聽障兒童康復(fù)的原則

梁巍

聽障兒童康復(fù)是一個不斷發(fā)展的概念。從最初的“十聾九啞”，到后來的“能聽會說”，再到現(xiàn)在的“全面康復(fù)”的提法轉(zhuǎn)變，反映出人們對聽障兒童康復(fù)已從基于醫(yī)學(xué)分類著重生理差異，向注重生理和功能兩方面的差異，再到現(xiàn)在著重生理、心理和發(fā)展需求的差異的變化。在聽力語言康復(fù)領(lǐng)域，人們把反映聽障兒童聽力語言康復(fù)本質(zhì)、條件、過程與效果，經(jīng)過驗證的一般規(guī)律性命題或基本原理，與人們的認(rèn)識、實踐聯(lián)系起來，賦予方法論意義，使其成為了聽障兒童聽力語言康復(fù)的原則，指導(dǎo)和規(guī)范著的人們認(rèn)識與實踐。由于康復(fù)是指綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)、教育、社會、職業(yè)的各種方法，使病、傷、殘者（包括先天性殘）已經(jīng)喪失的功能盡快盡最大可能地得到恢復(fù)和重建，使他們重新走向生活、工作和社會的一種社會活動[1]。因此，針對聽障兒童的康復(fù)原則必須是多樣的。依據(jù)原則的適用范圍和廣度，筆者把聽障兒童的康復(fù)原則簡單地分為宏觀和微觀兩個層面。

1 聽障兒童康復(fù)的宏觀性原則

所謂宏觀性原則，即指引領(lǐng)、組織和推進(jìn)聽障兒童聽力語言康復(fù)事業(yè)發(fā)展應(yīng)堅持和貫徹的整體性原則。具體包括如下方面。

1.1 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)原則

早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早干預(yù)稱為“三早原則”。該原則以“關(guān)鍵期”理論為依托，強(qiáng)調(diào)人的神經(jīng)發(fā)育早期存在敏感階段。如在該階段接受特定刺激，神經(jīng)功能就按預(yù)定軌跡發(fā)展。如在此階段刺激缺失，神經(jīng)發(fā)育就會受到不可逆的損害。即使在以后恢復(fù)刺激也難以彌補(bǔ)其發(fā)育損失。同理，聽障兒童在早期發(fā)育過程中存在聽力、語言能力發(fā)展的關(guān)鍵期。關(guān)鍵期內(nèi)給予適當(dāng)?shù)穆犛X刺激，他們的聽力、語言能力就會按照正常模式順利發(fā)展。錯過關(guān)鍵期，即使給予再多刺激，聽障兒童聽力、語言能力也難以發(fā)展到理想水平。為此，人們通過大量臨床研究進(jìn)一步證實早期干預(yù)對兒童言語、語言發(fā)展的重要意義。

1998年，有研究認(rèn)為，出生后6個月是決定聽障兒童干預(yù)效果的自然時間界線，聽障兒童的最佳干預(yù)時間應(yīng)在出生后6個月內(nèi)[2]。此后，又有許多學(xué)者報告了相似的研究結(jié)果。依據(jù)這些研究，美國疾病控制中心制訂了聽障兒童早期干預(yù)方案，提倡所有嬰兒在出生1個月內(nèi)接受聽力篩查，沒有通過聽力篩查的兒童在3個月內(nèi)接受全面的聽力評估，聽覺障礙得到確診的兒童在6個月內(nèi)接受適宜的聽力與教育干預(yù)[3]。自此，“三早原則”被具體量化為“1、3、6”原則。有關(guān)聽覺神經(jīng)系統(tǒng)的研究進(jìn)一步支持了這一原則，發(fā)現(xiàn)大腦聽覺中樞直接參與人的言語感知和語言處理，并與人的閱讀能力密切相關(guān)[4]。聽覺刺激對聽覺中樞發(fā)育至關(guān)重要，能夠影響中樞聽覺通路的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。如果缺乏聽覺刺激，聽覺中樞將出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育異常。接受聽覺刺激越早，人的中樞聽覺通路發(fā)育越好，越能為言語、語言學(xué)習(xí)創(chuàng)造條件。還有研究認(rèn)為，3歲半以前大腦快速發(fā)育，如果聽覺刺激缺失，大腦就會重組接受視覺等信號刺激，逐步弱化聽覺處理功能[5]。20世紀(jì)80年代起，耳聲發(fā)射、聽覺誘發(fā)電位等適宜嬰幼兒的聽力檢查技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，新生兒聽力篩查得以大規(guī)模普及，為實施聽障兒童早期干預(yù)奠定了堅實的技術(shù)基礎(chǔ)。

1.2 醫(yī)教結(jié)合、綜合干預(yù)原則

聽障兒童康復(fù)內(nèi)容的核心領(lǐng)域——聽力語言康復(fù)涉及聽力補(bǔ)償（或重建）、聽力語言訓(xùn)練、言語矯治、語言教育、學(xué)前教育等諸多專業(yè)技術(shù)與內(nèi)容，必須堅持醫(yī)教結(jié)合，綜合干預(yù)。這是一項系統(tǒng)工程，需要由聽力師、聽覺言語康復(fù)教師、言語病理師、學(xué)前教師等組成的多學(xué)科或跨學(xué)科團(tuán)隊共同參與，才能得以協(xié)調(diào)和實施?！澳苈爼f”是聽障兒童康復(fù)的基本前提和基礎(chǔ)，實現(xiàn)這一目標(biāo)需要兩方面工作保證。首先，要通過聽力補(bǔ)償（重建），確保聽障兒童聽到清晰、完整的言語及環(huán)境聲音，使聽障兒童的大腦盡早接受聽覺刺激。其次，要通過有計劃的教學(xué)和日常生活活動，為聽障兒童提供以聽覺為基礎(chǔ)的豐富的適宜其發(fā)展水平的口語交流機(jī)會。上述兩方面需要聽力師、康復(fù)教師及家長密切協(xié)作，共同承擔(dān)，是典型的醫(yī)教結(jié)合性質(zhì)的工作。聽障兒童除了有“能聽會說”的需求外，更有全面發(fā)展的需求。在實施聽力干預(yù)，開展聽力語言訓(xùn)練的同時，還必須高度重視聽障兒童的全面發(fā)展，通過實施全方位的學(xué)前特殊教育、言語矯治、物理治療、心理干預(yù)等服務(wù)以滿足其特殊需要，才能有效地提高聽障兒童的全面素質(zhì)和能力。

1.3 遵循兒童的發(fā)展規(guī)律原則

兒童的身心發(fā)展是康復(fù)的依據(jù)。聽障兒童康復(fù)的復(fù)雜性不僅在于聽、說障礙本身，還在于承載障礙的主體處在幼稚的、動態(tài)的發(fā)展過程中。聽障兒童首先是兒童，其發(fā)展自然要受到兒童一般發(fā)展規(guī)律的制約。開展聽障兒童康復(fù)不能違背兒童發(fā)展的一般規(guī)律，追求速效、片面、表象的康復(fù)效果，而應(yīng)把聽、說能力發(fā)展放在兒童發(fā)展的整體視野中，設(shè)計康復(fù)計劃，選擇干預(yù)方式、方法。首先，必須遵循兒童聽覺、言語的發(fā)展規(guī)律。兒童的聽覺、言語發(fā)展具有階段性、漸進(jìn)性，有鮮明的階段特征和遞進(jìn)增長的規(guī)律，新能力的獲得需要建立在已有能力的基礎(chǔ)上；其次，必須遵循兒童的語言習(xí)得規(guī)律。兒童語言習(xí)得過程包含了對音、義、法的理解、表達(dá)以及對語言實際運用能力的掌握。兒童的語言習(xí)得是以全面、整合的方式進(jìn)行的，是對語言形式、內(nèi)容、運用的綜合習(xí)得；第三，必須遵循兒童的心理發(fā)展規(guī)律。兒童的認(rèn)知發(fā)展是積極主動的建構(gòu)過程。其心理發(fā)展可分為感知運動階段、前運算階段、具體運算階段和形式運算階段。直觀行動思維和具體形象思維是嬰幼兒思維的主要形式。這決定了簡單的生活活動和游戲活動是該心理發(fā)展階段聽障兒童可適應(yīng)和接受活動。

1.4 發(fā)揮家長的主導(dǎo)作用原則

家庭是大多數(shù)兒童生活的重要資源，家庭康復(fù)與機(jī)構(gòu)康復(fù)不同。傳統(tǒng)上，人們常常把家庭康復(fù)作為機(jī)構(gòu)康復(fù)的輔助和補(bǔ)充，事實上，隨著現(xiàn)代聽力學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，干預(yù)時間不斷提前，家長逐漸成為康復(fù)的第一責(zé)任人。在家庭環(huán)境下實施聽力語言康復(fù)不是對聽障兒童進(jìn)行正式的聽力語言訓(xùn)練，而是立足日常生活，通過積極回應(yīng)孩子的交流愿望，鼓勵孩子在交流中對成人言語進(jìn)行模仿達(dá)到康復(fù)的目的。家長在聽障兒童康復(fù)中扮演著不可替代的角色。家長與孩子有先天的血緣和情感聯(lián)系，家庭教育有強(qiáng)烈的感染性、滲透性，家庭環(huán)境、家長的交流方式對聽障兒童的言語、語言發(fā)展有重要影響。哈特等研究認(rèn)為，家長的說話方式和言語豐富程度決定了兒童的語言發(fā)展水平[6]。可見，家長作為家庭參與中最活躍的因素，對聽障兒童成長和發(fā)展更具特殊的意義和功能。以家長為代表的家庭參與（family involvement）成為聽障兒童早期干預(yù)實踐遵從的重要原則，成為聽障兒童早期干預(yù)研究中受到關(guān)注的重點領(lǐng)域或熱點問題。

1.5 促進(jìn)聽障兒童全面發(fā)展原則

康復(fù)的最終目的是促進(jìn)殘疾人平等、全面地參與社會生活。實現(xiàn)這一目標(biāo)需要克服功能障礙，也需要消除物理及社會環(huán)境障礙，更需要殘疾人素質(zhì)全面提高。同樣，聽障兒童要實現(xiàn)與健聽兒童一樣平等接受教育，全面參與社會生活的目標(biāo)除了要有良好的聽、說能力，還必須有健康的身心以及全面的知識、能力為支撐。只有全面發(fā)展，具備全面參與和競爭的能力，聽障兒童才能最終實現(xiàn)康復(fù)的目標(biāo)。“全面發(fā)展”的康復(fù)實踐必須貫徹兩個基本要點[7]。

1.5.1 全面康復(fù)教育的提供必須立足于健聽兒童的成長和發(fā)展 即堅持把健聽兒童一般發(fā)展的階段特征、發(fā)展順序和發(fā)展速度作為評價聽障兒童是否特殊、存在何種特殊以及觀察兒童進(jìn)步狀況的參照?？祻?fù)實踐者必須了解和掌握健聽兒童的發(fā)展規(guī)律，尤其是健聽兒童發(fā)展的一般順序性和階段性特征，并始終以健聽兒童發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)指引“全面康復(fù)”實踐的目的和方向。

1.5.2 “全面發(fā)展”的康復(fù)實施必須保證聽障兒童的全面發(fā)展 即所提供的康復(fù)教育既要滿足聽障兒童共性發(fā)展需要，又要滿足聽障兒童的特殊教育需要，并使其在滿足兩方面需要間達(dá)到平衡與協(xié)調(diào)。內(nèi)容應(yīng)涵蓋健康、語言、社會、科學(xué)、藝術(shù)等5個領(lǐng)域，應(yīng)從不同角度促進(jìn)聽障兒童情感、態(tài)度、能力、知識、技能等方面的發(fā)展。這里所說的共性發(fā)展內(nèi)容與滿足特殊需要的康復(fù)內(nèi)容間的平衡并非指兩者在整個課程中的權(quán)重相等，而是兩者的比例應(yīng)依聽障兒童的不同需要種類和程度而變化。經(jīng)驗表明，特殊性越輕，特殊需要的成分越少，共性發(fā)展內(nèi)容的比重越多；特殊性越重，所需的特殊康復(fù)內(nèi)容和幫助越多，用于共性發(fā)展內(nèi)容的課程時間越少。在對聽障兒童進(jìn)行聽力語言訓(xùn)練的同時，創(chuàng)造條件幫助其進(jìn)入幼兒園接受學(xué)前教育將有力地推動聽障兒童的全面發(fā)展。

2 聽障兒童康復(fù)的微觀性原則

所謂微觀性原則，即指提供、推進(jìn)聽障兒童康復(fù)具體服務(wù)過程中應(yīng)恪守的細(xì)節(jié)性原則或行為規(guī)范。

2.1 聽力訓(xùn)練的原則

聽力訓(xùn)練是指依據(jù)兒童聽覺發(fā)展規(guī)律，通過聽覺評估，為聽障兒童制訂訓(xùn)練計劃，并加以實施的過程。其目的是最大限度地開發(fā)和利用聽障兒童的殘余聽力，盡量減少聽障給其帶來的不良影響，養(yǎng)成聆聽的良好習(xí)慣，培養(yǎng)聽障兒童感受、辨別、確認(rèn)和理解聲音的能力。具體內(nèi)容包括[8]以下方面。

2.1.1 確保最佳聽能，注重聽覺優(yōu)先 ①確保聽障兒童在非睡眠時間全程使用助聽設(shè)備，并處于最優(yōu)助聽狀態(tài)是實施聽力訓(xùn)練的前提；②在確保聽障兒童聽力補(bǔ)償效果最優(yōu)的基礎(chǔ)上，盡早培養(yǎng)聽障兒童的聆聽意識和聽覺反饋能力，減少或消除聽障兒童對視覺等輔助手段的依賴，培養(yǎng)聽障兒童借助聽覺進(jìn)行溝通交流的習(xí)慣。

2.1.2 鼓勵指導(dǎo)家長深度參與 ①通過有針對性地指導(dǎo)，幫助家長積極地參與康復(fù)訓(xùn)練，使家長了解、掌握在家庭中培養(yǎng)孩子聽覺能力的基本知識、方法；②家長應(yīng)和康復(fù)教師密切配合，盡量將機(jī)構(gòu)訓(xùn)練的內(nèi)容在日常生活情境中復(fù)現(xiàn)，對學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化、鞏固，幫助聽障兒童盡快掌握并能靈活運用。

2.1.3 尊重聽障兒童在訓(xùn)練中的主體地位 ①聽力訓(xùn)練應(yīng)多采用游戲形式；②聽力訓(xùn)練應(yīng)充分考慮聽障兒童的個體差異，采取個別化教學(xué)的形式；③選擇孩子較為熟悉或感興趣的內(nèi)容進(jìn)行辨聽訓(xùn)練，采用直觀有趣的游戲和教具，可以更好地吸引和保持聽障兒童的注意力。

2.1.4 營造豐富而有意義的聽覺刺激環(huán)境 ①讓聽障兒童認(rèn)識多種多樣的聲音，切忌單調(diào)的聲音，豐富其聽覺經(jīng)驗；②在家庭生活中，要注意引導(dǎo)孩子學(xué)會聆聽，善于利用孩子感興趣的突發(fā)事件進(jìn)行隨機(jī)教學(xué)；③聽力訓(xùn)練應(yīng)和語言訓(xùn)練相結(jié)合。

2.1.5 遵循由易到難的發(fā)展規(guī)律 聽力訓(xùn)練是一個由易到難的過程。在實施聽力訓(xùn)練活動中，要根據(jù)聽障兒童的不同聽覺發(fā)展水平，及時調(diào)整訓(xùn)練難度。訓(xùn)練的難度體現(xiàn)在聽力訓(xùn)練形式、呈現(xiàn)的語言內(nèi)容、語音特性的相似度、上下文或語境線索、聆聽環(huán)境等多個方面。

2.2 言語語言訓(xùn)練的原則

言語語言訓(xùn)練的主要目的是幫助聽障兒童掌握正確的發(fā)音方法，理解并正確表達(dá)豐富的詞匯、語句，同時掌握恰當(dāng)?shù)臏贤ń涣骷记伞Ｔ诼犃τ?xùn)練的基礎(chǔ)上，通過有意義的互動交流，培養(yǎng)聽障兒童自主進(jìn)行言語交流的習(xí)慣和能力。具體內(nèi)容包括[9]以下方面。

2.2.1 遵循兒童言語語言發(fā)展的自然規(guī)律 ①要營造豐富的語言刺激環(huán)境，引導(dǎo)聽障兒童產(chǎn)生聽覺注意，強(qiáng)化語言聽覺積累；②引導(dǎo)、訓(xùn)練聽障兒童在各種情境下準(zhǔn)確理解語言的意義，完成相應(yīng)要求；③在語音聽辨和語言理解的基礎(chǔ)上，逐步提高其言語能力、表達(dá)能力、溝通交往能力以及閱讀、書寫、拼音等更高級的語言技巧。

2.2.2 創(chuàng)設(shè)良好的言語交流環(huán)境，立足在自然語境中通過溝通互動學(xué)習(xí)語言 ①多利用或創(chuàng)設(shè)溝通情境，培養(yǎng)聽障兒童言語交流的能力；②在語言訓(xùn)練中能積極鼓勵和引導(dǎo)聽障兒童表達(dá)與交流的意識，多給予正面回饋。

2.2.3 開展定期評估，制定明確的訓(xùn)練目標(biāo) ①定期對聽障兒童言語、語言能力進(jìn)行評估；②以全面、準(zhǔn)確的評估為基礎(chǔ)，制定合理的言語、語言階段發(fā)展目標(biāo)，并不斷修正完善；③言語語言訓(xùn)練要與聽力訓(xùn)練和認(rèn)知訓(xùn)練緊密結(jié)合、共同推進(jìn)；④在言語語言訓(xùn)練中，要注重學(xué)習(xí)內(nèi)容的實用性。

2.2.4 貫徹自然學(xué)習(xí)和正規(guī)教學(xué)相互結(jié)合 ①以言語語言訓(xùn)練的形式補(bǔ)充和強(qiáng)化聽障兒童的言語語言的學(xué)習(xí)；②根據(jù)聽障兒童個體狀況，決策自然學(xué)習(xí)和正規(guī)教學(xué)的時間比重。

2.2.5 指導(dǎo)家長將訓(xùn)練內(nèi)容融入到日常生活中 康復(fù)教師在個別化訓(xùn)練中除了培養(yǎng)聽障兒童的聽覺、言語等能力外，還要指導(dǎo)家長掌握相應(yīng)的訓(xùn)練方法，幫助其在家庭生活中拓展應(yīng)用。

2.3 早期康復(fù)教育的原則

聽障兒童康復(fù)的本質(zhì)是一個以教育為目的的干預(yù)過程。因此，聽障兒童除了接受必要的聽語功能訓(xùn)練外，同步還要接受早期教育。近年來，隨著助聽技術(shù)與設(shè)備的不斷改進(jìn)，越來越多聽障兒童能在早期獲得理想的聽覺言語能力，為聽障兒童與健聽兒童安置在一起實施早期融合教育創(chuàng)造了條件，并在逐步成為一種主要發(fā)展趨勢。聽障兒童的早期康復(fù)教育應(yīng)遵循幼兒園教育教學(xué)的基本原則，盡可能使聽障兒童獲得全面的、啟蒙的教育。具體內(nèi)容包括[10]以下方面。

2.3.1 尊重兒童 ①應(yīng)把聽障兒童視為學(xué)習(xí)的主體，尊重他們的需要，激發(fā)他們的主動性，教師和家長要成為環(huán)境的創(chuàng)造者、兒童學(xué)習(xí)的觀察著、引導(dǎo)者；②承認(rèn)每名聽障兒童都是一個獨一無二的個體，并有其獨特的個體發(fā)展模式和發(fā)展進(jìn)程，早期教育應(yīng)考慮兒童的個體差異性，為其提供“個體適宜性”的學(xué)習(xí)環(huán)境和活動。

2.3.2 保教結(jié)合 ①提供均衡的飲食、充足的營養(yǎng)，需要每天接觸陽光，進(jìn)行身體運動，以及科學(xué)細(xì)致的衛(wèi)生保健服務(wù)，保證聽障兒童身體健康發(fā)育和成長；②保育和教育要相互聯(lián)系，互相滲透，通過各種教育活動，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、態(tài)度，發(fā)展聽障兒童的認(rèn)知、情感，學(xué)習(xí)必要的知識和技能。

2.3.3 注重生活化和整體性 ①將聽障兒童一日生活的各個環(huán)節(jié)都納入課程范圍內(nèi)加以整體規(guī)劃和設(shè)計；②重視教學(xué)、游戲活動的同時要充分挖掘生活活動和過渡環(huán)節(jié)的教育價值，把教育融入日常生活。

2.3.4 環(huán)境育人 ①為聽障兒童創(chuàng)造一個豐富的教育環(huán)境，為其提供適宜的物質(zhì)材料和充分的活動時間，讓環(huán)境“會說話”，鼓勵聽障兒童在與環(huán)境的互動中獲得有益經(jīng)驗；②注重言行舉止和教養(yǎng)態(tài)度的榜樣作用，創(chuàng)造聽障兒童與同伴、成人交往的機(jī)會，鼓勵聽障兒童在與成人、同伴和環(huán)境的互動中獲得有益經(jīng)驗，為其提供健康、愉快的心理環(huán)境。

2.3.5 家園共育 ①與家庭合作，并在共同目標(biāo)的驅(qū)使下形成良好的同盟；②有意識挖掘兒童家庭生活中的教育資源，與家庭、社區(qū)合作，使聽障兒童早期教育更豐富、更有效。

[1]邱卓英，李智玲.現(xiàn)代殘疾康復(fù)理念與發(fā)展策略研究[J].社會保障研究，2008,（1）：193-200.

[2]Yoshinaga-Itano C,Sedey,AL,Coulter,DK,et al.The language of early-and later-identified children with hearing loss[J]. Pe diatrics,1998,(102):1161-1171.

[3]胡向陽,主編.全國聽力語言康復(fù)教育改革項目系列叢書-聽障兒童全面康復(fù)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,2012.9-13.

[4]Harrison RV.Development of the audiocory system from peviphery to cortex in R,See Nald & A-M.tharpe(Eds),Compre hensive handbook of Rediatric audiology[M].San Diego,CA:Plural Publishing,Inc,2011.110-125.

[5]Sadato N,Pascnal-leone A,Grafman J,et al.Activation of the primary visnal cortex by Braine reading inblind subject Natur e[J].1996,380(6574):526-528.

[6]Hart B,Risley TR.The social world of children learning to talk[M].Baltimore,MD:Paul H.Brookes Publishing Co.1999.99-120.

[7]梁巍.聽力語言障礙兒童全面康復(fù)教育問答[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2011,（3）：62-65.

[8]梁巍.聽力訓(xùn)練[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2005,（1）：62-63.

[9]梁巍.語言訓(xùn)練[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2005,（3）：55-56.

[10]梁巍.小兒聽力語言康復(fù)與教育的實施途徑[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2008（6）：52-55.