隨訪在出院腦卒中患者后續(xù)康復(fù)中的研究進(jìn)展

李莉，陳善佳，姜財，謝官莉，陶靜， 陳立典

隨訪可為腦卒中患者提供立足于家庭的延續(xù)康復(fù)服務(wù)，有利于提高腦卒中患者的遵醫(yī)行為，增強患者的自我康復(fù)意識，有效地控制腦卒中的病情發(fā)展，降低致殘率和復(fù)發(fā)率，減少后遺癥，提高患者的生存質(zhì)量。本文將從隨訪的目的、隨訪的方式、針對腦卒中患者隨訪的內(nèi)容等方概括對出院腦卒中患者進(jìn)行隨訪的研究進(jìn)展。

1 對出院腦卒中患者進(jìn)行隨訪的目的

1.1 有助于出院腦卒中患者的后續(xù)康復(fù) 腦卒中患者出院后還要經(jīng)歷漫長的疾病恢復(fù)期，患者多選擇社區(qū)康復(fù)治療或在家自行進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[1-2]，但是由于缺乏正確的指導(dǎo)或者患者在家態(tài)度松懈，出院后的后續(xù)康復(fù)并沒有達(dá)到預(yù)期效果[3]。通過有效的隨訪能給予卒中后患者康復(fù)指導(dǎo)，避免患者從醫(yī)院過渡到家庭的脫節(jié)，提高患者參與康復(fù)活動的積極性[4]，對腦卒中的后續(xù)康復(fù)有重要意義。

1.2 改善腦卒中患者的生活質(zhì)量和提高患者的自我管理意識 社區(qū)生活中ADL與生活質(zhì)量關(guān)系密切相關(guān)[5]；生病后患者生活質(zhì)量達(dá)不到發(fā)病之前的狀態(tài)，帶給其一定心理上的落差[6]，甚至產(chǎn)生抑郁。雖然現(xiàn)已經(jīng)開發(fā)出多種抑郁篩查工具，以及針對卒中后抑郁癥的預(yù)防和治療策略，但是并沒有降低卒中后抑郁發(fā)病的比例[7-8]。隨訪能夠給予卒中后患者心理上的支持和疏導(dǎo)，可能是降低卒中后抑郁癥發(fā)病率的有效方式，同時隨訪可以提高患者的依從性，可以在一定程度上增強患者的自我效能和自我管理意識，進(jìn)而改善患者的健康狀況，提高患者的生活質(zhì)量，這對腦卒中患者具有重要的意義[9]。

1.3 獲得醫(yī)療反饋意見以便提高醫(yī)療服務(wù)和腦卒中患者的滿意度 康復(fù)療效的影響是深遠(yuǎn)的，通過隨訪了解患者出院后的生活狀態(tài)可以客觀評價患者康復(fù)治療效果。例如有研究團(tuán)隊依照ICF研究卒中后患者出院后的社區(qū)參與能力和環(huán)境因素影響[10]，在社會參與的層面上評估康復(fù)的治療效果，為醫(yī)生制定康復(fù)治療方案提供依據(jù)，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平。隨訪服務(wù)在一定程度上可控制疾病的復(fù)發(fā)因素，起到一定的預(yù)防作用[11]；并且隨訪拓寬了醫(yī)療服務(wù)范疇，滿足患者度醫(yī)療服務(wù)的需求，提高卒中后患者的滿意度。

2 隨訪的常用方式

2.1 電話隨訪 電話隨訪擴(kuò)大了隨訪的范圍，增加了隨訪的時效性，降低隨訪的成本，電話隨訪是現(xiàn)在已經(jīng)成為醫(yī)院隨訪最常選用的方式之一，在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中大多數(shù)電話隨訪由護(hù)士介導(dǎo)，目的是滿足患者出院后的心理支持和提供有效的醫(yī)療信息以及提高對醫(yī)院的滿意[12]。隨著時代發(fā)展，衍生出一些可以進(jìn)行電話隨訪的系統(tǒng)軟件，如互動式語音應(yīng)答 (Interactive Voice Response, IVR)，患者只須用電話即可進(jìn)入服務(wù)中心，可以根據(jù)操作提示輸入的內(nèi)容，進(jìn)入作答系統(tǒng)。使用IVR進(jìn)行隨訪可以使受試者放下心理防備回答一些敏感話題[13]，能夠完成不同人群的隨訪，同時可以進(jìn)行多語言系統(tǒng)的長期隨訪。這種隨訪方式具有隨訪內(nèi)容客觀真實、保密性強、訪問效率高等特點[14]。如今，在多項醫(yī)療領(lǐng)域，對患者出院后的隨訪都采用撥打電話的方式。

2.2 家庭方式 家庭訪視是最早使用的隨訪方式之一，尤其適用于活動不便、存在溝通交流障礙的受訪者。通過家庭訪視便于與患者交流以及信息獲取，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化等情況，對于患者居家康復(fù)方面的知識及技術(shù)給予指導(dǎo)[15]；陽處富等[16]研究證實家庭訪視能夠改善腦卒中患者家庭生活質(zhì)量，提高心理承受和社會適應(yīng)能力；而且進(jìn)行家庭訪視組的患者在運動、感覺恢復(fù)程度，對疾病的認(rèn)識、認(rèn)同，恢復(fù)程度的心理承受能力、語言、動作、康復(fù)信心、情感人際交流能力和融入社會方面均有良好的表現(xiàn)。家訪在監(jiān)測患者慢性疾病方面更是發(fā)揮這重要作用，醫(yī)護(hù)人員的定時家訪可以鞏固和提高患者的依從性，有效控制疾病的各項指標(biāo)[17]。隨著科技的發(fā)展，各種新的隨訪方式的出現(xiàn)補充和替代這一傳統(tǒng)方式，但是不可否認(rèn)家庭訪視的干預(yù)和治療效果、得到隨訪數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，仍舊是各種隨訪方式中的“金標(biāo)準(zhǔn)”[18-19]。

2.3 基于網(wǎng)絡(luò)隨訪 醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)上遠(yuǎn)程、異地對患者進(jìn)行疾病評估、診斷，醫(yī)護(hù)人員通過高分辨率的電視屏幕與患者進(jìn)行“面對面”的醫(yī)療隨訪及時給患者提供醫(yī)療建議，還可在異地監(jiān)測患者的體征情況；通過遠(yuǎn)程醫(yī)療隨訪服務(wù)，既大量節(jié)約了患者或醫(yī)療服務(wù)人員在路途上的時間，也可達(dá)到同樣的醫(yī)療服務(wù)效果。遠(yuǎn)程醫(yī)療模式在國外發(fā)展迅速，但是在國內(nèi)發(fā)展相對較為緩慢，2014年，國家出臺“基于網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)，運用智能化醫(yī)療服務(wù)手段，向異地患者直接提供與醫(yī)療相關(guān)的服務(wù)”相關(guān)政策[20]，一定會在某些程度上促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。這種醫(yī)療管理模式可以在幫助老年人更好的了解自己的健康狀態(tài)，同時減輕老年人對醫(yī)院的依賴程度，有利于幫助家人節(jié)省時間及不必要的開支[21]；隨著中國步入老齡化社會，老年人對醫(yī)療需求量的急劇增加，發(fā)展基于網(wǎng)絡(luò)視頻的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對于中國國情更是具有深遠(yuǎn)意義。

3 隨訪內(nèi)容研究現(xiàn)狀

日常生活能力(Activity of Daily Living，ADL)是康復(fù)醫(yī)學(xué)中最基本也是最重要的關(guān)注點,同時也是隨訪研究中最重要的治療療效指標(biāo)。研究人員一般將ADL作為評價研究各種功能障礙的最相關(guān)因素，廣泛應(yīng)用于隨訪研究領(lǐng)域。除此之外，對出院腦卒中患者的認(rèn)知功能、心理狀態(tài)及自我康復(fù)訓(xùn)練等進(jìn)行隨訪研究越來越受到重視。

3.1 患者出院后的認(rèn)知功能水平 認(rèn)知功能障礙(Post-Stroke Cognitive Impairment, PSCI)是卒中后最常見的功能障礙之一[22]，研究表明卒中后認(rèn)知障礙變得明顯之前有一定的延緩期限[23]。Delavaran等[24]對卒中后幸存者進(jìn)行了一項10年的隨訪研究，結(jié)果表明PSCI在卒中發(fā)病后10年的患者中普遍存在，并且卒中后人群患有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的可能性遠(yuǎn)高于沒有卒中病史的人群；因此對出院后腦卒中患者進(jìn)行認(rèn)知功能監(jiān)測十分必要。WuMH等[25]研究結(jié)果強調(diào)了卒中后患者的認(rèn)知水平對其生活質(zhì)量的影響。因此對腦卒中人群出院后認(rèn)知功能進(jìn)行長期隨訪監(jiān)測，并給予適當(dāng)干預(yù)方式對于提高患者生活質(zhì)量有重要作用。

3.2 患者出院后的心理狀態(tài) 腦卒中后抑郁(Post-Stroke Depression, PSD)是卒中后最常見的心理紊亂癥狀，大約會影響到30%的卒中幸存者[26]。PSD患者常表現(xiàn)為情緒低落、心煩意亂、失眠或嗜睡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Volz等[27]對卒中后患者進(jìn)行隨訪，探究一般自我效能感(General Self-Efficacy, GSE)對PSD的影響。研究發(fā)現(xiàn)GSE降低和PSD有一定聯(lián)系。研究學(xué)者也對PSD的研究機(jī)制進(jìn)行了一系列的探究，研究表明對腦卒中患者進(jìn)行1年隨訪[28]，PSD與病變位置(額葉或基底神經(jīng)節(jié))之間存在關(guān)系，同時也與卒中12個月后功能改善情況存在關(guān)系。PSD與患者的康復(fù)結(jié)局密切相關(guān)，對PSD的有效管理可能可以改善患者的預(yù)后；對出院后腦卒中患者進(jìn)行心理狀態(tài)的追蹤，以降低心理問題的發(fā)生并探究造成心理紊亂的原因，對患者的長期康復(fù)意義重大。

3.3 患者出院后進(jìn)行自我訓(xùn)練的效果 腦卒中患者出院后進(jìn)入漫長的疾病恢復(fù)期，大多數(shù)患者仍伴有運動功能障礙，這將嚴(yán)重影響患者的ADL，因此在家時的自我訓(xùn)練對于患者的功能恢復(fù)作用重大。近年來，多位學(xué)者針對卒中后患者自我訓(xùn)練的效果進(jìn)行了隨訪研究。Rand等[29]評估腦卒中后患者出院后，在家使用蘊含高科技的上肢和手功能訓(xùn)練器具進(jìn)行自行訓(xùn)練的可行性。結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程監(jiān)控指導(dǎo)卒中后患者在家進(jìn)行上肢和手功能訓(xùn)練是可行的，參與者可以獨立的使用該系統(tǒng)在家進(jìn)行訓(xùn)練，隨訪結(jié)果顯示，患者的上肢功能和生活質(zhì)量均有改善。

4 小結(jié)

隨著我國步入老齡化社會，腦卒中人群數(shù)量逐年遞增，對社會造成不容忽視的壓力；腦卒中作為一種慢性疾病影響患者出院后的生活，也給患者及其家屬帶來沉重負(fù)擔(dān)。對出院后腦卒中患者進(jìn)行隨訪，了解患者康復(fù)療效、在家生活狀況并進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo)變得尤為重要。目前，針對腦卒中人群的隨訪研究逐年增多，但是高失訪率、低覆蓋率、低時效性、以及隨訪內(nèi)容不規(guī)范等給隨訪帶來障礙。因此，為改善隨訪服務(wù)，可能需要長時間且大規(guī)模的研究，進(jìn)一步完善對出院腦卒中患者的隨訪服務(wù)且最大程度的發(fā)揮隨訪的作用。如開展多項研究探索適合不同類型腦卒中患者的隨訪方式、隨訪時間、隨訪頻率等，再者，隨著網(wǎng)絡(luò)通訊時代的來臨，探索通過網(wǎng)絡(luò)視頻對出院腦卒中患者進(jìn)行隨訪及遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控也是一種完善隨訪服務(wù)的嘗試。

[1] Rasmussen RS, Skerris A, Kjaer P, et al. Stroke rehabilitation at home before and after discharge reduced disability and improved quality of life: A randomised controlled trial[J]. Clinical Rehabilitation, 2016, 30(3): 225-236.

[2] Borges JP, Mediano MF, Farinatti PT, et al. The Effects of Unsupervised Home-Based Exercise Upon Functional Capacity After Six Months of Discharge From Cardiac Rehabilitation: A Retrospective Observational Study[J]. Journal of Physical Activity & Health, 2016, 13(11): 1230-1235.

[3] Prvu Bettger J, McCoy L, Smith EE, et al. Contemporary trends and predictors of postacute service use and routine discharge home after stroke[J]. Journal of the American Heart Association, 2015, 4(2): 223-231.

[4] Pinedo S, Erazo P, Tejada P, et al. Rehabilitation efficiency and destination on discharge after stroke[J]. European Journal of Physical & Rehabilitation Medicine, 2014, 50(3): 323-333.

[5] Kim K, Kim YM, Kim EK. Correlation between the Activities of Daily Living of Stroke Patients in aCommunity Setting and Their Quality of Life[J]. Journal of Physical Therapy Science, 2014, 26(3): 417-419.

[6] Pallesen H. Body, coping and self-identity. A qualitative 5-year follow-up study of stroke[J]. Disability and Rehabilitation, 2014, 36(3): 232-241.

[7] Hackett ML, Pickles K. Part I: frequency of depression after stroke: an updated systematic review and meta-analysis of observational studies[J]. International Journal of Stroke Official Journal of the International Stroke Society, 2014, 9(8): 1017-1025.

[8] Sch?ttke H, Giabbiconi CM. Post-stroke depression and post-stroke anxiety: prevalence and predictors[J]. International Psychogeriatr, 2015, 1(11): 1805-1812.

[9] Qian CR, Zhu JC, Chen YZ. Effects of Patient Diary and Nursing Follow-up on Compliance with Discharge Recommendation for Stroke Patients[J]. Nursing Journal of Chinese Peoples Liberation Army, 2011, 7(6): 324-329.

[10] Heinemann AW, Miskovic A, Semik P, et al. Measuring Environmental Factors: Unique and Overlapping International Classification of Functioning, Disability and Health Coverage of 5 Instruments[J]. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 2016, 97(12): 2113-2122.

[11] 賀成城, 陽蔚. 電話隨訪與出院指導(dǎo)對四肢骨折出院患者健康教育的效果評價[J]. 長江大學(xué)學(xué)報(自科版), 2011, 8(4): 177-178.

[12] Irewall AL, J O, Bergstr?m L, et al. Nurse-Led, Telephone-Based, Secondary Preventive Follow-Up after Stroke or Transient Ischemic Attack Improves Blood Pressure and LDL Cholesterol: Results from the First 12 Months of the Randomized, Controlled NAILED Stroke Risk Factor Trial[J]. Plos One, 2015, 10(10): 139-147.

[13] Wong AW, Heinemann AW, Miskovic A, et al. Feasibility of computerized adaptive testing for collection of patient-reported outcomes after inpatient rehabilitation[J]. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 2014, 95(5): 882-891.

[14] Choi BC. Computer assisted telephone interviewing (CATI) for health surveys in public health surveillance: methodological issues and challenges ahead[J]. Chronic Diseases in Canada, 2004, 25(2): 21-27.

[15] Haastregt JCMV, Scientist H, Diederiks AJPM, et al. Effects of preventive home visits to elderly people living in the community: systematic review[J]. Bmj, 2000, 320(7237): 754-758.

[16] 陽處富, 高裕, 周國軍, 等. 家庭訪視對缺血性腦卒中后遺癥患者家庭環(huán)境和生活質(zhì)量的影響[J]. 實用心腦肺血管病雜志, 2013, 21(1): 22-23.

[17] 蘇建華, 曹桂華, 朱錦鳳, 等. 家庭訪視對2型糖尿病患者飲食依從性與疾病控制的影響[J]. 護(hù)理與康復(fù), 2012, 11(12): 1173-1175.

[18] Rivara FP, Koepsell TD, Wang J, et al. Comparison of Telephone with World Wide Web-Based Responses by Parents and Teens to a Follow-Up Survey after Injury[J]. Health Services Research, 2011, 46(3): 964-981.

[19] Della Pietra GL, Savio K, Oddone E, et al. Validity and reliability of the Barthel index administered by telephone[J]. Stroke, 2011, 42(7): 2077-2079.

[20] 王建秀, 王蒼舒. 國家衛(wèi)計委:遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系納入規(guī)劃[J]. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考, 2014, (18): 15-16.

[21] Shah SK, Arora S, Skipper B, et al. Randomized evaluation of a web based interview process for urology resident selection[J]. Journal of Urology, 2012, 187(4): 1380-1384.

[22] 曲艷吉, 卓琳, 詹思延. 中國腦卒中后認(rèn)知障礙流行病學(xué)特征的系統(tǒng)評價[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2013, 15(12): 1294-1301.

[23] Brainin M, Tuomilehto J, Heiss WD, et al. Post-stroke cognitive decline: an update and perspectives for clinical research[J]. European Journal of Neurology, 2015, 22(2): 216-229.

[24] Delavaran H, J?nsson A, L?vkvist H, et al. Cognitive function in stroke survivors: A 10-year follow-up study[J]. Acta Neurological Scandinavica, 2016, 11(1): 110-118.

[25] Ming-Hsiu Wu MD, RN HSB. The effect of cognitive appraisal in middle-aged women stroke survivors and the psychological health of their caregivers: a follow-up study[J]. Journal of Clinical Nursing, 2015, 24(21-22): 3155-3164.

[26] 韓冰, 冉春風(fēng), 何揚子. 腦卒中后抑郁癥的社區(qū)心理康復(fù)研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 24(2): 177-178.

[27] Volz M, M?bus J, Letsch C, et al. The influence of early depressive symptoms, social support and decreasing self-efficacy on depression 6 months post-stroke[J]. Journal of Affective Disorders, 2016, 206: 252-255.

[28] Wichowicz HM, Gasecki D, Landowski J, et al. Clinical utility of chosen factors in predicting post-stroke depression: a one year follow-up[J]. Psychiatr Pol, 2015, 49(4): 683-696.

[29] Rand D, Weingarden H, Weiss R, et al. Self-training to improve UE function at the chronic stage post-stroke: a pilot randomized controlled trial[J]. Disability and rehabilitation, 2016, 10(28): 1-8.