急性左心衰竭69例診治體會(huì)

林玉寬 劉錚 白霞鳳

·臨床診斷·

急性左心衰竭69例診治體會(huì)

林玉寬 劉錚 白霞鳳

目的 總結(jié)急性左心衰竭的救治經(jīng)驗(yàn)，以提高搶救成功率。方法 回顧性分析3年來69例急性左心衰竭患者臨床資料，搶救治療時(shí)給予患者端坐位、雙腿下垂、吸氧、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、快速利尿、強(qiáng)心、使用呼吸機(jī)等措施。結(jié)果 69例急性左心力衰竭竭患者經(jīng)緊急搶救后，搶救成功率90%。結(jié)論 對(duì)急性左心衰竭患者及時(shí)、準(zhǔn)確判斷病情，給予合理有效的搶救措施是搶救成功的關(guān)鍵。

急性左心力衰竭竭； 搶救

急性左力衰竭是內(nèi)科常見的急危癥，大多經(jīng)及時(shí)、規(guī)范治療可在2 h緩解，患者預(yù)后較好，對(duì)經(jīng)規(guī)范治療2小時(shí)緩解不明顯者預(yù)后較差，稱之為難治性急性左心衰竭?，F(xiàn)將我科收治的69例急性左心衰竭患者診治體會(huì)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年6月至2017年6月我科收治的急性左心衰竭患者69例，其中男36例，女33例。年齡49～98歲，平均年齡78歲?；A(chǔ)疾病：擴(kuò)張性心肌病10例，冠心病35例，風(fēng)濕性心臟病15例，肥厚性心肌病3例，尿毒癥5例，心肌炎1例。臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，端坐呼吸，紫紺，大汗，煩躁，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺滿布濕羅音，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，心尖部第一心音減弱，全舒張期奔馬律，根據(jù)典型的癥狀與體征一般不難做出診斷。

二、方法

1.治療方法：69例患者取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，必要時(shí)，可加止血帶于四肢?？焖偌m正缺氧：69例患者高流量給氧4～8 L／min，濕化瓶加入酒精（濃度20% ～40%）。靜注速尿20～40 mg，以減輕血容量，降低前負(fù)荷。38例患者應(yīng)用嗎啡3～5 mg靜脈注射，必要時(shí)可隔15 min注射1次。病情輕者5～10 mg皮下或肌注。56例患者給予西地蘭0.2～0.4mg入壺。63例患者應(yīng)用硝酸甘油10～40μg／min靜滴。32例給予使用無創(chuàng)呼吸機(jī)BiPAP模式，根據(jù)患者耐受情況逐漸調(diào)整iPAP／EPAP參數(shù)，觀察血氧指標(biāo)。

2.療效判定標(biāo)準(zhǔn)：療效評(píng)定根據(jù)入院時(shí)與出院前心功能（NYHA分級(jí)）的改善程度作為判定標(biāo)準(zhǔn)。心功能分級(jí)上調(diào)2級(jí)以上或達(dá)1級(jí)為顯著好轉(zhuǎn)，心功能上調(diào)1級(jí)為好轉(zhuǎn)，心功能無改變?yōu)闊o變化，院內(nèi)死亡者為死亡。

結(jié) 果

69例患者中顯著好轉(zhuǎn)40例，好轉(zhuǎn)22例，死亡7例。

討 論

急性左心衰竭由于左室博出量明顯降低，致使左心室收縮末期容量明顯增加和舒張末期壓力增高，肺靜脈壓力也隨之增高，出現(xiàn)肺淤血和肺水腫，臨床可出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的各種臨床表現(xiàn)［1］?；颊咭坏┏霈F(xiàn)缺氧，導(dǎo)致呼吸極度困難，具有致命威脅。在治療過程中必須爭分奪秒搶救，詢問病史，結(jié)合查體、輔助檢查，準(zhǔn)確判斷，合理使用控制心力衰竭藥物。

作者單位：100055 北京，北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院內(nèi)二科（Email：heyiny＠yeah.net）

具體治療借鑒與體會(huì)如下：（1）正確的體位：有些醫(yī)生往往對(duì)體位重視不夠，有些醫(yī)護(hù)人員也只是簡單地?fù)u起床頭，而沒有把患者移向床頭上端，以致患者不能保持正確的體位。（2）吸氧：急性左心力衰竭治療目的是糾正病理生理過程，而缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，應(yīng)盡快糾正缺氧及其引起的癥狀，使之緩解［2-3］，高流量面罩持續(xù)給氧是有效措施，氧流量應(yīng)該在4～8 L／min之間。（3）早通氣：在急性心源性肺水腫患者使用持續(xù)正壓通氣（CAPA）或無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可以顯著減少對(duì)氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣的要求［4］，可改善患者呼吸困難，提高FIO2，減少肺水腫，復(fù)張萎陷肺泡，使V／Q改善。（4）盡早使用嗎啡，對(duì)于無嗎啡禁忌證的左心衰竭患者，應(yīng)盡早使用嗎啡。嗎啡可迅速擴(kuò)張?bào)w靜脈，減少靜脈回心血量，降低左房壓。還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動(dòng)脈阻力，從而減輕左室后負(fù)荷，增加心排血量。（5）盡早使用強(qiáng)利尿劑：常用袢利尿劑，如靜注速尿。速尿能有效減輕心臟前負(fù)荷，達(dá)到糾正心力衰竭的目的，但同時(shí)應(yīng)預(yù)防其不良反應(yīng)，如低血鉀。（6）洋地黃藥物的應(yīng)用：對(duì)于肺水腫伴有房顫或室上性心動(dòng)過速，心率快的患者給予西地蘭緩慢靜注。對(duì)于老年人劑量宜小，主要是老年人腎功能減退，利尿劑導(dǎo)致低血鉀，可誘發(fā)洋地黃中毒。（7）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：對(duì)急性左心衰竭者，靜脈擴(kuò)張劑比動(dòng)脈擴(kuò)張劑療效好。硝酸甘油通過局部內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，擴(kuò)張全身靜脈及動(dòng)脈減少回心血量，減輕心臟前、后負(fù)荷，從而減少肺內(nèi)血流量，對(duì)肺水腫效果好。兼有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用［5］，尤其適用于合并 AMI者。

總之，急性左心衰竭臨床發(fā)作兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，死亡率高，對(duì)急性左心衰竭患者及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷病情，給予合理有效的搶救措施是搶救成功的關(guān)鍵。

［1］錢學(xué)賢，戴玉華，孔華宇.現(xiàn)代心血管病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：435-470；680.

［2］Blanke H.急性心功能不全的治療［J］.德國醫(yī)學(xué)，1994，11（2）：67.

［3］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：170.

［4］劉文威，劉敬嚴(yán).急性左心力衰竭竭42例臨床分析［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，11（1）：42-43.

［5］楊寶峰.藥理學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：274-275.

Diagnosis and treatment of acute left heart failure in 69 cases

Lin Yukuan，Liu Zhengbai，Xia Feng.Second Department of Internal Medicine of Guangwaihospital，Beijing，100055，China

ObjectiveTo observe summarize the experience of emergency treatment of acute left heart failure in order to improve the success rate of rescue.MethodsThe clinical data of 69 patients with acute leftheart failure in the past3 yearswere retrospectively analyzed.The patientswere treated with sitting position，legs drooping，oxygen inhalation，sedation，dilating blood vessels，quick diuresis，strengthening heart，using ventilator and so on.Results69 patientswith acute leftheart failurewere rescued by emergency treatment，the successful ratewas90%.ConclusionIt is the key to rescue the patientswith acute leftheart failure in time and accurately to determine the condition and to give reasonable and effective rescue measures.

Acute left heart failure exhaustion； Rescue

10.3877／cma.j.issn.2095-6568.2017.02.017

林玉寬，劉錚，白霞鳳.急性左心衰竭69例診治體會(huì)［J／CD］.中華心臟與心律電子雜志，2017，5（2）：118-119.