CAS組事件發(fā)生率為11.8%（95%CI9.1～14.8），CEA組為9.9%（95%CI7.9～12.2），HR為1.10（95%CI0.83～1.44）。術(shù)后同側(cè)卒中發(fā)生率CAS組為6.9%（95%CI4.4～9.7），CEA組為5.6%（95%CI3.7～7.6），差異無顯著性，HR為0.99（95%CI0.64～1.52）。10年的隨訪結(jié)果較之前無變化。

推薦意見：①對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄程度70%～99%，病灶長度≤15 mm，目標(biāo)血管直徑≥2.0 mm）的患者，在內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療無效或側(cè)支循環(huán)代償不完全[美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）側(cè)支循環(huán)分級(jí)＜3級(jí)]的情況下，血管內(nèi)治療可以作為內(nèi)科藥物治療輔助治療手段（B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦）。②對(duì)于無癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者，可選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架治療作為藥物治療的輔助手段（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ類推薦）。③對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄（70%～99%）的患者，可選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架治療作為藥物治療的輔助手段（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ類推薦）。

4 未來研究方向

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來，易損血管（包括易損斑塊、病理狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)）的個(gè)體化評(píng)估已成為癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性疾病領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)。

動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的評(píng)估目前有很多方法，對(duì)于顱外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)估，已經(jīng)有了一套相對(duì)成熟的評(píng)估方法，然而這些方法是否能擴(kuò)展至顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)估仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，在一些頸動(dòng)脈斑塊的研究中，已經(jīng)證實(shí)他汀類藥物可能逆轉(zhuǎn)斑塊或使其趨于穩(wěn)定，然而，這些藥物對(duì)顱內(nèi)斑塊的作用仍需要開展多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行證實(shí)。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄后血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估是進(jìn)行血管內(nèi)治療干預(yù)的關(guān)鍵評(píng)估指標(biāo)。建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方法是進(jìn)行下一步臨床研究的前提和基礎(chǔ)?；跓o創(chuàng)技術(shù)的計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)分析是未來的發(fā)展趨勢(shì)，然而目前的研究方法仍存在一定局限性。與傳統(tǒng)方法比較，超級(jí)計(jì)算機(jī)技術(shù)可能更真實(shí)地模擬腦血流情況。隨后，在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)下的臨床干預(yù)，將會(huì)使癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療方案更加優(yōu)化。

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