基于SYNTAX評分的心肌血運重建評估模型的進化

張韶輝 魏廣和 劉立新 高榮華 藺躍棟 王鐵成 楊國良

基于SYNTAX評分的心肌血運重建評估模型的進化

張韶輝 魏廣和 劉立新 高榮華 藺躍棟 王鐵成 楊國良

隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌血運重建術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前亟需相應(yīng)的評估模型來指導(dǎo)手術(shù)決策和預(yù)測術(shù)后風(fēng)險。近年來，SYNTAX評分及衍生評估模型的不斷改進，使其在這一領(lǐng)域的地位不斷鞏固，很大程度上代表了未來的發(fā)展趨勢。該文對SYNTAX評分及其衍生模型的發(fā)展做一介紹。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。恍募⊙\重建；評估模型；SYNTAX評分

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)目前已成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)心肌血運重建較為成熟的治療技術(shù)。隨著兩大技術(shù)的廣泛應(yīng)用，亟需建立心肌血運重建的風(fēng)險評估模型來指導(dǎo)PCI或CABG手術(shù)方案選擇、術(shù)后風(fēng)險評估、術(shù)后康復(fù)及治療調(diào)整。精確的風(fēng)險評估模型也可用于手術(shù)方案優(yōu)劣性的評估，有利于手術(shù)方案的不斷改進。近年來國外研究機構(gòu)已經(jīng)嘗試建立一些PCI術(shù)后風(fēng)險評估模型，但它們不能指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇，未能廣泛應(yīng)用；而SYNTAX評分及其衍生的評估模型已被證實在冠心病心肌血運重建方式?jīng)Q策和術(shù)后預(yù)后評估等方面具有重要意義，并被歐洲心臟病學(xué)會(ESC)心肌血運重建指南所推薦。

1 SYNTAX評分研究現(xiàn)狀

SYNTAX評分[1]是2008年ESC公布的一種根據(jù)冠狀動脈(冠脈)病變復(fù)雜程度進行危險分層的工具，是一個基于冠脈影像的評分體系，它通過病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點來定量評價冠脈病變的復(fù)雜程度。SYNTAX試驗經(jīng)過1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，PCI患者的主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率與SYNTAX評分分層呈正相關(guān)。2010年ESC心肌血運重建指南[2]建議，三支病變且SYNTAX評分低危組(0～22分)的患者選擇CABG(ⅠA)或PCI(Ⅱa B)，無保護左主干病變且SYNTAX評分中低危組(<33分)的患者選擇CABG(ⅠA)或PCI(Ⅱb B)。目前歐洲和美國的相關(guān)指南均推薦將SYNTAX評分作為復(fù)雜冠脈疾病患者選擇最佳血運重建方法的工具。2014年ESC發(fā)布的心肌血運重建指南[3],主要是基于SYNTAX研究結(jié)果以及新一代藥物支架的研究證據(jù)。指南建議，無論PCI或者CABG均應(yīng)在指南的框架下結(jié)合各醫(yī)療單位的臨床實踐、治療水平和經(jīng)驗，通過全面評估患者的風(fēng)險和獲益來選擇適當?shù)闹委煼绞健⒉呗院推餍?，使患者最大獲益并盡可能避免手術(shù)帶來的危害。新版心肌血運重建指南進一步明確了幾個可用于血運重建長期風(fēng)險評估(≥1 年)的模型，見表1。

從2008—2014 年ESC發(fā)布的心肌血運重建指南來看，對PCI或CABG術(shù)后進行長期風(fēng)險評估的現(xiàn)有模型的證據(jù)水平偏低，還需要更有力的證據(jù)支持?；赟YNTAX評分及其衍生的評分可能是心肌血運重建術(shù)后評估模型的主流方向。但SYNTAX 評分也存在許多缺陷：(1)SYNTAX 評分判斷的病變復(fù)雜程度是針對PCI的，并不適用CABG，因此SYNTAX 評分僅對PCI有預(yù)后判斷價值；(2)SYNTAX評分包括了一些沒有血流動力學(xué)意義的狹窄病變[4]，可能高估手術(shù)風(fēng)險；(3)SYNTAX評分未納入患者的臨床信息，不能反映患者的整體特征，缺乏指導(dǎo)PCI或CABG手術(shù)方案選擇的臨床變量。因此SYNTAX評分對心肌血運重建術(shù)后的遠期風(fēng)險評估不準確、不全面，還需要進一步改進和完善。

表1 2014年ESC心肌血運重建指南中的風(fēng)險評估模型(≥1年的長期評估)

注：ASCERT為美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)-胸科醫(yī)師協(xié)會(STS)合作比較血管重建策略研究

2 基于SYNTAX評分而衍生的評估模型

早期認為，PCI和CABG的風(fēng)險評估模型不能交互使用，因為這兩種心肌血運重建方法存在根本的差別。PCI是節(jié)段性的治療方法，其可行性及手術(shù)預(yù)后直接與靶血管病變的性質(zhì)和復(fù)雜程度有關(guān)；而CABG則是創(chuàng)建一個平行的血運通道，并不是直接處理靶病變血管，因此，與CABG預(yù)后相關(guān)的是遠端血管的血流情況，而不是近端的靶病變血管。以血管病變特征為基礎(chǔ)的風(fēng)險模型如SYNTAX評分并不能判斷CABG的預(yù)后情況，這意味著建立一種對PCI和CABG手術(shù)決策及預(yù)后評估均適用的風(fēng)險評估模型還存在許多困難，但SYNTAX評分衍生的評估模型在這方面做了有益的探討。

鑒于SYNTAX評分的局限性，近年來衍生出多個基于SYNTAX評分的評估工具(見表2)，主要是在SYNTAX評分的基礎(chǔ)上加入了某些臨床指標，以進一步提高其指導(dǎo)手術(shù)決策及預(yù)后風(fēng)險評估能力，其中最主要的是Logistic 臨床SYNTAX評分和SYNTAX Ⅱ評分。

表2 SYNTAX評分及衍生的各種評估模型

注：ACEF 評分=年齡/左心室射血分數(shù)(%)+1(如果血肌酐>2 mg/dL)

Logistic 臨床SYNTAX 評分在SYNTAX評分基礎(chǔ)上聯(lián)合了臨床變量(年齡、肌酐清除率和射血分數(shù))，研究發(fā)現(xiàn)其原始模型能夠預(yù)測PCI術(shù)后1年的全因病死率，而擴展模型能夠預(yù)測PCI術(shù)后3年的全因病死率[10, 12]。但Logistic 臨床SYNTAX 評分只對PCI術(shù)后患者的病死率有預(yù)測價值，而無助于患者PCI或CABG手術(shù)決策。SYNTAX Ⅱ評分可聯(lián)合評估冠脈病變解剖特點和臨床因素(包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病等)，對于預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運重建的遠期死亡率具有重要價值，優(yōu)于單純的SYNTAX 評分[13]。2015年發(fā)布的EXCEL研究[14]是驗證SYNTAX Ⅱ評分和無保護左主干血運重建效果的前瞻性多中心隨機對照研究，研究對比了無保護左主干病變患者PCI和CABG術(shù)后的遠期預(yù)后。通過對入選患者死亡率的4年隨訪發(fā)現(xiàn)，預(yù)測PCI長期死亡率的相關(guān)臨床特征包括高齡、女性、合并慢性阻塞性肺疾病，預(yù)測CABG長期死亡率的相關(guān)臨床特征包括高齡、女性、肌酐清除率降低、左心室射血分數(shù)下降。在2016年5月份公布的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[15]中，推薦用于PCI或CABG中、遠期的危險評分系統(tǒng)只有SYNTAX評分和SYNTAX Ⅱ評分，并且在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面，SYNTAX Ⅱ評分優(yōu)于前者。SYNTAX Ⅱ評分由于納入了臨床因素，其預(yù)測價值優(yōu)于單純納入解剖因素的SYNTAX評分，有助于患者的手術(shù)方案選擇，這也表明冠脈病變解剖特點和臨床因素均對患者手術(shù)方式?jīng)Q策和術(shù)后長期死亡率有顯著影響。

Logistic 臨床SYNTAX評分和SYNTAX Ⅱ評分都是基于SYNTAX評分而衍生的新的心肌血運重建評估模型，目前都處于起步階段，還需要后期的研究進一步驗證，此外，二者的區(qū)別及優(yōu)劣性比較還未見報道[16]。單從各自的研究結(jié)論來看，SYNTAX Ⅱ評分有助于PCI或CABG手術(shù)決策，可能更具臨床實用性。

3 心肌血運重建評估模型的展望

從目前的研究來看，在SYNTAX評分的基礎(chǔ)上，通過聯(lián)合冠脈病變解剖因素和臨床因素，建立心肌血運重建的管理平臺，實現(xiàn)對PCI或CABG的手術(shù)決策及長期風(fēng)險評估是可能的。建立心臟內(nèi)外科聯(lián)合的心肌血運重建管理平臺主要基于以下兩點認識：(1)行PCI或CABG的冠心病患者都存在重度血管狹窄，其預(yù)后不僅與冠脈病變解剖因素有關(guān)，還與患者的臨床因素(如年齡、左心室功能、腎功能和周圍血管病等)密切相關(guān)；(2)復(fù)雜和多支病變的冠心病患者更容易出現(xiàn)高的斑塊負荷和彌漫性動脈硬化而導(dǎo)致遠端血管血運不良，行PCI的預(yù)后可能與行CABG相似。

目前最大的困難是冠脈解剖評分和臨床因素評分都需要進一步標準化。SYNTAX評分主要依賴于視覺評估，并且沒有考慮動脈血管的變異，可能產(chǎn)生結(jié)果偏倚。從Logistic 臨床SYNTAX評分和 SYNTAX Ⅱ評分的研究結(jié)果來看，目前還不清楚哪些臨床因素更適合納入預(yù)測模型。另外，心肌血運重建過程中的手術(shù)變量(如術(shù)者經(jīng)驗、術(shù)式和手術(shù)材料等)也可能影響患者的預(yù)后，而SYNTAX評分及其衍生的評估模型目前并沒有納入手術(shù)因素變量，這可能導(dǎo)致其對心肌血運重建的預(yù)后評估產(chǎn)生偏倚。

總之，SYNTAX評分及其衍生的評估模型為心肌血運重建方式?jīng)Q策及預(yù)后評估提供了部分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但目前還處于探索階段。下一階段的主要任務(wù)是建立心臟內(nèi)外科聯(lián)合的心肌血運重建管理平臺，用于指導(dǎo)PCI或CABG的手術(shù)決策及長期預(yù)后評估。其中冠脈病變解剖因素、臨床因素和手術(shù)因素可能是未來這個管理平臺的基本構(gòu)成模塊。聯(lián)合冠脈病變解剖因素和臨床因素將有助于指導(dǎo)PCI或CABG手術(shù)決策；聯(lián)合冠脈病變解剖因素、臨床因素和手術(shù)因素將有助于患者術(shù)后的長期預(yù)后評估。

[1] Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease[J]. EuroIntervention, 2005, 1(2): 219-227.

[2] Taggart DP, Boyle R, de Belder MA, et al. The 2010 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularisation[J]. Heart, 2011, 97(6):445-446.

[3] Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)[J]. Eur Heart J, 2014, 35(37): 2541-2619.

[4] Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial[J]. Lancet, 2013, 381(9867): 629-638.

[5] Nam CW, Mangiacapra F, Entjes R, et al. Functional SYNTAX score for risk assessment in multivessel coronary artery disease[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 58(12): 1211-1218.

[6] Farooq V, Serruys PW, Bourantas CV, et al. Quantification of incomplete revascularization and its association with five-year mortality in the synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery (SYNTAX) trial validation of the residual SYNTAX score[J]. Circulation, 2013, 128(2): 141-151.

[7] Farooq V, Girasis C, Magro M, et al. The CABG SYNTAX Score - an angiographic tool to grade the complexity of coronary disease following coronary artery bypass graft surgery: from the SYNTAX Left Main Angiographic (SYNTAX-LE MANS) substudy[J]. EuroIntervention, 2013, 8(11): 1277-1285.

[8] Serruys PW, Farooq V, Vranckx P, et al. A global risk approach to identify patients with left main or 3-vessel disease who could safely and efficaciously be treated with percutaneous coronary intervention: the SYNTAX Trial at 3 years[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2012, 5(6): 606-617.

[9] Garg S, Sarno G, Garcia-Garcia HM, et al. A new tool for the risk stratification of patients with complex coronary artery disease: the Clinical SYNTAX Score[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2010, 3(4): 317-326.

[10] Iqbal J, Vergouwe Y, Bourantas CV, et al. Predicting 3-year mortality after percutaneous coronary intervention: updated logistic clinical SYNTAX score based on patient-level data from 7 contemporary stent trials[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2014, 7(5): 464-470.

[11] Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score Ⅱ[J]. Lancet, 2013, 381(9867): 639-650.

[12] Nibber A, Ziada KM, Whayne TF Jr. Predictive Value of the Logistic Clinical SYNTAX Score[J]. Angiology, 2015, 66(8): 711-713.

[13] Chen J, Tang B, Lin Y, et al. Validation of the ability of SYNTAX and Clinical SYNTAX Scores to predict adverse cardiovascular events after stent implantation: a systematic review and meta-analysis[J]. Angiology, 2016, 67(9): 820-828.

[14] Campos CM, van Klaveren D, Farooq V, et al. Long-term forecasting and comparison of mortality in the Evaluation of the Xience Everolimus Eluting Stent vs. Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization (EXCEL) trial: prospective validation of the SYNTAX Score Ⅱ[J]. Eur Heart J, 2015, 36(20):1231-1241.

[15] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會. 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[J]. 中華心血管病雜志, 2016, 44(5): 382-400.

[16] Campos CM, van Klaveren D, Iqbal J, et al. Predictive performance of SYNTAX score Ⅱ in patients with left main and multivessel coronary artery disease-analysis of CREDO-Kyoto registry[J]. Circ J, 2014, 78(8): 1942-1949.

(收稿：2016-04-13 修回：2016-06-01)

(本文編輯：胡曉靜)

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(2013BJYB03)

272029 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)三科(張韶輝，魏廣和，劉立新，高榮華，王鐵成)；山東省心臟疾病診療重點實驗室(藺躍棟，楊國良)

劉立新，Email：liulx1966@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.06.006