雙語失語癥特異性障礙、評估、治療與康復(fù)

鄔德平 曹英倩 李春燕 李愛蓮 姜孟

雙語（多語）失語癥是指在發(fā)病前能夠熟練掌握雙語或多語的人由于腦出血、腦梗死或腦部手術(shù)等原因?qū)е麓竽X語言區(qū)受損，從而使患者在雙語（多語）加工（聽、說、讀、寫等）各方面出現(xiàn)不同程度障礙的現(xiàn)象。早在1843年，國外就出現(xiàn)了關(guān)于雙語（多語）失語現(xiàn)象的報(bào)道。1895年，Pitres撰寫了第一部現(xiàn)代描寫雙語失語癥的著作，將雙語失語癥歸咎于部分記憶障礙[1]。我國學(xué)者于1938年發(fā)表了第一篇漢-英雙語失語癥報(bào)告，被收錄于同期國外的研究專集中[2]。一百多年以來，雙語失語癥因其特殊的臨床表現(xiàn)、復(fù)雜的病理機(jī)制，使雙語失語癥學(xué)家、神經(jīng)語言學(xué)家、臨床醫(yī)生產(chǎn)生極大興趣。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，就雙語失語癥的雙語（多語）腦支配與單語的腦支配有何不同，遭遇腦功能與結(jié)構(gòu)意外損傷時(shí)，會造成語言障礙的何種差異性，此差異對臨床評估、康復(fù)與治療有何影響進(jìn)行探討。

1 雙語失語癥語言障礙的特異性表現(xiàn)

1.1 雙語的非平行性損傷

雙語（多語）者大腦中存在兩個(gè)（多個(gè)）語言系統(tǒng)，雙語者的所有語言都受相同的大腦功能區(qū)支配，同一腦區(qū)受損，所有語言都應(yīng)表現(xiàn)出相同的障礙。Penfield等[3]認(rèn)為雙語者的每種語言在大腦中是共享功能區(qū)的，都受同一經(jīng)典語言區(qū)支配；當(dāng)某一區(qū)域受損或發(fā)生病變時(shí)，所有語言均同時(shí)以同一方式受損。Zohar Eviatar等[4]對俄-希伯來雙語的經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語癥患者的音系加工過程進(jìn)行研究，其對音素和音系感知能力任務(wù)的研究結(jié)果表明，被試的雙語在音系表征層面都受損，只是二語（希伯來語）受損更嚴(yán)重。同時(shí)，其對患者的對證命名任務(wù)研究結(jié)果也顯示，在所有類型的命名任務(wù)中，被試雙語的命名能力都受損，且受損的程度相同。

當(dāng)雙語（多語）者大腦的某些區(qū)域受損時(shí)，其幾種語言障礙的表現(xiàn)并不一致，即表現(xiàn)出非平行性特點(diǎn)。Lyman等[5]曾報(bào)道過一例漢-英雙語失語癥病例?；颊?2歲，自小在國內(nèi)學(xué)習(xí)英語，曾旅居英國2年，患病前漢-英均熟練。在接受左頂枕腦腫瘤手術(shù)后，患者的漢語水平受到損害而英語未受損害，英語的讀、寫水平比漢語好，而且在康復(fù)過程中一直如此。高素榮[2]報(bào)道了朝鮮語-漢語失語癥患者兩種語言非平行性受損的情況，并探討了造成這種不平行性的相關(guān)影響因素。雙語（多語）與單語存在不完全相同的腦支配機(jī)制，不同語言的腦功能區(qū)存在某種程度的分離，一個(gè)腦功能區(qū)受損可能只影響一種語言，而對另一種語言不構(gòu)成影響或影響很小。

1.2 雙語轉(zhuǎn)換的病理性障礙

正常的雙語（多語）者能自主地操控所掌握的幾種語言，自由地進(jìn)行語碼間的轉(zhuǎn)換（包括翻譯轉(zhuǎn)換）。他們既能根據(jù)需要有意識地抑制一種語言系統(tǒng)而對單語談話者只使用一種語言，也能根據(jù)表達(dá)的需要隨意地在表達(dá)中插入另一種語言系統(tǒng)的詞匯，即使用混合語言提高表達(dá)效率。當(dāng)然，他們也能結(jié)合實(shí)際要求有意識地在兩種語言之間進(jìn)行雙向翻譯。然而，當(dāng)大腦受損時(shí)，雙語（多語）者的幾種語言則可能出現(xiàn)特殊的交互障礙，表現(xiàn)為病理性的語言混合、語言轉(zhuǎn)換及雙向翻譯障礙[2]。

一些雙語失語癥患者無法自主地操控自己所掌握的兩種語言，總是“身不由己”地在語音、形態(tài)、句法等各個(gè)層面混用兩種語言。高素榮提及混用英語、粵語與普通話不同語言形式的雙語失語癥病例，并特別提及1名患者在混用中還說出多年前學(xué)過而從來不使用的英語詞匯[2]；Paradis[6]也報(bào)道過有以德語發(fā)音朗讀英語的德-英混用雙語失語者病例。

除了病理性混合外，雙語失語癥患者有時(shí)也出現(xiàn)病理性的語言轉(zhuǎn)換，即患者在一段時(shí)間內(nèi)失去轉(zhuǎn)換為另一種語言的能力或不能隨意地在兩種語言間轉(zhuǎn)換。高素榮[2]曾報(bào)道過這樣一個(gè)病例?；颊呤且幻∧崛A僑，母語為印尼語，曾在廣州居住多年，能講一口流利的廣州話。中年后回國，與照顧他的親戚一直講廣州話。后來發(fā)生腦血管病，在醫(yī)院醒來后，面對講廣州話及普通話的醫(yī)院環(huán)境，他卻對親戚及醫(yī)生只講印尼話，不講也不懂廣州話及普通話，以至無法交流。此外，F(xiàn)abbro[7]也報(bào)告了1例左前扣帶回及額葉、右前扣帶回邊緣發(fā)生病變的雙語患者，他只表現(xiàn)出病理性的語言轉(zhuǎn)換而無其他語言功能障礙。

雙語（多語）失語癥患者對雙語（多語）的失控制障礙也表現(xiàn)在翻譯障礙上。正常情況下，雙語者能夠自覺的將兩種語言進(jìn)行雙向翻譯，而且一般是將欠流利的語言翻譯成較流利的語言時(shí)更輕松自然，反之表現(xiàn)稍差。當(dāng)然，一般雙語者的雙向翻譯相比受過翻譯訓(xùn)練的人專業(yè)水平要低。然而，雙語（多語）失語癥患者則可能發(fā)生以下明顯的翻譯功能障礙。第一，矛盾性翻譯（paradoxical translation）。有研究發(fā)現(xiàn)[7,2]，一些雙語失語癥患者在進(jìn)行雙語翻譯時(shí)與正常人的表現(xiàn)相反，他們能將較流利的語言翻譯成為欠流利的語言，而將后者流利的講出來，但卻無法將欠流利的語言翻譯成為流利的語言講出來。第二，強(qiáng)迫性翻譯（compulsive translation）。有些雙語失語癥患者不由自主地對別人的話進(jìn)行翻譯，哪怕自己并不理解其意。Veyrac[2]報(bào)道了2例患者，他們不受自我控制式的自動(dòng)對其不理解的短語進(jìn)行翻譯。第三，不能互相翻譯。林谷輝曾報(bào)道1例經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語的粵語-普通話雙語患者在恢復(fù)區(qū)講兩種語言都很流利，但卻不能兩語互譯[8]。

對于以上3種特殊性的語言轉(zhuǎn)換障礙，Green[9]提出了雙語腦的內(nèi)外抑制說加以解釋。該假說認(rèn)為，雙語腦有兩類抑制，一種是語言自身系統(tǒng)的內(nèi)抑制，一種是對抗的外抑制。當(dāng)一個(gè)人將語言乙翻譯為語言甲時(shí)，語言乙需要自我抑制本語言內(nèi)部的各種競爭項(xiàng)目以選擇當(dāng)前的項(xiàng)目，同時(shí)也需要外部抑制語言甲的各種競爭項(xiàng)目。當(dāng)抑制機(jī)制發(fā)生不同障礙時(shí)，便會導(dǎo)致上述3種特異性語言轉(zhuǎn)換現(xiàn)象。

2 雙語失語癥的特異性評估方式

與單語失語癥評估一樣，雙語失語癥評估的目的旨在確定語言殘余以及受損的溝通能力，并為干預(yù)治療提供線索。然而，雙語（多語）失語癥患者涉及對多種（至少兩種）語言的殘余能力及溝通能力進(jìn)行評估的問題[9]，因此其評估涉及特殊問題。第一，收集患者各種語言的習(xí)得年齡、習(xí)得方式、發(fā)病前語言水平、使用頻率信息；第二，選取、構(gòu)建文化適應(yīng)和語言等效的測試工具，如向患者本人或家人發(fā)放以發(fā)病前語言溝通狀況為重點(diǎn)的社會語言學(xué)問卷等[6]；第三，選擇切合患者文化背景、具有跨語言共享特征的（評估用）圖像刺激等。完整的雙語評估方案必須便于臨床醫(yī)生在幾種語言中確定保留較好溝通能力的語言，并且能為不同患者設(shè)計(jì)高效的干預(yù)、治療方案提供線索。

當(dāng)前，各國學(xué)者對單語失語癥評估的設(shè)計(jì)已漸趨成熟，但是針對雙語失語癥的評估方法卻很少。目前，國際上最流行的雙語失語檢測法是雙語失語癥檢測法(bilingual aphasia test，BAT)。該檢查法由Paradis等[10]開發(fā)，是一種綜合考慮語言特異性以及跨語言等效的測試工具。它能夠?qū)κдZ癥患者掌握的兩種語言進(jìn)行系統(tǒng)和完整的評估，量化每種語言的損害程度，使不同語言對之間進(jìn)行直接比較。該檢查法包括3部分：第一部分針對病人雙語歷史的評估（50項(xiàng)）；第二部分針對失語癥病人掌握語言中存在的語言障礙系統(tǒng)、比較性的評估（每種語言472項(xiàng)）；第三部分針對每種語言對的翻譯能力及干預(yù)偵查的評估（每對語言58項(xiàng)）。BAT目前適用于65種語言（第二部分）以及160種語言對（第三部分）。該檢查方法中的第二、三部分并非簡單的翻譯為不同的語言，而是跨語言適用的。例如，當(dāng)采用BAT言語聽覺辨別測試評估弗留利語時(shí)，并不是簡單的將英語測試項(xiàng)翻譯為弗留利語，而是針對每一項(xiàng)，找出4個(gè)首音素不同又能容易地通過圖片展示的弗留利語單詞。因此，英語刺激“mat,cat，bat，hat”就要變?yōu)椤癱joc，coc，poc，toc”，也就是英語中的“drunk，log，chicory，piece”[7]。BAT包含廣泛的不同語言任務(wù)，它能夠區(qū)分失語癥、阿爾茨海默病、輕度認(rèn)知損傷和正常老化[11]。

目前，BAT應(yīng)用廣泛，不僅被用于語言病理學(xué)、心理語言學(xué)的實(shí)驗(yàn)，而且還與現(xiàn)代神經(jīng)成像[12,13]和神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)[14]結(jié)合并用于檢查患者在各種神經(jīng)科學(xué)實(shí)驗(yàn)情況的語言水平。此外，它還被用于研究受家族特異性語言損傷（specific language impairment，SLI）、阿爾茨海默癥、帕金森癥以及杜氏肌營養(yǎng)不良癥影響的患者[13]。

3 雙語失語癥特異性治療方法

相對于單語失語癥，雙語失語癥的臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜多變。除了大腦左半球損害造成語言表達(dá)和理解障礙外，還有前述兩（多）種語言的病理性混合、切換和翻譯障礙等特殊表現(xiàn)，合并有右側(cè)肢體不同程度的偏癱。因此，雙語失語癥治療除了對單語失語癥患者采取的有效傳統(tǒng)治療方法（如刺激促進(jìn)療法、失語癥促進(jìn)交流效果法、旋律語調(diào)治療法、阻斷去除法、計(jì)算機(jī)輔助治療等）外，還有認(rèn)知治療、跨語言轉(zhuǎn)移、同源詞和補(bǔ)償策略等特殊治療方法。

3.1 認(rèn)知治療法

從認(rèn)知的角度，失語癥被認(rèn)為與患者的一般認(rèn)知加工效率的下降有關(guān)，因此，這種觀點(diǎn)認(rèn)為提高患者的注意力、觀察力、模式鑒別、分類、問題的解決和記憶等能力，將直接改善患者的語言水平，或至少為其語言康復(fù)打下必要的基礎(chǔ)[15,16]。Kohnert[17]曾對1名患有嚴(yán)重非流利性失語癥的62歲雙語失語癥患者采用非語言性認(rèn)知治療方法。這名患者為西班牙語-英語雙語者，他在美國居住長達(dá)25年，在工作和社會交際中說英語，在家里說西班牙語和英語。Kohnert推測，患者認(rèn)知加工效率的提高也許會促進(jìn)其語言水平的提高。認(rèn)知訓(xùn)練分為14個(gè)部分，每次1小時(shí)，主要是注意任務(wù)，如視覺掃描、尋找字母等。認(rèn)知治療后，患者訓(xùn)練后的認(rèn)知任務(wù)準(zhǔn)確性和速度均有改善，未經(jīng)訓(xùn)練的語言理解能力（如句子理解）和輸出（如圖片描述）表現(xiàn)也有較大提高。

3.2 跨語言遷移治療法

對于雙語失語癥患者，同時(shí)治療兩種語言通常是行不通的，即使對兩種語言同時(shí)治療，其直接治療效果也主要表現(xiàn)在一種語言上，然后再通過患者的努力轉(zhuǎn)換到另一種語言。因此，為了使雙語失語者達(dá)到最大程度的康復(fù)，使治療后已恢復(fù)的語言向未治療語言的遷移顯得尤為重要，跨越語言遷移治療方法正是立足于此。有研究表明[18]，跨語言治療的遷移建立在神經(jīng)生理和語言結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，其治療效果依賴于詞語類型、語言間結(jié)構(gòu)的相似和差異程度以及發(fā)病前和發(fā)病后兩種語言的水平等。

Goral等[19]描述過1個(gè)患有輕微慢性失語癥的三語患者案例?；颊呓邮芰酸槍ζ涠Z（英語）的治療，先是形態(tài)句法技巧訓(xùn)練，然后是語言輸出速度訓(xùn)練。每一階段治療后，治療人員就會對經(jīng)治療的二語英語以及未經(jīng)治療的母語希伯來語和三語法語進(jìn)行評估測試。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在接受形態(tài)句法技巧訓(xùn)練后，在人稱代詞與性別一致（如男人問他的妻子）方面，患者英語和法語能力均有提高；在接受語言輸出速度訓(xùn)練后，患者英語和法語的語速均有提升，但是希伯來語沒有改變?？梢姸Z和三語間的選擇性跨語言遷移源自英語和法語結(jié)構(gòu)間的相似性，而英語和希伯來語的結(jié)構(gòu)由于缺少相似性，因此沒有發(fā)生遷移效果。

患者發(fā)病前和發(fā)病后兩種語言的水平也會影響跨語言遷移的治療效果。大量研究表明，治療效果的跨語言遷移出現(xiàn)在從已治療的低水平二語到未治療的高水平母語。Kiran等[20]曾對1名俄語-英語雙語患者實(shí)施治療。他們對二語英語采取了語義治療，同時(shí)對母語和二語進(jìn)行詞語（包括經(jīng)訓(xùn)練和未經(jīng)訓(xùn)練的詞語）命名測試，患者在經(jīng)治療和未經(jīng)治療的詞語上均完全準(zhǔn)確，已治療的低水平二語向未治療的高水平母語似乎進(jìn)行了成功的跨語言遷移。當(dāng)然，也有證據(jù)表明平衡的雙語水平更容易產(chǎn)生治療效果的跨語言遷移。在病變前和病變后語言水平誰最能促進(jìn)治療效果的跨語言遷移問題上，一直存在不同爭論。Edmonds等[21]與Kurland等[22]認(rèn)為，病變前的語言水平?jīng)Q定治療效果的跨語言遷移，并且更容易發(fā)生在從低水平語言向高水平語言的遷移；相反，Goral[23]則認(rèn)為，病變后的語言水平?jīng)Q定治療效果的跨語言遷移。綜合來看，對雙語失語癥患者進(jìn)行治療時(shí)，著重訓(xùn)練發(fā)病前水平較低的語言是一個(gè)有效的方法[21,22]。

3.3 同源詞治療法

同源詞治療方法是基于雙語者的雙語詞匯在功能和神經(jīng)系統(tǒng)中連通的可能性，這種可能性允許跨語言或語言之間的康復(fù)[24,25]。不同于非同源詞，大量證據(jù)表明，同源詞和同音詞有明顯的跨語言治療效果[26]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，神經(jīng)系統(tǒng)完整的成年雙語者在完成朗讀單詞、詞匯選擇和翻譯任務(wù)時(shí)，處理同源詞比非同源詞的速度更快且更準(zhǔn)確[27,28]。因此，單詞形式間的跨語言關(guān)系可以被用于雙語失語癥治療。例如，Kohnert[18]從同源詞語音學(xué)的角度考察了10個(gè)同源詞及10個(gè)非同源詞的目標(biāo)詞匯命名的治療后的跨語言泛化情況。被試為西班牙語-英語失語癥患者，在試驗(yàn)中患者先接受西班牙語的同源詞治療，然后接受英語的同源詞治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在接受英語的同源詞治療后，患者在同源詞和非同源詞方面都出現(xiàn)了二語到一語的跨語言泛化效果；但是在接受西班牙語的同源詞治療后，只有同源詞出現(xiàn)了跨語言泛化效果。

3.4 補(bǔ)償策略（語碼轉(zhuǎn)換）法

患有失語癥和未患失語癥的雙語者經(jīng)常能夠成功地用一種語言給另外一種語言暗示，絕大部分情況下，這些自我校正都會有意無意地用非目標(biāo)語里的詞匯給予目標(biāo)語詞匯暗示?；诖耍珿oral等[29]假設(shè)自我暗示對失語癥患者來說是一種成功的詞匯檢索策略，那么自我校正手段的運(yùn)用、強(qiáng)有力的同源詞的聯(lián)系或者兩者，對雙語失語癥患者來說，都可以成為有效的語言補(bǔ)救策略，尤其是當(dāng)患者生活在雙語環(huán)境中時(shí)，效果將更加明顯。因?yàn)榧幢慊颊叩淖晕倚Ｕ龂L試不成功，其對同源詞的使用仍然能夠被人理解，甚至被不說非目標(biāo)語的人理解。盡管這種無意的語碼轉(zhuǎn)換可能會干擾交流的內(nèi)容，但它仍不失為一種補(bǔ)償策略，在雙語環(huán)境中對患者更是如此。

4 雙語失語癥特異性康復(fù)模式與影響因素

4.1 雙語失語癥康復(fù)的非平行特征

大量研究表明，雙語（多語）失語癥在遭受同一次腦損傷后，其熟練掌握的幾種語言并非以同樣的速度、同等的程度康復(fù)，而表現(xiàn)出遠(yuǎn)比單語康復(fù)復(fù)雜的模式與特征。基于Paradis[30]的相關(guān)總結(jié)，雙語失語癥的康復(fù)模式可以分為以下8種。①平行性康復(fù)（parallel recovery）：當(dāng)兩種語言的抑制程度相同時(shí)，同等受損的兩種或兩種以上語言用同樣的時(shí)間平行康復(fù)，臨床上比較多見；②差異性康復(fù)（differential recovery）：每種語言康復(fù)程度不一樣，一種語言康復(fù)好，另一種語言康復(fù)差；③選擇性康復(fù)（selective recovery）：只有一種語言康復(fù)，其它不康復(fù)的語言可能是表達(dá)與理解均不康復(fù)，或是理解康復(fù)而表達(dá)能力喪失；④連續(xù)性康復(fù)（successive recovery）：一種語言康復(fù)到一定程度后，另一種或多種語言才開始康復(fù)，也就是在一種語言康復(fù)到最大程度之前，一種或多種語言不康復(fù)；⑤拮抗性康復(fù)（antagonisitic recovery）：已康復(fù)的語言隨著另一種語言的康復(fù)再一次丟失；⑥混合性康復(fù)（mixed/blended recovery）：在相同的詞或句子里，兩種或兩種以上的語言元素不可分的混為一體；⑦不同型失語癥（differential aphasia）：兩種（幾種）語言表現(xiàn)為不同的失語癥類型；⑧選擇性失語癥（selective aphasia）：兩種（幾種）語言中一種語言表現(xiàn)為某種類型的失語，另一（幾）種語言未能檢查出有障礙。

根據(jù)高素榮[2]統(tǒng)計(jì)，在138例非選擇性失語癥患者中，平行性康復(fù)模式105例，占76%；差異性康復(fù)17例，占12.3%；選擇性康復(fù)6例，占4.3%；拮抗性康復(fù)1例，占0.73%；混合型康復(fù)9例，占6.5%。

4.2 雙語失語癥非平行康復(fù)的影響因素

關(guān)于雙語失語癥患者的語言康復(fù)問題，Ribot與Pitres曾分別提出著名的Ribot定律與Pitres定律[2]。前者認(rèn)為雙語失語者的母語優(yōu)先康復(fù)，因?yàn)槟刚Z最先獲得，在大腦中的表征最牢固；后者則認(rèn)為，患者優(yōu)先康復(fù)的是在發(fā)病時(shí)最熟練的語言（通常是母語）。此外，Pick也提出，最自動(dòng)化的語言最先康復(fù)[2]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[31,2]，影響雙語失語康復(fù)的因素概括如下。

4.2.1 生物因素：患者的年齡、性別與利手等。年輕患者比年長患者康復(fù)較好，左半球病變引起的失語癥患者中女性可能康復(fù)得較快[32]，混合利手和左利手比右利手康復(fù)的好。

4.2.2 神經(jīng)病學(xué)因素：損傷部位、損傷程度、失語癥類型等。一般來說，相同部位的腦出血比腦梗死康復(fù)的好且快；損傷程度較輕的比較重的患者康復(fù)的更快、更好；命名性失語癥和傳導(dǎo)性失語癥康復(fù)相對較好，經(jīng)皮質(zhì)性失語癥和運(yùn)動(dòng)性失語癥次之，感覺性失語癥和完全性失語癥康復(fù)較差。

4.2.3 環(huán)境因素：習(xí)得各語言的年齡、各語言在病前使用情況（每天、每周或每月使用等）、各語言的教育程度、各語言在結(jié)構(gòu)上的距離、對每種語言的感情等。

4.2.4 母語因素：有腦成像研究表明[2,25]，使用母語時(shí)，腦激活的區(qū)域較非母語小，由此推測母語在大腦中比較牢固，當(dāng)母語與第二語言同等受損時(shí)，母語更易被康復(fù)激活，從而更易康復(fù)。

4.2.5 語種差異：雙語和多語失語癥患者所掌握的兩種語種間結(jié)構(gòu)的差異可影響患者各種語言的康復(fù)。一般來說，結(jié)構(gòu)差異小的幾種語言之間，彼此更容易連帶康復(fù)。

5 結(jié)語

雙語失語癥涉及醫(yī)學(xué)、神經(jīng)學(xué)、心理學(xué)與語言學(xué)諸多學(xué)科，屬于典型的跨學(xué)科、跨界面的研究范疇。因其在臨床和病理上特殊的復(fù)雜性，雙語失語癥研究獨(dú)具價(jià)值。然而，這一領(lǐng)域的研究總體上尚處在初始階段，認(rèn)識非常有限。隨著雙語者或多語者人群的不斷擴(kuò)大，雙語（多語）失語癥患者的不斷增多，如何對雙語失語癥患者進(jìn)行科學(xué)有效地診斷、評估與治療，任務(wù)更加急迫。要真正深入地了解雙語失語癥的發(fā)病原因與神經(jīng)認(rèn)知機(jī)理，提高雙語失語癥患者臨床診斷、評估與治療的效果，需要各界專家學(xué)者的緊密協(xié)作，尤其需要推進(jìn)對雙語（多語）現(xiàn)象的心理認(rèn)知與神經(jīng)認(rèn)知等方面的基礎(chǔ)研究，并將研究成果應(yīng)用于對雙語失語癥病理機(jī)制及臨床干預(yù)治療的探索。

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