一次性切開掛線根治術(shù)治療肛周膿腫的臨床研究

高戈 李師

一次性切開掛線根治術(shù)治療肛周膿腫的臨床研究

高戈 李師

目的 基于索羅門定律，探究一次性切開掛線根治術(shù)治療肛周膿腫的療效及理論依據(jù)。方法 選取2013-06—2015-12于沈陽市肛腸醫(yī)院和遼寧省肛腸醫(yī)院前來就診的肛周膿腫患者154例進(jìn)行臨床研究，所有患者治療措施基于索羅門定律的指導(dǎo)，采用一次性切開掛線根治術(shù)，術(shù)后進(jìn)行中藥熏洗、中醫(yī)緊線、消毒換藥等相關(guān)對(duì)癥治療，治療后觀察患者臨床療效及創(chuàng)口愈合時(shí)間、感染例數(shù)、畸形或功能障礙例數(shù)，并對(duì)所有患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，觀察術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況及相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果 治療肛周膿腫154例，治愈151例，好轉(zhuǎn)3例，未愈0例。1例患者因術(shù)后未能及時(shí)就診進(jìn)行術(shù)后換藥，形成創(chuàng)面假愈合情況，采用二次切開手術(shù)后痊愈。一次治愈率為99.35%，總有效率為100%，創(chuàng)口愈合時(shí)間為(17.29±1.35)d，發(fā)生感染2例，出現(xiàn)假創(chuàng)面1例，無其他相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)間發(fā)生，術(shù)后隨訪無肛瘺及其他肛門功能障礙及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 通過運(yùn)用索羅門定律指導(dǎo)一次性切開掛線術(shù)，能夠達(dá)到準(zhǔn)確找出肛周膿腫內(nèi)口的目的，提高一次性切開掛線術(shù)治療的成功率，減少了其他術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，一次性切開掛線術(shù)值得臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用，索羅門定律的拓展研究亦值得進(jìn)行深入研究。

索羅門定律；一次性切開掛線術(shù)；肛周膿腫

肛周膿腫主要指肛門直腸及肛管周圍各種組織或間隙內(nèi)發(fā)生急慢性化膿性感染，并形成膿腫，是一種臨床很常見的肛腸疾病。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“肛癰”范疇。據(jù)統(tǒng)計(jì)：肛周膿腫在肛腸病中的發(fā)病率最高可達(dá)到25%，青壯年、中年男性多見[1]。臨床中其發(fā)病特點(diǎn)為：肛周局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛四大典型癥狀，伴有強(qiáng)烈的墜脹感，或局部癥狀不明顯，但出現(xiàn)發(fā)熱等全身性臨床癥狀?；颊咭话汶y以忍受、坐臥不安，膿腫自行破潰或切開引流后易慢性化或形成肛瘺。手術(shù)是目前治療本病最常用的方法，主要包括切開引流和切開掛線術(shù)兩種，李師教授[2]根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)并基于索羅門定律，治療本病時(shí)采用一次性切開掛線根治術(shù)，認(rèn)為肛周膿腫的治療根本需找到膿腫內(nèi)口，否則達(dá)不到治本的目的，僅能使膿腫暫時(shí)消退。故應(yīng)選取一種能夠根治本病的外科治療手段，切開掛線術(shù)手術(shù)原則是在切開排膿的同時(shí)，正確處理原發(fā)內(nèi)口及感染的肛腺，使內(nèi)口與腔均敞開，達(dá)到一次性根治的目的[3-4]?，F(xiàn)將一次性切開掛線根治術(shù)治療肛周膿腫療效觀察報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局于1994年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》作為本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除結(jié)核、潰瘍性腸炎、腫瘤等原因引起的其他肛周膿腫患者，剔除患有重大原發(fā)性疾病的患者，選取2013-06—2015-12于沈陽市肛腸醫(yī)院和遼寧省肛腸醫(yī)院前來就診，并符合本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)的肛周膿腫患者154例進(jìn)行臨床研究。其中男性132例，女性22例；年齡21～68歲，平均年齡(38.23±6.85)歲。所有患者的臨床特點(diǎn)：皮下膿腫82例，骨盆直腸間隙膿腫17例，坐骨直腸間隙膿腫39例，直腸后間隙膿腫8例，馬蹄形膿腫8例。一般情況良好并符合本研究研究條件。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 針對(duì)所有患者進(jìn)行病史采集，術(shù)前進(jìn)行必要的全身及?？茩z查，?？茩z查：肛門視診、指診，肛門鏡檢、電子直腸鏡檢查等；全身檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、肝膽脾彩超、胸部正側(cè)位片等。術(shù)前進(jìn)行必要的心理安慰，并囑患者排空二便或術(shù)前禁食。如需要可進(jìn)行灌腸排空腸道。于術(shù)前30 min進(jìn)行鎮(zhèn)靜劑注射，選用10 mg地西泮注射液肌注。麻醉選用簡(jiǎn)化骶管麻醉。

1.2.2 一次性切開掛線術(shù)

1.2.2.1 肛周膿腫內(nèi)口的定位 如患者肛周膿腫感染膿腔，與前后位不相通時(shí)，膿腔內(nèi)口位置多在膿腫中心相對(duì)應(yīng)的齒線處；如患者膿腫位于左側(cè)位，其膿腫內(nèi)口位于膿腫中心相對(duì)應(yīng)的左位齒線肛隱窩處。如患者感染膿腔，與前后位相通時(shí)，膿腔內(nèi)口位置多位于前后位齒線處；如患者膿腫為后位馬蹄鐵形膿腫，其內(nèi)口多位于后位齒線肛隱窩處。判定膿腫潛在內(nèi)口時(shí)應(yīng)結(jié)合索羅門定律，并結(jié)合雙合診法、壓迫排膿法、肛門鏡檢等方法準(zhǔn)確定位膿腫潛在內(nèi)口。

1.2.2.2 方法 骶管麻醉成功后，選取膀胱截石位對(duì)患者會(huì)陰進(jìn)行常規(guī)消毒并鋪好無菌巾單。用探針從外口探入，沿瘺管走形探清主管、內(nèi)口位置及深淺，于內(nèi)口相對(duì)應(yīng)的肛緣作一梭形切口至齒狀線，剪除切口內(nèi)皮膚及皮下組織。用探針向內(nèi)口方向探入，自內(nèi)口處伸出，引入橡皮筋，兩端松緊適度后，以7號(hào)絲線行雙重結(jié)扎固定。適當(dāng)切除或結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)的肛竇及黏膜部分。用探針仔細(xì)探查肛瘺支管與竇腔，在各支管外口或竇道頂端作放射狀的梭形切口，剪除切口內(nèi)皮膚及外口周圍組織，擴(kuò)大外口，清除肛瘺支管壞死組織及纖維化組織，使支管切口與主管切口之間相通，引流通暢，引入膠膜引流條行對(duì)口引流。修剪創(chuàng)緣，徹底止血，查無活動(dòng)性出血后，無痛生肌散紗條嵌入創(chuàng)腔，塔形紗布?jí)浩?，丁字帶固定。手術(shù)完畢。

1.2.3 術(shù)后處理飲食：囑患者術(shù)后3 d半流食，并根據(jù)患者個(gè)體排便等情況逐漸變?yōu)槠帐?。休息：囑患者術(shù)后當(dāng)天臥床，術(shù)后根據(jù)個(gè)體恢復(fù)情況適量活動(dòng)，但不可做劇烈或大量運(yùn)動(dòng)，防止繼發(fā)性出血或者牽拉破裂傷口而出現(xiàn)的疼痛或感染。術(shù)后中藥熏洗：術(shù)后選用具有清熱燥濕、消腫止痛的院內(nèi)制劑硝礬散對(duì)患者進(jìn)行下體熏洗，早晚2次。組方為：明礬、硼沙、樸硝。術(shù)后抗感染治療：選用常規(guī)廣譜類抗生素聯(lián)合替硝唑?qū)颊哌M(jìn)行為期3 d的抗炎抗感染治療。換藥：術(shù)后7 d內(nèi)選用生理鹽水沖洗膿腔。消毒后選用具有去腐生肌作用的油條膏紗條置于膿腔中。若肛周皮膚仍有紅腫熱痛情況存在，選用水調(diào)散外敷。7 d后腐肉脫盡后選用具有斂瘡潤(rùn)膚生肌的一效膏紗條進(jìn)行最后處理。若術(shù)后出現(xiàn)橡皮筋脫離緩慢的情況時(shí)，酌情進(jìn)行中醫(yī)緊線術(shù)，保證其張力。7 d左右拆除橡皮膠膜引流條，并用凡士林紗條替代，但需結(jié)合實(shí)際患者創(chuàng)面分泌物與引流情況。

1.2.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定本研究療效標(biāo)準(zhǔn)，治愈：傷口愈合，臨床發(fā)熱、疼痛、肛周膿腫等癥狀及體征均消失；好轉(zhuǎn)：病灶或傷口縮小，發(fā)熱、疼痛、肛周膿腫等癥狀均有所改善；未愈：癥狀及體征均無變化，甚至出現(xiàn)惡化的現(xiàn)象。

2 結(jié)果

治療肛周膿腫154例，治愈151例，好轉(zhuǎn)3例，未愈0例。1例患者因術(shù)后未能及時(shí)就診進(jìn)行術(shù)后換藥，形成創(chuàng)面假愈合情況，采用二次切開手術(shù)后痊愈。一次治愈率為99.35%，總有效率為100%，創(chuàng)口愈合時(shí)間為(17.29±1.35)d，發(fā)生感染2例，出現(xiàn)假創(chuàng)面1例，無其他相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月隨訪無肛瘺及其他肛門功能障礙及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

索羅門定律[5-6]主要包括4個(gè)方面：①瘺管外口在橫線之前，距肛門緣5cm以內(nèi)，其內(nèi)口多在橫線前部齒線處與外口呈放射狀相對(duì)應(yīng)。②如外口在橫線之后半部，內(nèi)口常在肛門后部正中齒狀線處，其管道多向后彎曲。③若左右兩側(cè)都有外口，且均在橫線之前，多數(shù)為左右兩側(cè)各有一個(gè)相應(yīng)的內(nèi)口，呈兩條放射狀對(duì)應(yīng)的瘺管。④在橫線后部左右兩側(cè)同時(shí)有外口時(shí)，兩側(cè)瘺管往往相通，多數(shù)內(nèi)口有1個(gè)，經(jīng)肛門后正中通入肛內(nèi)齒線附近，外口數(shù)目可不等，多者達(dá)數(shù)十個(gè)分散在肛門周圍，有的有支管向各處蔓延。瘺道走行多彎曲，呈典型的后馬蹄型瘺管。根據(jù)索羅門定律我們可以找到肛周膿腫的內(nèi)口，并采用一次性掛線根治術(shù)治療，能夠達(dá)到根治目的。

肛周膿腫歸屬于“肛癰”范疇，中醫(yī)傳統(tǒng)掛線法是治療“肛癰”的行之有效的方法，具有慢切、引流、標(biāo)記、異物刺激等作用，能夠達(dá)到邊切斷邊修復(fù)治本目的[7-8]。李師教授[9]通過應(yīng)用索羅門定律準(zhǔn)確定位膿腫內(nèi)口位置，并根據(jù)其內(nèi)口位置選擇不同的掛線方式。如高位肛周膿腫，選擇于膿腔最深處作為切割點(diǎn)，使內(nèi)口在直腸壁保持垂直方向；如膿腫內(nèi)口為兩個(gè)或兩個(gè)以上，給予同時(shí)掛線方式。在掛線時(shí)遵循高松低緊原則，充分發(fā)揮傳統(tǒng)掛線慢切作用，同時(shí)做到保護(hù)肛管直腸環(huán)和使肉芽組織由基底部生長(zhǎng)等作用。

另外術(shù)后做好換藥工作，李師教授[10]認(rèn)為本病的治療三分手術(shù)，七分換藥。本病術(shù)后的中藥熏洗、沖洗、一效膏紗條及水調(diào)散等中藥制劑換藥、緊線等對(duì)于本病的康復(fù)是必不可少的。

本研究結(jié)果顯示154例患者手術(shù)全部成功，治愈153例患者，僅有1例患者因個(gè)人原因未能按照醫(yī)囑要求及時(shí)換藥而形成創(chuàng)面假愈合，2例出現(xiàn)感染情況但處理及時(shí)已好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后治愈時(shí)間為17 d，與非一次性掛線治療時(shí)間比較有所縮短。另外，經(jīng)過手術(shù)及術(shù)后熏洗等治療后，所有患者無其他相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，隨訪無肛瘺及其他肛門功能障礙及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。故李師教授通過應(yīng)用索羅門定律，不但能夠?qū)Ω刂苣撃[潛在內(nèi)口準(zhǔn)確定位，而且能夠通過一次性切開掛線根治術(shù)達(dá)到良好的治療肛周膿腫的目的，值得臨床推廣。

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Objective To explore the curative effect and the theoretical basis of disposable incision seton radical resection to treat perianal abscess based on Salmon's Law.Methods 154 cases with perianal abscess coming for treatment to Shenyang Anorectal Hospital and Liaoning Provincial Anorectal Hospital from June 2013 to December 2015 were selected for the clinical research.The therapeutic measures for all sufferers were based on the guidance of Salmon's Law，and disposable incision seton radical resection was adopted.The related symptomatic treatment of Chinese herbal fumigation and washing，traditional Chinese medicine stringing，and disinfection for dressing change were conducted after surgery.The clinical effect，surgical incision healing time，infection case number，malformation or dysfunction case number of the sufferers were observed，and a 3-month follow-up visit was conducted for al sufferers，so as to observe the anal function recovery and related adverse reactions.Results Among 154 cases with perianal abscess，151 cases were cured，3 cases got improved，and 0 case ineffective.1 case showed fake healing status with postoperative failure to timely dressing change，but got cured after the second surgical operation.The one-time cure rate was 99.35%.The total effective rate was 100%；The surgical incision healing time was(17.29±1.35)days；There were 2 cases with infections and 1 case with fake healing，but no other related adverse reactions.Postoperative follow-up visits found no anal fistula or anal dysfunction or related complications.Conclusion Disposable incision seton radical resection under the guidance of Salmon's Law can accurately identify the internal opening of perianal abscess，increase the success rate of disposable incision seton radical resection，and reduce the incidence of postoperative adverse reactions.Disposable incision seton radical resection is worth clinical application and promotion，and the extension research into Salmon's Law is also worth in-depth study.

Salmon's Law；Disposable incision seton radical resection；Perianal abscess

2016-07-05)

拓展索羅門定律——應(yīng)用于肛周膿腫一次性切開掛線根治術(shù)的研究(2013020207)；中醫(yī)掛線法治療坐骨直腸間隙膿腫的臨床研究(L2013371)

1005-619X(2017)01-0016-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.01.006

110000沈陽市肛腸醫(yī)院(高戈)；110003遼寧省肛腸醫(yī)院(李師)