JAMA：急性缺血性卒中血管內(nèi)治療應(yīng)該選擇全身麻醉？

楊中華

幾項隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）臨床試驗和meta分析顯示前循環(huán)大動脈閉塞嚴重急性缺血性卒中可回收支架取栓術(shù)聯(lián)合標準治療優(yōu)于標準治療（大部分包括靜脈溶栓治療）。目前，國際指南也推薦此治療策略。血管內(nèi)治療圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜和氣道模式選擇的問題一直沒有解決，這些選擇包括全身麻醉（簡稱全麻）聯(lián)合氣管插管，輕度鎮(zhèn)靜（清醒鎮(zhèn)靜）或局麻無氣管插管。部分介入醫(yī)師和卒中醫(yī)師傾向于全麻聯(lián)合氣管插管，因為這種方法能減輕患者疼痛、焦慮、躁動和活動，誤吸風(fēng)險較低。另一部分傾向于清醒鎮(zhèn)靜，因為可以節(jié)約時間、患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、呼吸機相關(guān)并發(fā)癥較低。

最近發(fā)表的3項RCT研究中全麻的比例低于40%，其他兩項研究[前循環(huán)近端閉塞小病灶卒中的血管內(nèi)治療并強調(diào)最短化計算機斷層掃描（computed tomography，CT）至再通時間臨床研究（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）和西班牙8 h內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機對照研究（Revascularization with SOLITAIRE FR?Devicevs. Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight-hours of Symptom Onset，REVASCAT）]中低于10%，提示目前臨床更傾向于選擇清醒鎮(zhèn)靜。另外，幾項回顧性研究提示全麻與較低的再灌注率、更多的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、更高的死亡率以及不良預(yù)后有關(guān)。最近血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機臨床研究（Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）事后分析顯示如果選擇全麻（vs非全麻），取栓術(shù)將喪失其優(yōu)勢（vs靜脈溶栓）。不過，目前大部分研究未平衡基線數(shù)據(jù)，造成了風(fēng)險偏倚，也未報道全麻或清醒鎮(zhèn)靜中手術(shù)的細節(jié)。最近發(fā)表的急性缺血性卒中機械取栓效益評估研究（Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intraarterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke，THRACE）進一步確認了聯(lián)合靜脈溶栓和取栓治療優(yōu)于單獨靜脈溶栓治療。在該研究中各個中心平衡了全麻或清醒鎮(zhèn)靜的頻次，作為二級終點未發(fā)現(xiàn)全麻和清醒鎮(zhèn)靜的差異。

鑒于目前缺少關(guān)于急性缺血性卒中取栓期間鎮(zhèn)靜和氣道管理的證據(jù)，來自德國的Silvia Sch?nenberger等于2016年11月在JAMA上公布了清醒鎮(zhèn)靜與氣管插管麻醉在卒中血管內(nèi)治療中的對比研究（SedationvsIntubation for Endovascular Stroke TreAtment，SIESTA）結(jié)果，該研究目的在于探討在早期神經(jīng)功能改善方面清醒鎮(zhèn)靜是否優(yōu)于全麻。

SIESTA研究為單中心（海德堡大學(xué)醫(yī)院）、隨機平行組、開放標簽、盲法終點的臨床試驗。從2014年4月-2016年2月共納入150例前循環(huán)急性缺血性卒中患者，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＞10分，頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）和（或）大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞。取栓時隨機采取氣管插管全麻（n=73）或非氣管插管清醒鎮(zhèn)靜（n=77）。主要終點為24 h后早期神經(jīng)功能（NIHSS）改善。二級終點為3個月后改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分、死亡率和圍手術(shù)期各項可行性和安全性參數(shù)。

SIESTA研究納入150例患者，其中女性40%，平均年齡71.5歲，平均NIHSS評分為17分。全麻組平均NIHSS評分入院時16.8 h vs 24 h后13.6，差異-3.2分[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）-5.6～-0.8]；清醒鎮(zhèn)靜組平均NIHSS評分入院時17.2 h vs 24 h后13.6，差異-3.6分（95%CI -5.5～-1.7）。兩組主要終點沒有顯著性差異（差異-0.4分，95%CI -3.4～2.7，P=0.82）。在預(yù)先設(shè)定的47項二級終點中，41項沒有顯著性差異。與清醒鎮(zhèn)靜相比，全麻組患者術(shù)中活動更少（0% vs 9.1%，P=0.008），但是手術(shù)后并發(fā)癥更常見，比如低溫、延遲拔管、肺炎等。全麻組功能獨立（3個月mRS 0～2分）的比例顯著高于清醒鎮(zhèn)靜組（37.0% vs 18.2%，P=0.01）。3個月死亡率沒有差異，皆為24.7%。全麻組和清醒鎮(zhèn)靜組入院到動脈穿刺的時間分別為75.6 min和65.6 min（P=0.03），入院到再灌注時間分別為174.4 min和165.2 min（P=0.29），血管內(nèi)治療的持續(xù)時間分別為111.6 min和129.9 min（P=0.04）。

最終作者認為，前循環(huán)急性缺血性卒中血栓切除術(shù)期間清醒鎮(zhèn)靜（vs全麻）沒有明顯改善24 h神經(jīng)功能狀態(tài)。該研究結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)清醒鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢。

文獻出處：Sch?nenberger S，Uhlmann L，Hacke W，et al. Effect of conscious sedation vs general anesthesia on early neurological improvement among patients with ischemic stroke undergoing endovascular thrombectomy:a randomized clinical trial[J]. JAMA，2016，316(19)：1986-1996.