頸部動脈夾層的治療進展

郭同利 李光勤 王瀚

400016 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

頸部動脈夾層的治療進展

郭同利 李光勤 王瀚

頸部動脈夾層(cervical artery dissection,CAD)是指頸部動脈內(nèi)膜撕裂導致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，繼而引起動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變，主要為頸內(nèi)動脈夾層(internal carotid artery dissection,ICAD)和椎動脈夾層(vertebral artery dissection,VAD)[1]。CAD占45歲以下缺血性腦卒中患者的10%～25%[2]。它是沒有傳統(tǒng)血管危險因素的年輕缺血性腦卒中患者的一個重要和最常見的原因之一[3]。血栓可以在動脈撕裂的地方形成，在夾層部位形成的血栓栓塞在腦卒中的發(fā)病機制中扮演重要角色[4]，其年發(fā)病率為2.6～3/10萬人，然而其發(fā)病率可能被低估，因為大多數(shù)研究并未納入無癥狀的患者[5-6]。在病因?qū)W上CAD分為自發(fā)性和創(chuàng)傷性兩大類，以前者常見。另外，CAD與遺傳、獲得性因素以及解剖學等多種危險因素相關(guān)。盡早的識別和診斷是避免并發(fā)癥及防止長期殘疾的關(guān)鍵[6]。目前，對于優(yōu)先采用抗凝藥物治療還是抗血小板聚集藥物治療、溶栓治療的安全性、血管內(nèi)治療與手術(shù)治療的時機及療效仍未定論。本研究重點就CAD的治療進行綜述。

1 危險因素

分為遺傳、解剖和獲得性因素[3]。

1.1 遺傳性因素

包括肌纖維性發(fā)育不良、Turner綜合征、緬克斯癥候群、動脈囊性中層退化癥、馬方綜合征、成骨不全癥Ⅰ型、ehlers danlos綜合征Ⅳ型、彈性纖維性假黃瘤、多囊性腎病、威廉姆斯綜合征、遺傳性血色素沉著病、抗胰蛋白酶缺乏癥、677TT基因型的5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)、唐氏綜合征、腦底異常血管網(wǎng)病、ICAM(細胞間粘附分子)-1 E4690 K基因多態(tài)性等。

1.2 解剖和獲得性因素

包括劇烈咳嗽或打噴嚏、體育活動(如舉重、高爾夫或網(wǎng)球)、頸椎按摩操作、鈍性或銳性頸部創(chuàng)傷、口咽部感染、高血壓病、非法藥物濫用、口服避孕藥、偏頭痛、主動脈縮窄、醫(yī)源性(如外科介入術(shù)后)、Eagle綜合征、血管迂曲等。

2 臨床表現(xiàn)

取決于受累的動脈和夾層所在的位置。

2.1 頸內(nèi)動脈夾層

ICAD是CAD最常見的類型。ICAD患者可能有多種表現(xiàn)，Karacagil 等[7]認為超過50%的患者不能通過臨床表現(xiàn)確診。以典型的單側(cè)頭部、面部或頸部疼痛、腦缺血和霍納氏綜合征的經(jīng)典三聯(lián)征發(fā)病者不到30%。此外，約5%的頸動脈夾層無癥狀。疼痛癥狀出現(xiàn)早，中位時間為3～4 d，在不到10%的患者中疼痛是唯一的癥狀。ICAD最初通常表現(xiàn)為單側(cè)頭痛、頸部疼痛或面部疼痛，可影響到額顳或額頂區(qū)域可逐漸進展為持續(xù)性頭痛，其程度及性質(zhì)在各患者間表現(xiàn)不同，從輕微頭痛到類似蛛網(wǎng)膜下腔出血似的爆裂樣頭痛都有報道，頭痛性質(zhì)多樣，有些甚至難以描述[6]；頸部疼痛一般位于同側(cè)ICAD前外側(cè)偏上的頸部區(qū)域，表現(xiàn)為眼交感神經(jīng)麻痹或顱神經(jīng)功能障礙者可累及Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)。搏動性耳鳴也有報道。視網(wǎng)膜缺血者可發(fā)生中心性視網(wǎng)膜動脈閉塞、眼動脈閉塞和缺血性視神經(jīng)病變。40%的患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage SAH)，多因ICAD床突上段夾層動脈瘤破裂所致。大腦半球缺血或發(fā)生TIA時可出現(xiàn)構(gòu)音障礙、對側(cè)偏癱、對側(cè)感覺障礙、同側(cè)偏盲和對側(cè)凝視麻痹等體征和癥狀，優(yōu)勢半球受損患者可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累表現(xiàn)為對側(cè)空間忽視、失用、疾病失認、形體綜合不能[8-10]。患者發(fā)生腦卒中前可能存在為期數(shù)天的復發(fā)性神經(jīng)功能缺損短暫發(fā)作。

2.2 椎動脈夾層

大約50%～60%的VAD患者出現(xiàn)后頸部和枕部疼痛[3]。其它癥狀包括眼球運動性麻痹、核間眼肌麻痹、眼球震顫、水平或垂直復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)。在累及椎動脈硬膜內(nèi)段的患者中高達60%者發(fā)生SAH[3]。椎動脈夾層各段血管發(fā)生缺血可能導致相應(yīng)支配區(qū)域的缺血癥狀，如累及小腦后下動脈的VAD患者中超過90%可致經(jīng)典的Wallenberg綜合征；V2、V3段上下頜支配區(qū)受累可致同側(cè)面部感覺的喪失、吞咽困難、構(gòu)音障礙、發(fā)音困難、共濟失調(diào)、眩暈、眼球震顫、復視、霍納氏綜合征和腭肌肌陣攣；椎動脈在C5～C6水平受累可致單側(cè)上肢無力或疼痛。另外，VAD者也可發(fā)生TIA，但較ICAD少[10]。

3 診 斷

CAD的臨床診斷通常比較困難，但提高診斷意識并輔以適當成像技術(shù)可能有助于診斷[11]。數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)被認為是診斷CAD 的金標準，然而隨著近年來無創(chuàng)成像技術(shù)的發(fā)展，超聲(US)、磁共振血管成像(MRA)、計算機斷層血管成像(CTA)等已逐漸替代了常規(guī)的動脈X線攝影法(如DSA)，動脈夾層的檢出率也較前提高。但是仍有部分患者未被診斷，無法診斷的原因有2個：一是成像質(zhì)量較差；二由于狹窄的動脈沒有顯示清晰的夾層跡象，故常以動脈粥樣硬化替代夾層的診斷。除此之外，粘附性血栓也成為替代診斷之一[12]。在許多情況下夾層患者經(jīng)復查后仍未確定夾層的診斷。因此，診斷意識以及正確地應(yīng)用成像技術(shù)是避免誤診漏診的關(guān)鍵。

4 治 療

治療的目的是使神經(jīng)功能缺陷的風險和程度最小化以及恢復腦部血液循環(huán)。CAD的管理策略包括抗血小板聚集治療、抗凝、溶栓以及外科或血管內(nèi)手術(shù)[11]。CAD可導致不同的臨床病變，包括腦神經(jīng)病變、急性缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血等治療方案依上述不同臨床病變而定[1]。

4.1 抗血栓治療

目前，CAD抗血栓治療主要有兩種方案，即抗凝治療和抗血小板聚集治療?？鼓委熞造o脈肝素治療加口服華法林治療為主，抗血小板聚集治療以單獨服用一種抗血小板聚集藥的單抗治療或聯(lián)合服用兩種抗血小板聚集藥物的雙抗治療為主。然而，針對有癥狀或無癥狀的CAD患者，預防隨后可能發(fā)生的缺血性腦卒中的最佳抗血栓策略一直存在爭議。2012年kennedy等[4]對大量非隨機研究數(shù)據(jù)進行的薈萃分析表明，抗凝治療和抗血小板聚集治療在腦卒中復發(fā)風險方面或死亡風險方面 其差異均無統(tǒng)計學意義， 同時也沒有證據(jù)表明抗凝劑或者抗血小板聚集藥哪一種有更明顯的優(yōu)勢。2013年Sarikaya 等[13]進行薈萃分析時也得出了類似的結(jié)果，不同的是鑒于抗血小板聚集藥具有安全、使用方便、成本較低等優(yōu)勢，研究者認為除非有更充分有力的大型隨機試驗的結(jié)果表明相反的觀點，否則抗血小板聚集藥應(yīng)優(yōu)先于抗凝劑作為CAD患者的一線治療。2015年Chowdhury等[14]進行的一項非隨機研究的薈萃分析也沒有關(guān)于兩者間有顯著差異的任何證據(jù)。而近期的一項CADISS 研究[12]納入了46個醫(yī)院的250例夾層患者，通過自動電話隨機化服務(wù)隨機分配患者(1∶1)接受抗血小板聚集藥或抗凝藥治療(由當?shù)嘏R床醫(yī)生決定)3個月。其主要終點事件為腦卒中或死亡。此項隨機臨床試驗顯示，在預防癥狀性CAD患者的腦卒中和死亡方面抗血小板聚集和抗凝治療兩者療效沒有差異，并且2組發(fā)生的腦卒中事件均較少(抗血小板聚集組3例，抗凝組1例)，無患者死亡，抗凝組有1人發(fā)生非致命性SAH。由于發(fā)生的終點事件很少，因此終點事件的95%CI很大。因此，該研究存在一定的局限性，其隨訪時間較短(3個月)，對于遠期療效并沒有明確的觀察，并且樣本量偏少，故不能就此判定兩種治療的差別。目前我們所面臨的問題是關(guān)于上述兩種治療方案治療CAD 的療效及安全性的隨機對照試驗太少。因此，尚沒有充分證據(jù)支持，我們應(yīng)該優(yōu)先選擇抗凝或抗血小板聚集藥來預防CAD所致的缺血性腦卒中。我們迫切需要通過大樣本隨機對照臨床試驗來進一步回答這個問題。

4.2 溶栓治療

CAD以形成血管壁內(nèi)血腫為特征，靜脈內(nèi)溶栓治療(Intravenous thrombolysis,IVT)可促進伴有動脈血栓形成的CAD腦卒中血管的再通，但IVT可能加重壁內(nèi)血腫出血，導致血流動力學進行性惡化以及腦梗死進展，因此IVT治療繼發(fā)于CAD的急性缺血性腦卒中存在爭議。2011年的一項薈萃分析顯示，在180例接受急性再灌注治療(67%靜脈內(nèi) t-PA溶栓和33%動脈內(nèi)溶栓)的繼發(fā)于CAD的急性缺血性腦卒中患者中其顱內(nèi)出血率、病死率或臨床結(jié)局與接受急性再灌注治療的非CAD患者比較沒有統(tǒng)計學差異[15]。一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)，CAD相關(guān)腦卒中患者與其他原因所致腦卒中患者比較，前者行IVT后獲益較小。在一些病例系列研究和探索性臨床研究中IVT既不增加CAD患者的病死率，也不增加癥狀性出血或復發(fā)性缺血性腦卒中的病死率。因此，CAD相關(guān)腦卒中IVT的安全性與其他原因所致的腦卒中相似[16]。

4.3 血管內(nèi)治療

在大多數(shù)報道的病例中血管內(nèi)治療即血管成形術(shù)和支架植入術(shù)。在一篇關(guān)于顱外段ICAD和VAD的血管內(nèi)支架植入的系統(tǒng)評價中Pham等[17]匯總了140例(153支動脈)顱外段ICAD患者，10例(12支動脈)顱外段VAD患者，研究發(fā)現(xiàn)其血管內(nèi)支架植入成功率均較高(ICAD為99%，VAD為100%)。圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率在ICAD、VAD中分別為1.3%、0%。3例發(fā)生了頸內(nèi)動脈支架內(nèi)閉塞，1例發(fā)生椎動脈支架內(nèi)血栓形成。在平均隨訪時間17.7個月(1～72個月)期間，臨床并發(fā)癥的發(fā)生率在ICAD、VAD中分別為1.4%、0%。在所有報道的70%病例中選擇血管內(nèi)治療的原因多為血液動力學嚴重不穩(wěn)定，伴或不伴有抗血栓藥物治療失敗或存在抗凝禁忌。另外，夾層動脈瘤破裂也是支架植入的指征之一，但這種情況較少。因此，盡管血管內(nèi)治療似乎相對安全，但是否優(yōu)于單獨抗血栓治療仍不清楚。大多數(shù)研究者認為，血管內(nèi)治療通常較適用于以下CAD患者：(1)抗血栓治療失敗，尤其當病情快速惡化或即將發(fā)生腦梗死時；(2)夾層動脈瘤破裂；(3)醫(yī)源性CAD[17-19]。

4.4 外科治療

目前，關(guān)于CAD外科手術(shù)治療的研究極少，大多數(shù)報道的CAD行手術(shù)治療者年齡都超過常見發(fā)病年齡10歲以上。一篇系統(tǒng)綜述中135例ICAD患者行外科手術(shù)治療，隨訪結(jié)束時10例(7.4%)患者死亡，7例(5.2%)殘疾，7例(5.2%)發(fā)生腦卒中，2例(1.5%)發(fā)生ICH[20]。由此看來，接受手術(shù)治療的患者的并發(fā)癥發(fā)生率似乎比接受抗血栓治療患者高。原因可能是由于治療效果或選擇偏倚：需手術(shù)治療的患者病情本就更嚴重；手術(shù)治療通常用于出現(xiàn)并發(fā)癥時，如發(fā)生嚴重的、復發(fā)性的癥狀性狹窄或栓塞。另外，CAD手術(shù)治療可能導致早期血管閉塞、腦卒中和顱神經(jīng)損傷。因此，手術(shù)治療僅選擇性地用于病變部位手術(shù)成功率較高、癥狀進行性加重、支架植入困難者。

5 結(jié)束語

CAD是年輕人發(fā)生腦卒中的主要原因。中青年人出現(xiàn)腦缺血、SAH、頸部疼痛、顱神經(jīng)麻痹或霍納綜合征等癥狀和體征時，無論之前是否有過明顯的頸部創(chuàng)傷，都應(yīng)考慮到CAD的可能，并應(yīng)盡早檢查，避免并發(fā)癥和殘疾。在大多數(shù)情況下現(xiàn)代無創(chuàng)成像方法的廣泛使用避免了行DSA檢查。一旦確診夾層，應(yīng)在完善患者病史(包括創(chuàng)傷史、相關(guān)藥物服用史、家族史)以及體格檢查的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善病因?qū)W中相關(guān)的遺傳學、代謝和解剖學的危險因素，并應(yīng)盡早開始缺血性腦卒中的預防，抗血小板聚集治療與抗凝治療一樣有效。本研究不認為壁內(nèi)血腫形成是CAD相關(guān)的急性缺血性腦卒中患者不行IVT的原因。血管內(nèi)治療或外科治療在一些特殊情況下可作為藥物治療的一種補充，但其時機、療效需要繼續(xù)探索。

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R543.5

A

1007-0478(2017)05-0475-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.05.027

(2016-11-30收稿)