腦損傷后咽期吞咽障礙的康復(fù)治療研究進(jìn)展

俞茗文，萬萍

吞咽障礙是指由于吞咽器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，導(dǎo)致食物不能安全有效地進(jìn)入到胃中的過程[1]。腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙的概率在22%～65%[2]。吞咽障礙可表現(xiàn)為口期吞咽障礙，咽期吞咽障礙，或口咽期吞咽障礙。其中咽期吞咽障礙可造成咽殘留、誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息、脫水和營養(yǎng)不良[2]。吞咽困難導(dǎo)致吸入性肺炎，并顯著提高吸入性肺炎的發(fā)生率及死亡率[3]。本文通過采用咽期吞咽障礙評定的國際金標(biāo)準(zhǔn)——視頻透視吞咽檢查(Videofluoroscopy Swallowing Study，VFSS)分析出現(xiàn)咽期吞咽障礙的原因，并對咽期吞咽障礙的中西醫(yī)康復(fù)治療方法及療效進(jìn)行綜合評價。

1 咽期吞咽障礙表現(xiàn)及原因

咽期吞咽障礙可表現(xiàn)為以下幾個方面[4]：咽期吞咽啟動延遲,吞咽時鼻腔逆流--顎咽閉鎖不全，會厭谷殘留,梨狀窩殘留(單側(cè)或雙側(cè)),咽后壁殘留,滲透及誤吸。其中咽部殘留(會厭谷殘留，梨狀窩殘留及咽壁殘留)及誤吸是咽期吞咽障礙中較為常見的臨床體征。咽部殘留包括會厭谷殘留，梨狀窩殘留以及咽壁殘留。其中會厭谷殘留是與舌根后縮不足有關(guān)[4]，如果雙側(cè)梨狀窩中有食物殘留，說明上食道入口開放功能異常，原因可能是環(huán)咽肌痙攣，喉上抬不充分，或食團(tuán)向下的壓力減弱[4-6]。咽壁殘留是雙側(cè)咽壁收縮力量不足的表現(xiàn)[4]，咽部殘留主要與吞咽肌群運動能力減弱或運動不協(xié)調(diào)有關(guān)[4-6]，而咽部殘留會增加誤吸的風(fēng)險。Catriona[7]通過綜述研究則認(rèn)為舌收縮力量減弱、標(biāo)準(zhǔn)量化的舌骨運動范圍縮小、喉部感知減弱，以及在氣道開放期間食團(tuán)停留在咽部的時間延長是導(dǎo)致誤吸的根本原因。Linda[8]研究發(fā)現(xiàn)腦部嚴(yán)重受傷患者通常會表現(xiàn)為吞咽障礙，影響經(jīng)口進(jìn)食，這類患者存在嚴(yán)重的癥狀之一是出現(xiàn)誤吸，其中吞咽中誤吸的發(fā)生率最高(77%)，其次是吞咽前誤吸(41%)，發(fā)生吞咽后誤吸的概率相對較低(18%)。其中喉前庭關(guān)閉持續(xù)時間(Laryngeal Closure Duration，LCD)是判斷吞咽中誤吸的重要指標(biāo)[9]。LCD與咽喉部肌肉力量有關(guān)，舌骨上肌群的收縮使得舌骨上抬及前移，杓狀軟骨與會厭底部相接觸，喉前庭就關(guān)閉，正常人的咽期運送時長(Pharyngeal Transit Time,PTT)與喉前庭關(guān)閉起始時間(Initiation of Laryngeal Closure,ILC)成正比，而卒中后吞咽障礙患者LCD時間明顯減少[10]。

2 咽期吞咽障礙的國內(nèi)外治療方法

2.1 康復(fù)治療現(xiàn)狀 針對因吞咽肌群的肌張力肌力障礙導(dǎo)致吞咽運動障礙，如咽縮肌收縮無力，環(huán)咽肌開放不充分，而出現(xiàn)的咽殘留，甚至誤吸等問題，目前國際上所采用的康復(fù)技術(shù)主要包括Shaker頭位、門德松手法、低頭、轉(zhuǎn)頭姿勢改變等的技術(shù)；這些技術(shù)主要可以歸結(jié)為訓(xùn)練技術(shù)、補償兼訓(xùn)練技術(shù)及補償技術(shù)三大類。①訓(xùn)練技術(shù)：此類方法是通過患者的主動訓(xùn)練，以改善其自身的吞咽功能。Shaker訓(xùn)練法，對于環(huán)咽肌開放減少及舌骨上肌群肌力減弱的患者可以使用Shaker訓(xùn)練法[11-13]。Shaker訓(xùn)練法訓(xùn)練時要求患者仰臥于床上，盡量抬高頭位，但肩不能離開床面，眼睛看足趾。頭抬到最高位時保持60s，做3次，每做完一次都有60s的休息時間；之后再保持勻速抬頭看腳尖30次，Shaker訓(xùn)練法能增加舌骨上肌群的收縮力量來使舌骨喉復(fù)合體向前運動能力增強(qiáng),提高促使食管上括約肌開放的力量，從而使食團(tuán)通過食管上括約肌時的阻力減弱，提高食團(tuán)的轉(zhuǎn)移，改善吞咽后食物殘留與誤吸[14-15]，Jeri報道[12]Shaker訓(xùn)練法治療環(huán)咽肌失遲緩有效率為63%，Eva[16]對Shaker訓(xùn)練法進(jìn)行系統(tǒng)評價后得出結(jié)論，Shaker訓(xùn)練法可以增加喉的前移，增加食管上括約肌打開的直徑，從而消除吞咽障礙的癥狀。關(guān)于肌肉訓(xùn)練的精確性Shaker訓(xùn)練法有一個局限在于，訓(xùn)練時輔助肌肉(特別是胸鎖乳突肌)非常容易疲勞，導(dǎo)致需要靶向訓(xùn)練的舌骨上肌群的訓(xùn)練受到影響[17]，經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷的患者難以按照指示要求保持抬頭60s時間，大多患者只能堅持10～30s，因此可能無法達(dá)到研究所報道的療效；Masako訓(xùn)練(MasakoManeuver/Tongue Hold)，對于舌根及咽后壁接觸力量減弱的患者可以采用Masako訓(xùn)練[18]，Masako訓(xùn)練又被稱為舌保持訓(xùn)練，即將舌含在牙齒中間然后吞咽，通過增加咽期吞咽時的咽壁收縮來改善舌根和咽壁之間的接觸[19]。Jong[20]運用表面肌電圖(Submental Surface Electromyography,sEMG)在25名健康成人試驗得出在能夠吞咽的情況下最大限度地伸出舌頭，能使Masako訓(xùn)練效果最大化。

2.2 補償兼訓(xùn)練技術(shù) 此類訓(xùn)練技術(shù)能夠代償患者吞咽功能的缺失，且具有一定的改善吞咽生理功能的作用。①門德爾松手法(Mendelsohn Maneuver)：該治療方法主要針對喉上抬減弱及環(huán)咽肌開放時長減少的病人，該法通過讓患者吞咽時有意識地延長喉上抬時間(保持至少1.5s)[21-22]，來增加喉上抬的高度與力量，同時也可以增加環(huán)咽肌開放的時間與寬度[23-24]，促進(jìn)梨狀窩內(nèi)的食物排空，避免誤吸。這個治療方法可以使患者喉上抬增加、環(huán)咽肌開放程度及時長增加、增加咽壁收縮、縮短PTT及增加舌根后推的力量[18,25]。在進(jìn)行門德爾松手法訓(xùn)練時應(yīng)用下頜表面肌電圖(Submental Surface Electromyography,ssEMG)作為生物反饋能更好地訓(xùn)練腦卒中后患者，使他們在訓(xùn)練時能維持2s左右的喉上抬，能使治療起到應(yīng)有的作用[22]。②聲門上吞咽及超聲門上吞咽：聲門上及超聲門上吞咽是在吞咽前及吞咽時關(guān)閉聲帶，以保護(hù)氣管防止誤吸[4]。這兩個方法都包括了在吞咽時屏住呼吸，吞咽后再咳嗽以清除呼吸道入口的食物殘留。這兩者的區(qū)別在于超聲門上吞咽需要用力閉氣可使杓狀軟骨前傾，而聲門上吞咽不需要用力閉氣。這兩個方法可以通過使杓狀軟骨靠攏、關(guān)閉聲帶并能增加吞咽時食管上括約肌的開放時間。因為在吞咽前就將氣道關(guān)閉且增加了喉上抬和前移的時長，因此這兩個方法可以幫助咽期啟動延遲的患者防止誤吸[18]。同時Shigehiro[26]研究發(fā)現(xiàn)，聲門上吞咽及超聲門上吞咽不僅可以保護(hù)氣道防止誤吸，同時可以增加吞咽時舌與硬腭的接觸增強(qiáng)舌向下推送食物的力量，這個效果在患者進(jìn)行超聲門吞咽時尤其明顯。因此該方法也可以作為舌肌訓(xùn)練的方法。③用力吞咽法：用力吞咽法即為在吞咽時用所有的肌肉用力擠壓食物，因此在咽期吞咽時可以增加舌根向后的運動，并因此可以改善會厭谷清除食團(tuán)的能力[4]。用力吞咽法可以改善會厭谷和/或梨狀窩的殘留，減少發(fā)生吞咽后誤吸[18]。

2.3 補償性技術(shù) 此類技術(shù)不能改善患者的吞咽生理功能，但通過姿勢調(diào)整等代償方式提高進(jìn)食能力。①前低頭位：早在1993年就已經(jīng)提出通過前低頭位姿勢調(diào)整可以減少舌根與咽后壁的距離；會厭與咽后壁的距離以及會厭與杓狀軟骨的距離，從而增加吞咽的安全性[27]。此后Shanahan等[28]研究證明前低頭位姿勢能使50%的神經(jīng)損傷病人減少誤吸。Terré 等[29]研究發(fā)現(xiàn)前低頭位吞咽可以減少患者的咽部殘留、緩解環(huán)咽肌失弛緩及咽期起始延遲的問題，并且發(fā)現(xiàn)前低頭位姿勢防止吞咽中誤吸比防止吞咽前誤吸更好。雖然前低頭位姿勢被證明能有效提高吞咽的安全性，但其中的內(nèi)在機(jī)制還不是很明了。Macrae等[30]在正常年輕人的研究中發(fā)現(xiàn)低頭位可以增加吞咽時喉前庭關(guān)閉的持續(xù)時間，但是當(dāng)頭位恢復(fù)為自然頭位時此效應(yīng)消失；此后他們又研究了低頭位防止誤吸的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)低頭位吞咽時可以縮短喉前庭關(guān)閉的起始時間，并使吞咽后喉前庭開放的起始時間出現(xiàn)更晚，因此認(rèn)為低頭位姿勢可考慮用于喉前庭關(guān)閉延遲以及關(guān)閉持續(xù)時間縮短的患者身上[31]。有研究表明低頭位吞咽姿勢調(diào)整對于輕度及中度吞咽困難患者療效更佳，而對于重度吞咽困難的患者幫助不大[32]。②轉(zhuǎn)頭：將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，可以扭轉(zhuǎn)咽部及關(guān)閉患側(cè)咽部，所以食物可以由較正常的一側(cè)流入。轉(zhuǎn)頭位姿勢調(diào)整主要針對單側(cè)咽和(或)喉功能減弱及環(huán)咽肌開放減少的病人。適用于單側(cè)咽壁受損或單側(cè)聲帶麻痹者，對于后者轉(zhuǎn)頭可以將患側(cè)聲帶推向中線以增加聲門閉合[4]。在轉(zhuǎn)頭時患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)的食管上括約肌，則食管上括約肌向下的壓力增加，以此可以增加食管上括約肌開放的程度及時長[33-34]。因此可以通過轉(zhuǎn)頭法促進(jìn)環(huán)咽肌入口開放。

2.4 其他治療技術(shù) ①導(dǎo)管球囊擴(kuò)張：導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)是在20世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來的介入技術(shù)，其操作簡單、損傷小。我國竇祖林等[35]將導(dǎo)尿管率先應(yīng)用于環(huán)咽肌失弛緩導(dǎo)致的吞咽障礙中，通過牽拉環(huán)咽肌、刺激腦干反射弧及大腦皮質(zhì)控制系統(tǒng)，達(dá)到治療作用。Koichi[36]使用環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張技術(shù)來治療嚴(yán)重咽期吞咽障礙患者(環(huán)咽肌失弛緩以及吞咽前、中、后誤吸的患者)，他們表明,球囊擴(kuò)張技術(shù)改善31%的咽期吞咽困難病人。但由于該研究中并沒有指定哪種類型的誤吸患者(吞咽前，吞咽中，或吞咽后誤吸)，因此也無法分析球囊擴(kuò)張技術(shù)在治療嚴(yán)重誤吸患者的作用機(jī)理。②表面電刺激：表面電刺激就是把表面電極置于頸部的肌肉，通過給予特定波形、頻率的電流刺激外周神經(jīng)，引起吞咽相關(guān)肌肉的收縮來改善吞咽功能[37]。表面電刺激可以促進(jìn)咽喉部部肌肉的收縮，能夠縮短咽期運送時長和腭咽部關(guān)閉時間改善了患者的吞咽功能[38]。詹燕等[39]將表面電刺激同時配合用力吞咽動作，將吞咽的主動運動成分與被動運動成分相結(jié)合，形成有效的喉上抬的抗阻訓(xùn)練模式，能有效地增加舌喉復(fù)合體的上抬和前移的距離。Clark等[40]的系統(tǒng)評價揭示表面電刺激已經(jīng)得到廣泛研究且具有良好成果，但是仍然需要高質(zhì)量的對照研究來證明其療效。③經(jīng)顱直流電刺激及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(transcranial Direct Current Stimulation，tDCS、repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)：經(jīng)顱直流電刺激和經(jīng)顱磁刺激是這幾年研究的熱點內(nèi)容，不少研究表明通過改變腦的興奮性誘導(dǎo)腦的可塑性的改變[41-43]，從而改善吞咽功能。tDCS通過微弱的電流直接作用于大腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域，引起大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞興奮性改變及其他一系列的變化[44]。rTMS通過高頻刺激吞咽運動皮質(zhì)，提高皮質(zhì)興奮性，改善吞咽功能。這兩種方法都能較為安全有效地改善吞咽功能，已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但目前仍然存在許多的爭議，如刺激部位、時間、強(qiáng)度、操作者的經(jīng)驗等，仍需進(jìn)一步的探索[44-45]。

3 中醫(yī)治療現(xiàn)狀

3.1 針刺 在針刺治療吞咽障礙方面，根據(jù)吞咽困難的分期對于口期和咽期分別采用不同的針刺穴位，如口期側(cè)重采用廉泉、夾廉泉、心穴(舌針)、脾穴(舌針、腎穴(舌針)，咽期采用風(fēng)池、翳風(fēng)、人迎、扶突、咽后壁，試驗結(jié)果分期針刺效果優(yōu)于不分期針刺治療[46]。項針治療中風(fēng)后吞咽障礙療效的國內(nèi)文獻(xiàn)Meta分析指出共納入文獻(xiàn)17篇,累計患者1158例[47]。Meta分析結(jié)果顯示,項針治療組與對照組相比,總有效率和治愈率,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見項針作為一種特色的針灸療法(在頸項部針刺治嗆、廉泉、啞門等穴位)，對于治療中風(fēng)后吞咽障礙具有良好的臨床療效。

3.2 中藥 中藥主要是與針刺結(jié)合來治療吞咽障礙,近幾年出現(xiàn)中藥冰刺激，采用的中藥包括：桔梗，牛蒡子，川貝母，金蕎麥，冰片，薄荷，木蝴蝶，將中藥與冰刺激相結(jié)合制成中藥冰棒，對患者的咽部進(jìn)行刺激，經(jīng)過4周的治療有效率達(dá)97.7%[48]。

3.3 推拿及功法 韋艷燕[49]認(rèn)為穴位按摩治療卒中后吞咽障礙，取“廉泉”“翳風(fēng)”“風(fēng)池”“風(fēng)府”穴進(jìn)行按摩，用指揉法和按法，對比單純的吞咽障礙治療能取得更好的療效。焦健凱等[50]應(yīng)用吞咽導(dǎo)引功法來治療腦卒中吞咽障礙患者取得與現(xiàn)代吞咽康復(fù)治療技術(shù)相同的治療效果，因此提出導(dǎo)引的治療機(jī)制假設(shè)為可以促進(jìn)大腦皮質(zhì)吞咽功能的重建，在大腦損傷后的恢復(fù)過程中,導(dǎo)引在急性期可能與放松精神、調(diào)整情緒、降低顱內(nèi)壓有關(guān),而在慢性恢復(fù)期,則可能與促進(jìn)大腦側(cè)枝循環(huán)的建立、重新建立中樞神經(jīng)興奮灶及建立正確的吞咽模式有關(guān)。因功法做為中國傳統(tǒng)的運動治療技術(shù)，與現(xiàn)代的吞咽康復(fù)治療技術(shù)有著諸多相似之處，故也引起筆者的研究重視。

4 咽期吞咽障礙康復(fù)治療展望

綜上所述，腦卒中及腦外傷后的吞咽障礙康復(fù)已經(jīng)得到廣泛的開展，且研究表明各種治療技術(shù)都取得了較好的療效。然而腦損傷后的咽期吞咽障礙都較為復(fù)雜，往往患者同時存在多個問題，如既有咽部力量減弱喉上抬不足，又有聲門閉合不全。因此吞咽康復(fù)治療多為幾種治療技術(shù)聯(lián)合使用，是否有相應(yīng)的治療技術(shù)能同時解決患者的多個吞咽問題？我國傳統(tǒng)功法五禽戲的猿提動作與現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)(Shaker訓(xùn)練，門德松手法，低頭轉(zhuǎn)頭位)有相類似的動作，因此推測猿提動作可能與這三個訓(xùn)練方法結(jié)合有相似的治療機(jī)制，可以增強(qiáng)咽喉部肌肉力量，今后可設(shè)計隨機(jī)對照試驗來驗證這個臨床假設(shè)。

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