體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)臨床研究

吳大偉

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)臨床研究

吳大偉

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

目的 評(píng)價(jià)體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（CPABG）的和非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（OPCAB）治療效果。方法 選擇2016年5月～2017年8月50例冠心病手術(shù)患者作為觀察的對(duì)象，其中13例行體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（CPABG），37例行非體外循環(huán)下不停跳冠脈搭橋術(shù)（OPCAB）。結(jié)果 手術(shù)中50例所有患者術(shù)后順利出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡。手術(shù)后3個(gè)月患者心功能恢復(fù)，心肌缺血的狀況改善，改進(jìn)患者生活的質(zhì)量。其中3例術(shù)后三個(gè)月出現(xiàn)心房纖顫。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈心臟病有很好的療效，但是隨著相關(guān)理論和臨床技術(shù)的不斷完善，非體外循環(huán)下冠脈搭橋搭橋術(shù)成為一種更為穩(wěn)妥的冠心病治療手段，值得推廣。

冠心??；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；非體外循環(huán)；體外循環(huán)

在經(jīng)濟(jì)日益發(fā)展的當(dāng)今社會(huì)下，人們的生活質(zhì)量以及生活水平開(kāi)始逐漸的普及和提高。冠心?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。┑陌l(fā)病概率也在逐年增加，現(xiàn)如今已成為臨床上常見(jiàn)的心血管疾病之一，嚴(yán)重威脅人們的健康與發(fā)展。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的主要原理是利用患者自身的血管如乳內(nèi)動(dòng)脈，大隱靜脈等等，在主動(dòng)脈或其分支與病變以遠(yuǎn)的的冠狀動(dòng)脈之間建造旁路“橋”使主動(dòng)脈的血液劃過(guò)血管狹窄部位，直接灌注到狹窄遠(yuǎn)端，恢復(fù)心臟的基本功能[1]。臨床的研究表明非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)中患者的心臟持續(xù)跳動(dòng)維持主要器官的供血，減少病人的生理干擾，降低了手術(shù)后的并發(fā)癥，大大的縮短了手術(shù)進(jìn)行時(shí)間及患者恢復(fù)速度快，所需的費(fèi)用低[2]。

1974年11月8日，中國(guó)醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院郭加強(qiáng)教授為一位50多歲的冠心病患者成功施行了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)冠脈搭橋術(shù)的先河。近年來(lái)隨著冠脈搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路移植）的不斷完善與普及，以及麻醉技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)水平的升高及心臟穩(wěn)定器的應(yīng)用，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（OPCAB）也得到了迅速發(fā)展，現(xiàn)如今在國(guó)外已被廣泛接受，在全世界各大醫(yī)院均有開(kāi)展非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)，中國(guó)的基層醫(yī)院的冠脈搭橋技術(shù)同樣有所發(fā)展和提高。2016年5月～2017年8月在本院為50例冠心病患者實(shí)行冠脈搭橋手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016年5月～2017年8月在本院心血管外科為50例冠心病患者實(shí)行冠脈搭橋手術(shù)，其中13例是體外循環(huán)冠脈搭橋（CPABG），37例是非體外循環(huán)冠脈搭橋（OPCAB）。CPABG組中13例冠心病患者，男性9例，女性4例，年齡44～78，平均 65.3歲；合并高血壓8例，糖尿病5例。

OPCAB組中有37例，男性24例，女性13例；年齡45～68歲，平均65.3歲，合并糖尿病12，合并高血壓25例。

1.2 方法

患者于術(shù)前予嗎啡肌注，到達(dá)手術(shù)室后，連接體表心電圖、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)、除顫電極板，常規(guī)建立上肢前臂外周靜脈通道和撓動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，建立中心靜脈通路監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。使用咪達(dá)哇侖、依托咪脂、舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨靜脈誘導(dǎo)麻醉，并建立經(jīng)口氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)，控制呼吸。術(shù)中以七氟烷、丙泊酚、咪達(dá)哇侖、芬太尼和維庫(kù)溴銨維持麻醉。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

CPABG組使用電刀切開(kāi)心包，用七號(hào)線懸吊心包，大溫濕紗抬高心臟，查看冠狀動(dòng)脈，主動(dòng)脈，根部，右心耳縫合包有無(wú)異常，在吻合左室側(cè)壁及下壁血管時(shí)用7*17無(wú)損傷針線做深部心包懸吊，套14#囊管，可助顯露血管。在聯(lián)結(jié)大隱靜脈與冠狀動(dòng)脈側(cè)時(shí)，需20 mL注射器帶細(xì)針頭打水沖洗吻合口，注入冷血停跳液，檢查吻合口的嚴(yán)密程度，防止冠脈氣栓的發(fā)生。吻合大隱靜脈與升主動(dòng)脈時(shí)，側(cè)壁鉗夾住主動(dòng)脈側(cè)壁，游離主動(dòng)脈外膜，用4.0mm的打孔器按衡量的部位割斷橋血管，6.0prolone做橋血管與升主動(dòng)脈的近心端吻合。在吻合乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支時(shí)，需用文氏鉗固定乳內(nèi)動(dòng)脈外膜，冠脈剪剪修乳內(nèi)動(dòng)脈，7.0prolene做乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合。

推助肝素水充盈血管，檢查有無(wú)漏口，若有用小銀夾夾畢或用7.0oprolene縫補(bǔ)，吻合畢，使用魚(yú)精蛋白來(lái)中和體內(nèi)的肝素，從而達(dá)到止血的目的。根據(jù)手術(shù)切口的位置選擇性的放置胸腔，縱隔及心包引流管。

OPCAB組：首先嚴(yán)格按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌體內(nèi)注射肝素（1 mg/kg），之后在心臟跳動(dòng)下利用胸骨牽開(kāi)器和心肌固定器把需要搭橋的血管暴出，確定該血管穩(wěn)固后，切開(kāi)冠狀動(dòng)脈并置入中空的冠狀動(dòng)脈塞子，然后將把大隱靜脈或乳內(nèi)動(dòng)脈等作為移植血管，從遠(yuǎn)至近分別吻合。

2 結(jié) 果

手術(shù)中50例所有患者手術(shù)均成功，無(wú)圍手術(shù)期死亡。根據(jù)隨訪結(jié)果得知，手術(shù)完成后的三個(gè)月內(nèi)有3例發(fā)生心房纖顫等并發(fā)癥，其他患者手術(shù)效果顯著，心絞痛癥狀明顯改善，生活質(zhì)量也顯著他提高，治療效果明顯。OPCAB組手術(shù)時(shí)間平均3.6 h，出血量平均598 mL，術(shù)后ICU入住時(shí)間平均31.47 h，呼吸機(jī)輔助時(shí)間平均10.23 h，住院時(shí)間平均18.52天，住院費(fèi)用平均8.54萬(wàn)元，輸血380.54 mL，

CPABG組手術(shù)時(shí)間平均6.58 h，術(shù)中出血量平均762.45，ICU留觀時(shí)間57.55 h，輔助呼吸時(shí)間平均16.79 h，住院時(shí)間平均20.5天住院費(fèi)用平均840.98萬(wàn)元，輸血平均579.65 mL。

3 討 論

冠脈搭橋術(shù)是臨床上通常用來(lái)治療冠心病，是有效的治療方法之一，該手術(shù)方法能夠較大程度的改正心肌缺血的狀況，緩解心絞痛癥狀[4]。

在冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中，微創(chuàng)外科避免了體外循環(huán)導(dǎo)致的全身備臟器的缺血和再灌注損傷系列等并發(fā)癥。術(shù)后心房纖顫是搭橋術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，高危因素有二次心臟手術(shù)，心包炎，瓣膜病，慢性阻塞性肺疾病，女性和高齡對(duì)非循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋來(lái)說(shuō)同樣是危險(xiǎn)的因素。在三例患者中有兩位是高齡女性。

近年來(lái)，由于人們對(duì)體外循環(huán)的并發(fā)癥危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)提高，OPCAB也越來(lái)越被人們看重。Buffafo等對(duì)比大量CPABG與 OPCAB病例后提出，非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)圍術(shù)期心律失常、肺部及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生概率均低于前者。

非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)可以很好的避免體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著相關(guān)理論和臨床技術(shù)的不斷完善，非體外循環(huán)下冠脈搭橋微創(chuàng)術(shù)可以成為一種更為穩(wěn)妥的冠心病治療手段。

[1] 鄭明明.參花膠囊治療心絞痛(氣滯血瘀證)臨床研究.[J]湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士論文,2011.

[2] 莊 蘭.體外與非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)臨床對(duì)比研究及護(hù)理[J].2010,9(9),1393-1394.

[3] 費(fèi) 琴,劉 霞.體外與非體外冠脈動(dòng)脈搭橋術(shù)的臨床對(duì)比及護(hù)理研究[J]國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志.2012,11(11),2002-2004.

[4] 張?jiān)葡?榮春芳,高振雙,等.非體外與體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的效果及成本比較[J].護(hù)理研究.2007,21(15):1322-1324.

R541.4

B

ISSN.2095-6681.2017.31.87.02

李 豆