不同皮瓣修復(fù)虎口電燒傷的功能與美學(xué)效果比較

侯智慧

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院燒傷科， 內(nèi)蒙古 包頭 014010）

不同皮瓣修復(fù)虎口電燒傷的功能與美學(xué)效果比較

侯智慧

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院燒傷科， 內(nèi)蒙古 包頭 014010）

目的比較不同皮瓣修復(fù)虎口電燒傷的功能與美學(xué)效果。方法選取我院2009年4月-2016年1月收治的35例（38處）虎口電燒傷患者作為研究對象，所有患者均以傷口不同情況為依據(jù)，實施針對性皮瓣修復(fù)，對虎口功能及美容效果恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪觀察和評價。結(jié)果35例患者中，15例18處虎口電燒傷創(chuàng)面采用第一掌背動脈皮瓣修復(fù)方法；12例12處虎口損傷及同側(cè)前臂骨間背側(cè)動脈采用逆行島狀皮瓣修復(fù)方法；8例8處虎口及下腹部皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)后恢復(fù)方法。33例患者的創(chuàng)面未I期修復(fù)，其中2例實施前壁背側(cè)島狀逆行皮瓣邊緣后出現(xiàn)靜脈回流障礙現(xiàn)象，皮瓣邊緣5mm處發(fā)生壞死。第一掌背動脈皮瓣及同側(cè)前臂逆行皮瓣基本上恢復(fù)正常血運，質(zhì)地比較薄，修復(fù)虎口后取得良好的外形美容效果及功能；腹部皮瓣雖然能夠?qū)崿F(xiàn)大面積修復(fù)組織的要求，且供區(qū)隱蔽性較好，但修復(fù)后并不能恢復(fù)良好的功能和外形。結(jié)論虎口電燒傷選擇前壁骨間背側(cè)動脈島狀皮瓣或同側(cè)第一掌背動脈修復(fù)效果較好，有利于恢復(fù)虎口外形和功能，值得臨床優(yōu)先選擇和推廣。

美學(xué)效果；不同皮瓣；虎口電燒傷

拇指功能能夠正常發(fā)揮與虎口結(jié)構(gòu)存在直接性關(guān)系，在全手功能中拇指功能占據(jù)50%左右的比例?；⒖趨^(qū)外形和功能主要通過骨結(jié)構(gòu)關(guān)系是否正常、肌動力系統(tǒng)以及皮膚是否穩(wěn)健有力、皮下組織延伸性是否良好三方面體現(xiàn)出來。一旦發(fā)生手部虎口電燒傷的情況，此處組織損傷會伸展至肌肉、神經(jīng)甚至骨骼處，從而嚴(yán)重影響手部功能，一般情況下臨床方面會采用皮瓣修復(fù)方法治療[1]。但選擇皮瓣時需要綜合考慮虎口的外形美學(xué)效果和功能，同時要求不破壞供瓣區(qū)的美觀，而這一點臨床還處于探索和鉆研階段。本文選取我院2009年4月-2016年1月收治的35例（38處）虎口電燒傷患者作為研究對象，現(xiàn)作如下分析與報告：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年4月-2016年1月收治的35例（38處）虎口電燒傷患者作為研究對象，其中男患者25例，女性患者10例，患者最小年齡18歲，最大年齡37歲，平均年齡（28.6±2.4）歲。其中19例單純虎口損傷，合并腕部損傷16例，陳舊性損傷9例，指骨外露5例，其他患者均為傷后48h內(nèi)急診入院者。

1.2 方 法

所有患者均給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，然后予以急診清創(chuàng)治療，將壞死皮膚切除，并對內(nèi)收拇短肌以及指固有神經(jīng)、第一骨間背側(cè)肌等進(jìn)行探查。將壞死肌肉清除后，確保指固有神經(jīng)的連續(xù)性得以保留。具體修復(fù)方法如下：（1）針對第一掌背動脈和皮膚未損傷者，采用第一掌背動脈為蒂的示指背皮瓣完成治療，寬度控制在3-5cm范圍內(nèi)，最遠(yuǎn)端為近側(cè)指間關(guān)節(jié)為界限，以創(chuàng)面具體情況為依據(jù)，可適當(dāng)攜蒂部分中指背皮膚，待皮瓣形成后，其遠(yuǎn)端需要保持雙葉狀態(tài)，以便對虎口進(jìn)行修復(fù)；（2）針對第一掌背皮膚出現(xiàn)損傷但并未出現(xiàn)性質(zhì)較嚴(yán)重的腕部電損傷患者，可采用骨間背側(cè)動脈為蒂的前臂背側(cè)逆行島狀皮瓣完成治療，選擇皮瓣軸心時，以尺骨小頭至肱骨外上踝連線為基準(zhǔn)，于遠(yuǎn)1/3處對皮瓣進(jìn)行涉及，在兩側(cè)將皮瓣邊緣切開，深度達(dá)到深筋膜和肌膜中間處游離皮瓣的位置，在小指伸肌和尺側(cè)伸腕肌中間將骨肩背側(cè)血管明確后，對皮瓣和血管蒂進(jìn)行游離，并在腕部和手背處創(chuàng)建皮下隧道，通過此隧道完成皮瓣修復(fù)虎口的操作；（3）采用以腹壁淺血管或旋骼淺為蒂的同側(cè)下腹部薄皮瓣帶蒂的方式對虎口創(chuàng)面進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)，術(shù)后14d后斷蒂即可。采用全厚皮移植修復(fù)上肢供皮瓣區(qū)，下腹部供瓣區(qū)則實施直接縫合操作。

2 結(jié) 果

35例患者中15例18處虎口電燒傷創(chuàng)面采用第一掌背動脈皮瓣修復(fù)方法；12例12處虎口損傷及同側(cè)前臂骨間背側(cè)動脈采用逆行島狀皮瓣修復(fù)方法；8例8處虎口及下腹部皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)后恢復(fù)方法。33例患者的創(chuàng)面為I期修復(fù)，其中2例實施前壁背側(cè)島狀逆行皮瓣邊緣后出現(xiàn)靜脈回流障礙現(xiàn)象，皮瓣邊緣5mm處發(fā)生壞死，但經(jīng)過多次換藥治療后完全愈合。對患者進(jìn)行隨訪，所有患者的虎口均未出現(xiàn)明顯攣縮現(xiàn)象，且對掌功能基本恢復(fù)正常。其中第一掌背動脈皮瓣修復(fù)效果最為理想，且對拇外展和內(nèi)收功能未產(chǎn)生較大的影響；下腹部皮瓣出現(xiàn)臃腫現(xiàn)象，不僅皮膚延展性不理想，而且較大的影響拇內(nèi)收功能。前臂逆行島狀皮瓣供區(qū)暴露現(xiàn)象非常明顯，全厚皮移植后出現(xiàn)的色素沉著及遺留下來的線性瘢痕使患者出現(xiàn)了不良心理。另有3例患者因為損傷早期內(nèi)發(fā)生收拇短肌損傷的情況，導(dǎo)致拇內(nèi)收功能出現(xiàn)了部分性喪失的現(xiàn)象。

3 討 論

在電燒傷患者中，手電燒傷的發(fā)生率非常高，曾有報道指出[2]，全部電燒傷患者中約70%者為電燒傷。高壓電燒傷會導(dǎo)致患者全手、腕部出現(xiàn)損傷，具有較高的截肢率；手部低壓電燒傷患者主要表現(xiàn)出指掌側(cè)、虎口損傷情況，而這種損傷并不是單純的皮膚損傷，其會使內(nèi)收起拇短肌、以及拇指固有神經(jīng)等同時受到牽連，甚至?xí)p傷指神經(jīng)和血管，病情嚴(yán)重者還可能損傷拇短展肌和拇短屈肌，如果不及時修復(fù)或選擇的修復(fù)方法不適宜會對手功能產(chǎn)生直接性影響[3]。

通常情況下，修復(fù)虎口電損傷時需要堅持如下原則：發(fā)生電損傷后要將壞死組織盡早清除，采用I期修復(fù)的方法處理創(chuàng)面、皮瓣及游離植皮，以有效控制傷口感染發(fā)生幾率，使拇內(nèi)指收肌功能得以保留，防止發(fā)生指神經(jīng)發(fā)生繼發(fā)性壞死的情況，促使拇指功能最大限度的完整保存下來[4]。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，皮瓣供區(qū)選擇合適與否是影響虎口功能和美學(xué)效果的關(guān)鍵。應(yīng)首選安全方便的鄰近皮瓣修復(fù)方案。若患者的第一掌背皮膚和血管均未受到損傷時，可選擇指近節(jié)背側(cè)皮瓣完成虎口修復(fù)，第一掌背動脈的示指橈背側(cè)分支是此處皮瓣的蒂，將其作為局部轉(zhuǎn)移皮瓣可對虎口創(chuàng)面進(jìn)行有效恢復(fù)。這一部分的皮瓣血管具有一定的恒定性，血運較好，且皮瓣質(zhì)地比較薄，皮瓣中橈神經(jīng)皮支豐富，修復(fù)后可取得良好的外形美容效果和功能。倘若患者虎口創(chuàng)面寬度比較大，可考慮攜帶其部分中指正常皮膚以完成修復(fù)。如果第一掌背皮膚同時受到損傷，可將同側(cè)前臂骨間背側(cè)動脈逆行島狀皮瓣作為首選供區(qū)，此處皮瓣不僅質(zhì)地薄弱，且經(jīng)過1次手術(shù)后，即可對創(chuàng)面進(jìn)行完全修復(fù)，修復(fù)之后的外形和功能都比較理想。下腹部皮瓣也可作為皮瓣供區(qū)的選項之一，其具有操作簡單的優(yōu)點，可修復(fù)較大面積的組織損傷；對于同時合并腕部損傷的患者，可將腹部皮瓣設(shè)計成為雙葉瓣狀，以便對腕部電損傷進(jìn)行同時修復(fù)。然而，這一部位的皮瓣質(zhì)地較厚，會對拇內(nèi)收功能產(chǎn)生影響，外形效果并不盡如人意，且需要就進(jìn)行多次手術(shù)，患者承受的痛苦會隨之增加[5-6]。

醫(yī)學(xué)美學(xué)是指在美容醫(yī)學(xué)臨床實踐和其他臨床醫(yī)學(xué)各專科臨床實踐中都有體現(xiàn)的一種新型理念。臨床各科室的主治醫(yī)師在為患者積極有效治療疾病的同時需要對人體外關(guān)形態(tài)進(jìn)行綜合考評，以使破壞和損傷降到最小，使人體正常肌膚的完整性得到最大限度的維持。采用皮瓣對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)時需要對受區(qū)美學(xué)和功能以及供區(qū)功能、外形同時進(jìn)行考慮。手是人體美容功能的一個完整單位，皮瓣供區(qū)和受區(qū)均包含在內(nèi)，雖然移植患者第一掌背動脈皮瓣供區(qū)的全厚皮之后會出現(xiàn)輕微色素沉著和輕度瘢痕的現(xiàn)象，但這對患者的審美心理不會造成較大影響。但前臂供區(qū)移植全厚皮后會嚴(yán)重?fù)p害美感，故治療時應(yīng)慎重選擇。因為虎口的完好結(jié)構(gòu)與拇指功能聯(lián)系密切，因此對虎口電損傷進(jìn)行處理時，需要做好虎口攣縮的預(yù)防措施[7-8]。

綜合本組得到的研究結(jié)果，可知虎口電燒傷選擇前壁骨間背側(cè)動脈島狀皮瓣或同側(cè)第一掌背動脈修復(fù)效果較好，有利于恢復(fù)虎口外形和功能，值得臨床優(yōu)先選擇和推廣。

[1]韋殿闖,覃振湖.腹部薄皮瓣在治療兒童手部電燒傷中的應(yīng)用[J].華夏醫(yī)學(xué),2013,26(4):781-782.

[2]藺海龍,宋志斌,田寶祥,等.游離皮瓣修復(fù)四肢電燒傷后毀損性創(chuàng)面[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版）,2013,8(3):277-279.

[3]朱典勇,楊娟,王強,等.逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部電燒傷[J].實用醫(yī)藥雜志,2013,30(2):123-124.

[4]巨積輝,李雷,吳建龍,等.足部瓦合皮瓣聯(lián)合植骨再造不同程度拇指缺損[J].中華顯微外科雜志,2016,39(1):33-36.

[5]關(guān)立鋒,馬強,趙翔,等.利用腹部皮瓣蒂分期修復(fù)手部多處高壓電燒傷創(chuàng)面12例[J].中華燒傷雜志,2016,32(10):618-619.

[6]王鑫,趙風(fēng)林,王業(yè)本,等.指動脈背側(cè)支逆行皮瓣修復(fù)手指電燒傷創(chuàng)面[J].中華手外科雜志,2014,30(4):308-310.

[7]王華柱,沈國軍,趙建勇,等.分期手術(shù)結(jié)合中藥外敷治療電燒傷頭部皮膚缺損并顱骨外露效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué),2015,24(22):5-8.

[8]許瑾,李勇,武朱明,等.7種皮瓣修復(fù)手掌、腕部嚴(yán)重?fù)p傷的臨床應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版）,2009,4(1):85-91.

侯智慧（1979-），男，漢族，烏蘭察布市涼城縣人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事皮瓣修復(fù)各種創(chuàng)面臨床工作。