顱腦損傷后低鈉血癥的臨床特點(diǎn)分析及診治

張榮軍 王曉峰 唐宗椿 羅文穎 王軍 王保江 陳勃勃 張洋 李孝偉 李虎 高飛

(解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721004)

·神經(jīng)損傷研究·

顱腦損傷后低鈉血癥的臨床特點(diǎn)分析及診治

張榮軍*王曉峰 唐宗椿 羅文穎 王軍 王保江 陳勃勃 張洋 李孝偉 李虎 高飛

(解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721004)

目的研究顱腦損傷后低鈉血癥的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及治療。方法回顧性分析我科近5年收治的137例顱腦損傷后低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，分析其臨床特點(diǎn)，總結(jié)其診治經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果顱腦損傷后低鈉血癥主要分為腦性鹽耗綜合征(CSWS)和抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)，均具有低鈉血癥、意識(shí)障礙、頭痛頭暈及惡心嘔吐等特點(diǎn)，但CSWS患者血容量不足，中心靜脈壓降低，SIADH患者血容量升高，中心靜脈壓升高。本組患者治愈123例，死亡14例。結(jié)論顱腦損傷低鈉血癥發(fā)病機(jī)制與治療措施有所不同，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)可鑒別CSWS和SIADH，限水補(bǔ)鈉等診斷性治療措施是鑒別CSWS和SIADH最簡(jiǎn)捷有效的方法，早期診治能降低顱腦損傷患者的病殘率和死亡率。

顱腦損傷; 低鈉血癥; 腦性鹽耗綜合征; 抗利尿激素分泌異常綜合征

顱腦損傷后低鈉血癥是臨床上導(dǎo)致顱腦損傷患者病殘和死亡常見(jiàn)的重要因素之一。主要因?yàn)橄虑鹉X、垂體部分的損傷對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生影響，造成中樞性水、電解質(zhì)紊亂，主要包括腦性鹽耗損綜合征(cerebral salt wasting syndrome, CSWS)和抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH)兩類。兩者臨床表現(xiàn)相似，病因不同，在診治上存在一定差異，容易混淆漏診，為此，筆者對(duì)我科5年來(lái)收治的137例顱腦損傷后低鈉血癥的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

2009年12月至2014年12月我院神經(jīng)外科收治了1823例顱腦損傷患者，其中GCS評(píng)分13～15分405例，9～12分516例，≤8分902例。男1475例，女348例；年齡3個(gè)月至95歲，平均年齡(42.0±3.8)歲。其中伴有低鈉血癥的患者137例，約占顱腦損傷病例的7.52%，其中男性112例，女性25例，89例診斷為腦性鹽耗綜合征(CSWS)，48例診斷為抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)。

二、臨床表現(xiàn)

本組顱腦損傷后低鈉血癥患者入院時(shí)有昏迷，嗜睡及朦朧等意識(shí)障礙，其中GCS評(píng)分gt;13者21例，9～13分者33例，5～8分者83例，伴有頭痛頭暈的患者47例，惡心嘔吐者57例，厭食者26例，疲乏無(wú)力者53例，抽搐者15例。

三、影像學(xué)檢查

入院頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血78例，腦挫裂傷及伴有腦內(nèi)血腫73例，硬膜下血腫35例，硬膜外血腫23例，顱骨骨折伴有腦脊液耳漏或鼻漏者共38例，部分患者同時(shí)伴有以上一種或兩種表現(xiàn)。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

本組所有患者均有低鈉血癥(由于患者每次血鈉值有一定變化，此數(shù)值選取住院期間患者檢測(cè)的最低血鈉值進(jìn)行分析)，血鈉范圍為98～134 mmol/L，平均(121.0±6.8) mmol/L，其中CSWS患者平均(123.0±5.9) mmol/L，SIADH 患者平均(121.0±7.3) mmol/L，兩者無(wú)明顯差別；尿鈉濃度范圍57～320 mmol/L，平均(135.0±8.5) mmol/L，其中CSWS患者平均(141±8.3) mmol/L，SIADH 患者平均(133.0±7.6) mmol/L，前者較后者略增加；CSWS患者平均血漿滲透壓296～342 mOsm/kg·H2O,平均(323.0±11.2) mOsm/kg·H2O。SIADH患者血漿滲透壓206～267 mOsm/kg·H2O，平均(247.0±8.7) mOsm/kg·H2O；CSWS患者平均中心靜脈壓為(4.8±1.3) cmH2O，SIADH患者平均中心靜脈壓為，(9.3±2.4) cmH2O，后者較前者升高。

1.腦性鹽耗綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變和精神癥狀，出現(xiàn)肢體抽搐，消化道癥狀，腹脹，嘔吐，復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)明顯異常；②發(fā)生低鈉血癥，血鈉均低于135 mmol/L；③血漿滲透壓高于270 mOsm/L；④尿鈉gt;20 mmol/L；⑤尿量正?；蝻@著增加。

2.SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于Schwartz和Bartter的標(biāo)準(zhǔn)，包括：①低鈉血癥，血鈉lt;135 mmol/L；②血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高，血漿滲透壓lt;280 mOsm/kg·H2O，尿滲透壓大于血漿滲透壓；③尿鈉lt;20 mmol/L；④臨床上無(wú)脫水、水腫；⑤心、腎、肝、甲狀腺、腎上腺功能正常。此外，經(jīng)嚴(yán)格限水后，臨床癥狀減輕，血漿ADH升高大于1.5 pg/mL(血漿滲透壓lt; 280 mOsm/kg·H2O 時(shí)，血漿抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)值lt; 1.5 pg/mL) 也有助于SIADH的診斷。

五、治療

患者入院后給以止血、脫水降顱壓及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療，需要手術(shù)的34例患者行開(kāi)顱手術(shù)治療。治療過(guò)程中由于意識(shí)障礙加重或出現(xiàn)新的癥狀隨即復(fù)查CT和血常規(guī)，肝腎功及血鈉、鈣等電解質(zhì)。對(duì)于CSWS 患者，依據(jù)中心靜脈壓等對(duì)其補(bǔ)充血容量，同時(shí)給予鈉鹽的補(bǔ)充，包括每天生理需要的氯化鈉，尿量增多者給予適量的抗利尿性激素治療，需補(bǔ)充的鈉量(mmol)=(142 mmol/L-血鈉值mmol/L)×體重(kg)×0.6(女性為0.5)，17 mmol Na+=1 g NaCl，當(dāng)天先補(bǔ)1/2量+正常日需量4.5 g，其中輕度或中度缺鈉者，按常規(guī)補(bǔ)鈉。重度缺鈉者(lt;120 mmol/L)，一般先補(bǔ)給3%～5%的高滲鹽水500 mL升高血鈉濃度后再給予生理鹽水補(bǔ)足其余量，同時(shí)依據(jù)尿鈉的量，通過(guò)口服高滲鈉進(jìn)行補(bǔ)充，每3～6 h補(bǔ)充10%氯化鈉溶液30～50 mL，口服。及時(shí)根據(jù)血鈉化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整劑量，不能升高太快，治療的過(guò)程中，密切觀察患者意識(shí)瞳孔、生命體征，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，包括中心靜脈壓、血鈉、血漿滲透壓、尿鈉和尿量等。

對(duì)于SIADH 患者，給其施行限水治療，適當(dāng)調(diào)整脫水藥劑量，并給予鈉鹽的補(bǔ)充。每日水量限制在800～1000 mL左右，嚴(yán)重者應(yīng)限制在500 mL/d左右，對(duì)于癥狀明顯或血鈉lt; 120 mmol/L者，每日給予3%氯化鈉100～300 mL靜脈滴注，重癥患者應(yīng)用速尿40～80 mg/d 靜注和地塞米松20 mg/d治療。每日應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體重、出入量情況，一般經(jīng)過(guò)5～7 d治療可使血漿滲透壓及血鈉濃度逐步提高到正常水平。

六、統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類資料以構(gòu)成比表示，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析。

結(jié) 果

89例CSWS患者根據(jù)以上公式嚴(yán)格計(jì)算，經(jīng)過(guò)補(bǔ)充不同劑量的3%～5%的高滲鹽水后，2～3 d血鈉恢復(fù)正常者16例，4～7 d恢復(fù)正常者52例，8～10 d恢復(fù)正常者18例，剩余3例恢復(fù)正常者超過(guò)10 d。隨訪21例患者，平均隨訪時(shí)間26.8 d，復(fù)發(fā)2例，再次給以補(bǔ)鈉等治療后恢復(fù)正常。

48例SIADH患者經(jīng)過(guò)不同程度的限水和補(bǔ)鈉治療后，2～3 d血鈉恢復(fù)正常者25例，4～7 d恢復(fù)正常者19例，8～10 d恢復(fù)正常者3例，超過(guò)10 d恢復(fù)正常者1例。隨訪13例患者，平均隨訪時(shí)間28.2 d，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

本組顱腦損傷伴有低鈉血癥患者中，123例患者經(jīng)過(guò)5～18 d補(bǔ)鈉等治療，血鈉恢復(fù)正常，痊愈出院。14例重型顱腦損傷患者由于傷情過(guò)重，因伴發(fā)腦疝、呼吸循環(huán)衰竭及大面積腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。

討 論

顱腦損傷后低鈉血癥是顱腦損傷后一種常見(jiàn)的并發(fā)的水鹽電解質(zhì)代謝紊亂[1]。研究認(rèn)為，輕、中度低鈉血癥可能是腦挫傷后腦水腫、腫脹、出血刺激下丘腦或影響下丘腦門(mén)脈系統(tǒng)的血供, 使其功能失調(diào)[2-3]，而重度低鈉血癥患者顱腦損傷程度亦較重，多伴有彌漫性軸索損傷，或中線部位腦組織的損傷，考慮重度低鈉血癥可能與下丘腦及丘腦的直接損傷有關(guān)[4]。垂體前葉分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)和后葉釋放的抗利尿激素(ADH)各自通過(guò)細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)和滲透壓的影響而保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定[5]。顱腦損傷后低鈉血癥無(wú)特異性臨床癥狀，主要取決于低血鈉嚴(yán)重程度及其進(jìn)展的速度，可使顱腦損傷的病情加重，增加病殘率和死亡率[6]。當(dāng)血鈉lt;130 mmol/L，患者可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、嗜睡、淡漠、定向力障礙、頭痛、肌痙攣、厭食及惡心等癥狀，可伴有知覺(jué)異常、深反射減退、共濟(jì)失調(diào)、撲翼樣震顫、癲癇樣發(fā)作、病理反射等體征[7]。若低血鈉發(fā)展緩慢(gt;48 h)，由于腦細(xì)胞內(nèi)有滲透活性的溶質(zhì)(如鈉、鉀等)可逐漸向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)外滲透壓梯度縮小，腦細(xì)胞水腫減輕，臨床上可無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為少尿、體重增加。

CSWS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變進(jìn)程中腎臟對(duì)鈉鹽的丟失與機(jī)體細(xì)胞外液的減少導(dǎo)致患者的低鈉血癥與低血容量。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：①促尿鈉排泄激素的釋放增加，導(dǎo)致尿排鈉增多與血容量減少。心鈉素(atrial natriuretic peptide, ANP)，腦促尿鈉排泄肽(brain natriuretic peptide, BNP)及C型利鈉肽(C-type natriuretic peptide, CNP)等均起重要作用。②神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用：持續(xù)的交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致總血容量的下降，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率的增加引起腎素分泌減少和腎小管對(duì)鈉重吸收的減少，導(dǎo)致尿鈉排泄增加和多尿[8]。SIADH是指某些疾病和危重病導(dǎo)致體內(nèi)抗利尿激素不適當(dāng)分泌或腎臟對(duì)ADH的超敏而引起水潴留，稀釋性低鈉血癥、血漿滲透壓降低、尿鈉與尿滲透壓增高以及相應(yīng)臨床癥狀的一組臨床綜合征[9]。

我們研究認(rèn)為，鑒別CSWS和SIADH尤為重要，如果SIADH患者血鈉在短時(shí)間內(nèi)再度下降，可加速SIADH的發(fā)展，甚至導(dǎo)致急性肺水腫。如果早期CSWS和SIADH鑒別較為困難，可靜脈置管行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，一般CSWS患者中心靜脈壓降低，提示血容量不足。SIADH患者中心靜脈壓正常或升高，提示血容量正?；蛏撸籆SWS尿量增多，SIADH的尿量減少或正常，但臨床中可能由于CSWS患者攝入不足，消耗過(guò)量，尿量亦可能正?；驕p少。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血漿蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積(hematocrit, HCT)升高、尿素氮(urea nitrogen, UN)/肌酐(creatinine, CR)升高、ANP/BNP升高、血鉀升高等因素能進(jìn)一步明確診斷CSWS。但在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)顱腦損傷患者，特別是重型顱腦損傷患者，由于傷后營(yíng)養(yǎng)不足，消耗增加，加之有的患者傷后行手術(shù)治療，甚至多次手術(shù)，部分患者會(huì)出現(xiàn)體重減輕，血漿蛋白濃度降低、HCT升高、血鉀降低，依據(jù)這些指標(biāo)會(huì)給診斷帶來(lái)一定困難。所以，我們研究認(rèn)為這些指標(biāo)不能完全鑒別CSWS和SIADH。我們認(rèn)為，鑒別較為困難或中心靜脈壓監(jiān)測(cè)條件受限時(shí)，可先按低鈉血癥治療，給以正規(guī)補(bǔ)鈉治療，但不限水，補(bǔ)鈉期間每日檢測(cè)血鈉，以利調(diào)整，病情若無(wú)改善，結(jié)果是愈補(bǔ)愈低，癥狀加重，2～3 d后血鈉仍不見(jiàn)明顯升高甚至下降，則應(yīng)該考慮SIADH的可能，這是一個(gè)簡(jiǎn)捷有效的診斷性治療方法。但必須慎重使用，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。本組137例顱腦損傷后低鈉血癥患者中，CSWS 89例(64.96%)，SIADH 48例(35.04%)，前者更為常見(jiàn)，多考慮為伴發(fā)復(fù)合傷、脫水劑使用劑量增加，手術(shù)及氣管切開(kāi)等因素使體液消耗量增加所致。

低鈉血癥的診斷是基于血鈉和體液丟失的評(píng)估，治療則是基于循環(huán)容量和血鈉的糾正，而其糾正速度目前仍存在爭(zhēng)論，過(guò)慢的低鈉糾正可加重低鈉血癥所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，過(guò)快的低鈉糾正則可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的中央腦橋脫髓鞘癥(central pontine myelinolysis, CPM)。我們體會(huì)到：①輕度低鈉血癥患者臨床表現(xiàn)不易與顱腦損傷癥狀區(qū)別，常表現(xiàn)為惡心、嘔吐等消化道癥狀，易與顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高癥狀混淆[10-11]，甚至部分患者兼而有之，此時(shí)應(yīng)該嚴(yán)密觀察。主要依靠病史分析，CT影像，檢測(cè)電解質(zhì)等加以區(qū)分。顱內(nèi)壓升高患者多伴有腦水腫，腦挫裂傷灶，腦室腦溝受壓變形，中線移位等變化，并給以甘露醇等脫水降顱壓治療后，癥狀明顯緩解，必要時(shí)可行腰椎穿刺引流檢測(cè)顱內(nèi)壓。故患者入院時(shí)即應(yīng)常規(guī)行電解質(zhì)檢測(cè)，2～3 d監(jiān)測(cè)一次。重癥患者每日監(jiān)測(cè)。②血鈉低于120 mmol/L或意識(shí)呈昏睡狀態(tài)時(shí)應(yīng)立即輸入3%～5%高滲鹽水200～300 mL迅速提高血鈉濃度, 速限100～150 mL/h，過(guò)快可出現(xiàn)CPM。③糾正低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意患者全身狀況, 病情嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)充血漿和白蛋白， 紅細(xì)胞壓積低于30%時(shí)少量補(bǔ)充全血。④密切觀察并發(fā)癥, 糾正鈣、鉀平衡。重度尿崩者給予垂體后葉素、彌凝等治療。⑤治療低鈉血癥的同時(shí)要注意給予腦細(xì)胞功能營(yíng)養(yǎng)藥, 以利下丘腦功能的恢復(fù)[12]。

總之，中樞性低鈉血癥是顱腦損傷治療過(guò)程中常見(jiàn)且嚴(yán)重的代謝紊亂，由于SIADH與CSWS的低鈉表現(xiàn)相同，但發(fā)病機(jī)制不同，因而對(duì)二者進(jìn)行正確鑒別極為重要，只有準(zhǔn)確及時(shí)的診斷出低鈉血癥的病因，有針對(duì)性的積極治療，才能最大限度地挽救患者生命。

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Clinicalcharacteristics,diagnosisandtreatmentofhyponatremiaaftertraumaticbraininjury

ZHANGRongjun,WANGXiaofeng,TANGZongchun,LUOWenying,WANGJun,WANGBaojiang,CHENBobo,ZHANGYang,LIXiaowei,LIHu,GAOFei

DepartmentofNeurosurgery,ThirdHospitalofPLA,Baoji721004, China

ObjectiveThe etiology, pathogenesis, clinical features and treatment of hyponatremia in patients with traumatic brain injury were discussed.MethodsThe clinical manifestations, laboratory tests and clinical features of 137 cases with traumatic brain injury and hyponatremia treated in the past five year were analyzed retrospectively and the diagnosis and treatment of the patients were discussed.ResultsHyponatremia after traumatic brain injury was divided into cerebral salt wasting syndrome (CSWS) and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) with the symptoms such as hyponatremia, unconsciousness, headache, dizziness, nausea and vomiting, etc. However, hypovolemia and decreased central venous pressure occurred in CSWS patients, and the increased blood volume and increased central venous pressure were observed in SIADH patients. In this group 123 patients were cured and 14 died.ConclusionThe pathogenesis and treatment of hyponatremia in patients with traumatic brain injury is different, and central venous pressure monitoring can identify CSWS and SIADH. Water restrictions and salt supplement are the most simple and effective methods to identify CSWS and SIADH. Early diagnosis and treatment can reduce the morbidity and mortality of these patients.

Traumatic brain injury; Hyponatremia; Cerebral salt wasting syndrome; Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion

1671-2897(2017)16-124-04

R 651.15

A

張榮軍，博士，副主任醫(yī)師，E-mail: zhangrj1972@sina.com

*通訊作者： 張榮軍，博士，副主任醫(yī)師，E-mail: zhangrj1972@sina.com

2016-04-10；

2016-06-15)