耳鳴的治療與展望

徐雪媚 綜述 周彬，徐平 審校

耳鳴指無相應(yīng)的外界聲源或電刺激時(shí)，主觀上在耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音感覺，是耳科常見的臨床癥狀[1]。美國大樣本耳鳴流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示曾有耳鳴經(jīng)歷的人群占25.3%，常常發(fā)生（經(jīng)?；蛑辽倜咳找淮危┒Q的人群占7.9%，而這一比例有可能被低估，因?yàn)橹挥?0%～15%的患者因持續(xù)性耳鳴尋求醫(yī)學(xué)評(píng)估[2]。我國局部地區(qū)耳鳴流行病學(xué)調(diào)查[3]結(jié)果顯示，20～40歲年齡組現(xiàn)患率為2.08%，41～60歲年齡組現(xiàn)患率為9.89%，≥60歲年齡組現(xiàn)患率為14.37%；且女性耳鳴發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于男性；市區(qū)人群耳鳴發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于縣城。隨著飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)的改變、心腦血管疾病的增加、人口老齡化、工業(yè)發(fā)展帶來的噪聲的增加、生活與工作節(jié)奏加快帶來的精神心理壓力的增加等等，耳鳴發(fā)病率逐年升高，耳鳴患者常伴有不同程度的失眠、煩躁、焦慮不安、憂郁等癥狀，甚至影響正常的工作和生活[4]。

耳鳴的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，并有多種分類和治療方法[2,4,5]。耳鳴按病因明確與否可分為原發(fā)性耳鳴和繼發(fā)性耳鳴。原發(fā)性耳鳴為伴或不伴感音神經(jīng)性聾的特發(fā)性耳鳴；繼發(fā)性耳鳴為與某種潛在病因（除感音神經(jīng)性聾外），或可確診的生理狀態(tài)相關(guān)的耳鳴，是一系列聽覺和非聽覺系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)。目前我國尚未正式發(fā)布耳鳴臨床診療指南，耳鳴臨床診療中參考的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》[2]是我國學(xué)者對(duì)美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)（American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery）于2014年發(fā)表的《耳鳴臨床應(yīng)用指南（Clinical practice guideline：tinnitus）》[5]的中文翻譯版本。該指南的制定基于循證醫(yī)學(xué)方法，主要適用于6個(gè)月以上的慢性原發(fā)性耳鳴患者。本文在參考指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國耳鳴治療的相關(guān)研究綜述成文。

1 耳鳴的發(fā)病機(jī)制

1.1 耳鳴的神經(jīng)生理學(xué)模型

Jastreboff[6]于1996年以神經(jīng)生理學(xué)和心理學(xué)原理為基礎(chǔ)，提出了耳鳴的神經(jīng)生理學(xué)模型，聽覺系統(tǒng)中不正常的神經(jīng)活動(dòng)被皮層下中樞察覺出來，上傳至聽皮層被感知為耳鳴，隨后邊緣系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)被激活，產(chǎn)生了耳鳴與負(fù)面情緒的相關(guān)性，長期耳鳴使該條件反射反復(fù)強(qiáng)化，形成了耳鳴與負(fù)面情緒的惡性循環(huán)。

1.2 耳鳴與聽皮層神經(jīng)的可塑性研究及耳鳴形成機(jī)制假說

Moller等[7,8]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提供數(shù)據(jù)，聽力缺失引起的突觸輸入信號(hào)的改變可使聽覺系統(tǒng)產(chǎn)生超敏反應(yīng)，聽覺中樞若錯(cuò)將自發(fā)性放電活動(dòng)誤解為聲音，則會(huì)產(chǎn)生耳鳴。對(duì)強(qiáng)聲聲音的暴露可能導(dǎo)致永久的聽覺系統(tǒng)過度活動(dòng)和聽覺瞬時(shí)整合以及功能的改變，這樣就會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性遞質(zhì)的表達(dá)。

1.3 中醫(yī)認(rèn)為人的五臟六腑、十二經(jīng)脈均與耳緊密相關(guān)

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，耳鳴為風(fēng)邪挾痰循經(jīng)上擾，或肝膽火郁，風(fēng)旋于上，或心腎陰虧,水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)擾所致；耳鳴是心火亢盛，上犯耳竅，心血癖阻，壅塞耳竅，心血虧耗，耳竅失養(yǎng)，心陽不足，耳失溫煦所致?，F(xiàn)代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中也證明了這一點(diǎn)[9～12]。

2 耳鳴的治療

2.1 常用方法

2.1.1 掩蔽治療[13]掩蔽治療屬于聲音療法的一種。掩蔽療法是指在病因治療的同時(shí)或病因不明的情況下，因耳鳴在安靜環(huán)境下明顯，而在嘈雜環(huán)境中減輕或消失，人為的通過外界聲源掩蔽來緩解或消除耳鳴。掩蔽聲是通過對(duì)耳鳴患者進(jìn)行聽力測(cè)試后，經(jīng)耳鳴音調(diào)、響度匹配后的特定外界聲，患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下聆聽掩蔽聲來達(dá)到消除或緩解耳鳴癥狀的方法。用于治療的掩蔽裝置有助聽器、耳鳴掩蔽器、MP3等。掩蔽療法屬于生理性療法，該方法簡便、安全且無明顯不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)成為醫(yī)生與患者都樂于接受的常用治療方法，但該方法并不能適用于所有耳鳴患者，療效也存在個(gè)體化差異。

2.1.2 習(xí)服療法（tinnitus retraining therapy，TRT） 該療法為建立在Jastreboff等[6]提出的耳鳴的神經(jīng)生理模型基礎(chǔ)上的治療方法。研究表明，長期嚴(yán)重耳鳴的形成與聽覺中樞有關(guān)，邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)也參與了耳鳴厭煩情緒的產(chǎn)生。該療法通過長期的習(xí)服訓(xùn)練，使神經(jīng)系統(tǒng)重新整合或再編碼，以降低中樞敏感性，增加中樞抑制或?yàn)V過功能，打破耳鳴與不良情緒之間的惡性循環(huán)鏈，最終達(dá)到對(duì)耳鳴的習(xí)服。該治療內(nèi)容包括耳鳴不全掩蔽（聲治療）、松弛訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力及心理咨詢和調(diào)適。該治療方法能夠讓患者正確的認(rèn)識(shí)耳鳴，不斷強(qiáng)化戰(zhàn)勝耳鳴的意志；學(xué)會(huì)與耳鳴和平共處，放棄對(duì)藥物的依賴心理；且此方法無不良反應(yīng)，簡便易行，穩(wěn)定有效。但習(xí)服療法需要每天進(jìn)行，療程多為1～2年，患者難以堅(jiān)持。

2.1.3 藥物治療 目前耳鳴治療常使用的西藥主要有抗抑郁藥、抗焦慮藥和抗驚厥藥，中成藥多使用六味地黃丸、金匱腎氣丸，中藥主要有銀翹散、柴胡疏肝散等，但尚無專用于治療耳鳴的藥物。耳鳴病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，患者的主觀感受也存在個(gè)體差異，很難找到一種藥物能夠適用于所有種類耳鳴的治療。藥物治療不被建議作為耳鳴的常規(guī)治療[4]，雖然多種藥物在臨床研究中仍對(duì)相當(dāng)一部分患者治療有效，但這些臨床研究均存在試驗(yàn)的方法學(xué)問題、無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等不足，且藥物的副反應(yīng)會(huì)對(duì)特殊群體造成傷害。

2.2 其他方法

2.2.1 認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）[14]該治療方法以情緒障礙認(rèn)知理論為基礎(chǔ)，通過認(rèn)知矯正技術(shù)，幫助患者識(shí)別引起煩躁情緒和焦慮的思維，轉(zhuǎn)變?yōu)橛幸娴南敕?，切斷耳鳴與不良情緒之間的連接，從而進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)。該方法并非作用于耳鳴起源的神經(jīng)學(xué)機(jī)制達(dá)到消除耳鳴的目的，而是增強(qiáng)個(gè)體對(duì)耳鳴的適應(yīng)性，以此來減輕耳鳴對(duì)患者生活的影響。

2.2.2 生物共振檢測(cè)治療系統(tǒng)（MORA）[15]該治療方法由德國MED-Tronik公司出品，是德國40多年生物共振技術(shù)發(fā)展史中最先進(jìn)的產(chǎn)品，采用了世界上最先進(jìn)的數(shù)碼技術(shù)和德國高級(jí)醫(yī)療設(shè)備最精良的制造工藝，符合最嚴(yán)格的國際安全標(biāo)準(zhǔn)。MORA以德國針灸為基礎(chǔ)，融合了中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和歐洲自然順勢(shì)療法、色彩治療，采用生物物質(zhì)微電磁波共振技術(shù)，經(jīng)過幾代的發(fā)展，形成現(xiàn)在非常完善的物理電磁層面的診斷治療設(shè)備。該治療系統(tǒng)的主要機(jī)制為利用外在物質(zhì)波形和體內(nèi)物質(zhì)波形相互共振來檢測(cè)疾病，產(chǎn)生與病理波完全反向的相同頻率的波來治愈疾病。MORA可以在無需采用任何試驗(yàn)的前提下，檢測(cè)出胃的酸堿度、血糖水平等生理指標(biāo)，甚至能夠發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。該療法治療耳鳴，具備隨治隨走、安全無痛、針對(duì)性治療、對(duì)患者整體調(diào)節(jié)等強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)，最終達(dá)到提高患者免疫力，增強(qiáng)對(duì)致病物質(zhì)的耐受，讓患者得到根本性治療的目的。

2.2.3 針灸治療 該治療方法與辨經(jīng)、辯證相結(jié)合，多以手太陽經(jīng)和手足少陽經(jīng)穴為主[16]，因手太陽經(jīng)“卻入耳中”，手足少陽經(jīng)“從耳后入耳中，出走耳前”，符合“經(jīng)脈所過，主治所及”的取穴原則，使用頻率較高的穴位為耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)[16]。針灸治療可以從人的整體入手，多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)進(jìn)行治療，除臨床操作不當(dāng)性傷害外，一般不對(duì)機(jī)體造成傷害。但在目前的臨床研究中，研究對(duì)象樣本量小，診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏中長期的療效觀察[17～20]，故針灸治療耳鳴較難具有良好的說服力。

2.2.4 朱氏頭皮針[21]該治療方法是由中國針灸專家朱明清醫(yī)師創(chuàng)立，融傳統(tǒng)針灸理論和現(xiàn)代針刺針法技術(shù)為一體的特殊療法。該療法以頭部發(fā)際內(nèi)的特定治療區(qū)，進(jìn)行皮下透刺，同時(shí)運(yùn)動(dòng)特殊的操作手法，配合以意領(lǐng)氣、帶針運(yùn)氣和導(dǎo)引吐納等輔助方法，從而使預(yù)防、養(yǎng)生、醫(yī)療、康復(fù)集于一體。朱氏頭皮針以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)核心，從定位到治療都貫穿陰陽五行、臟腑氣血及經(jīng)絡(luò)學(xué)說，同時(shí)又融匯了解剖、生理、生化、病理、及生物全息理論等西醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。它與單純以大腦皮質(zhì)功能定位在體表投影的頭針療法，以及其他頭皮針流派，從理論到實(shí)踐都有極大的不同，療效也優(yōu)于其他頭皮針療法和傳統(tǒng)的針灸療法。該療法應(yīng)用特制的幼細(xì)毫針，以提插為主的“抽氣手法”和“進(jìn)氣手法”，施行“帶氣行針”、“以意導(dǎo)氣”、“留針守氣”。操作輕柔，針后亦可隨意活動(dòng)，治療耳鳴有著安全無痛、方便易學(xué)的優(yōu)勢(shì)。

2.2.5 耳鳴治療除上述療法外，還包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[22]、高壓氧治療[23]、激光局部治療[24]、人工耳蝸植入[25]等，因效果不一，有待進(jìn)一步研究探索。

綜上所述，耳鳴的治療應(yīng)注重人體的整體性、有機(jī)性和功能性，對(duì)明確病因及可治療的器質(zhì)性疾病行針對(duì)性治療；對(duì)病因不明的原發(fā)性耳鳴可以耳鳴臨床指南為指導(dǎo)，結(jié)合中醫(yī)治療以緩解患者的耳鳴癥狀。

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