重度顱腦損傷的腦保護(hù)治療措施進(jìn)展

易波 李保林

重度顱腦損傷的腦保護(hù)治療措施進(jìn)展

易波 李保林

重度顱腦損傷（sTBI）是神經(jīng)外科常見的危重癥之一，因其病情發(fā)展迅速、治療難度大、致死率高，目前其治療多采用綜合的方法。近年來，通過眾多外神經(jīng)外科專家的不懈努力和探索，在sTBI的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，但仍存在許多難點和不確定的因素，缺乏共識，故其治療方法仍是神經(jīng)外科領(lǐng)域的熱門課題。該文主要就近年來國內(nèi)外sTBI腦保護(hù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

重度顱腦損傷； 腦保護(hù)； 進(jìn)展

隨著國家經(jīng)濟(jì)和交通等的不斷發(fā)展，我國顱腦損傷的發(fā)生率也在逐年上升，流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，顱腦損傷發(fā)生率已超過100/10萬人，在所有外傷中占第二位，而致死致殘率卻占第一位，其中重度顱腦損傷 （severe traumaticbrain injury，sTBI）的死亡率為42%～45%，成為威脅國民生命安全的一顆不定時炸彈[1]。按照GCS評分量表，sTBI定義為GCS評分3～8分且傷后昏迷在6 h以上，或在傷后24 h內(nèi)意識情況惡化再次昏迷6 h以上者，伴有有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。近年來，世界各國的專家一直在研究探索sTBI的救治方法，并取得了許多行之有效的研究成果，從而提高了sTBI的救治成功率，降低了致殘率和病死率，其中sTBI后的腦保護(hù)治療成為當(dāng)前研究的熱點。現(xiàn)通過對文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對sTBI的腦保護(hù)治療作如下綜述。

一、手術(shù)治療

sTBI患者由急診入院時應(yīng)盡快行頭顱CT等相關(guān)檢查，綜合分析病情嚴(yán)重程度，根據(jù)頭顱CT結(jié)果作出及時診斷，判斷有無急診手術(shù)指征，一旦明確有手術(shù)指征，應(yīng)爭取盡快手術(shù)治療。當(dāng)前手術(shù)方法主要有開顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)[2]。開顱血腫清除術(shù)主要是針對于一些單純的腦實質(zhì)外的血腫，而腦組織本身挫裂傷并不嚴(yán)重，術(shù)前無腦疝患者，術(shù)后可保留骨瓣。去骨瓣減壓術(shù)主要是治療重度顱腦創(chuàng)傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓的患者。術(shù)中盡量徹底清除腦血腫和因挫傷而失活的腦組織，如腦膨出明顯，可切除部分顳極或額極等行顱內(nèi)減壓、去除骨瓣、硬腦膜減張縫合，如硬腦膜缺損可用顳肌筋膜或人工硬腦膜進(jìn)行縫合修補(bǔ)。Stiefel等[3]認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)用于嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者，可持久降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓 （cerebral perfusion pressure，CPP），改善腦組織氧合，對預(yù)后有明顯改善。Cooper等[4]認(rèn)為，對于sTBI患者，早期采用雙額顳頂去骨瓣減壓術(shù)治療，可以有效地降低術(shù)后顱內(nèi)壓并縮短在ICU治療時間，但手術(shù)后不良者則明顯增多。因此，早期采用雙額顳頂去骨瓣減壓術(shù)對一些病例仍不失為一種積極的治療手段。Hutchinson等[5]和Simard等[6]認(rèn)為，對于傷后超過25mmHg（1mmHg=0.133 kPa）的頑固性顱內(nèi)高壓者，采用去骨瓣減壓術(shù)治療可能獲得良好的療效。目前的臨床實踐也證明：去骨瓣減壓術(shù)對一些sTBI患者具有十分重要的治療效果，挽救了許多sTBI患者的生命。

二、高壓氧治療的作用

高壓氧作為一種sTBI治療手段應(yīng)用于動物實驗和臨床研究已經(jīng)有幾十年的歷史[7]，大量的文獻(xiàn)資料表明高壓氧可降低sTBI的傷殘率和病死率[8-9]。高壓氧療法是指在高于大氣壓的環(huán)境中吸氧，通過增加血中物理溶解氧來改善機(jī)體對氧的攝取和利用，增加血氧含量及氧分壓，增強(qiáng)氧彌散到組織的能力，從而改善組織的微循環(huán)和有氧代謝，使組織獲得大量氧氣，因此，臨床上將高壓氧療法用于sTBI。大量的動物實驗和臨床研究均表明，高壓氧治療對sTBI具有一定的保護(hù)作用。早在1968年，Sukoff等[10]發(fā)現(xiàn)高壓氧對實驗性腦水腫有保護(hù)作用。另有實驗表明，高壓氧能清除丙二醛，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，且此實驗提示，高壓氧治療在改善腦及全身缺氧狀態(tài)的同時并未增加氧自由基的產(chǎn)生，反而減少其產(chǎn)生并抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕腦水腫和腦腫脹，因而對恢復(fù)腦細(xì)胞有氧代謝及生理功能有積極的作用[11]?；谏窠?jīng)學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和新記分系統(tǒng)的研究表明：對于130例顱腦損傷后的持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）患者，高壓氧治療后PVS明顯恢復(fù)[12-13]。高壓氧對sTBI治療作用的主要機(jī)制可能包括以下幾點：（1）增加腦血氧的含量，提高血氧彌散量及增加彌散距離，從而明顯改善腦缺血缺氧；（2）可降低血液的粘滯度，抑制血栓形成，促進(jìn)毛細(xì)血管再生和側(cè)支循環(huán)的形成，改善大腦的微循環(huán)，加速病灶清除和組織修復(fù)，起到減輕腦水腫，促進(jìn)蘇醒和腦神經(jīng)功能恢復(fù)作用；（3）Rockswold等[14]對行高壓氧治療的顱腦損傷患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腦血流量降低的患者在高壓氧治療后腦血流量增加，認(rèn)為高壓氧對腦血流量有調(diào)節(jié)作用。通過臨床觀察認(rèn)為早期行高壓氧治療對顱腦損傷的恢復(fù)有明顯效果，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在傷后2～3 d內(nèi)開始高壓氧治療較為合適[15]。

三、亞低溫的作用

sTBI后腦組織受到破壞，進(jìn)而引起腦水腫、腦缺氧、顱內(nèi)高壓，因此積極地預(yù)防、控制顱腦損傷后的腦水腫和腦缺氧是治療的關(guān)鍵。亞低溫是指直腸溫度在33℃～35℃范圍內(nèi)，這個狀態(tài)下人體所有的器官均可以保持正常工作狀態(tài)，無其他并發(fā)癥，已有很多臨床數(shù)據(jù)表明，亞低溫具有明確的腦保護(hù)作用。亞低溫對腦損傷保護(hù)作用的可能機(jī)理：（1）防止腦損傷引起的中樞性高熱造成局部腦組織損害，降低腦損傷后組織代謝率和耗氧量，抑制興奮性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物質(zhì)的釋放引發(fā)的級聯(lián)反應(yīng)，從而減少腦組織損害；（2）降低腦血管滲透性，減輕腦水腫的發(fā)生程度，減少甘露醇的應(yīng)用，進(jìn)而降低對腎功能的損害；（3）減少Ca2+介導(dǎo)的蛋白水解酶作用和對線粒體的損傷等機(jī)理。亞低溫技術(shù)已經(jīng)被逐漸應(yīng)用于心臟驟停、sTBI以及腦卒中的治療上，起到腦保護(hù)作用[16]。溫度每降低1℃腦組織代謝降低6%～7%[17]。目前臨床工作中使用的亞低溫技術(shù)主要包括體表的物理降溫和體內(nèi)的血管腔內(nèi)降溫，前者主要包括冰毯和冰帽應(yīng)用，后者是應(yīng)用血管內(nèi)熱交換降溫同時給予冬眠合劑。臨床研究表明，給予重型閉合性顱腦外傷昏迷患者亞低溫治療治療96 h內(nèi)，亞低溫治療組發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)高壓情況的比率明顯低于對照組，但在復(fù)溫后這種差異性消失[18]。Hutchinson等[5]對10例sTBI患者進(jìn)行亞低溫治療，同時觀察腦血流量及腦氧代謝率的變化，發(fā)現(xiàn)在降溫及復(fù)溫過程中，腦血流量無明顯變化，而腦氧代謝率在低溫早期可下降45%，低溫持續(xù)24 h后腦氧代謝率為降溫前的27%，可認(rèn)為亞低溫治療可通過降低腦氧代謝率來提高腦組織氧含量，改善腦缺氧狀況。

四、CPP和血壓的控制

sTBI后，由于腦組織水腫嚴(yán)重，CPP是平均動脈血壓與顱內(nèi)靜脈壓之差，CPP正常值為50～70mmHg，其高低決定了腦血流量的大小，對CPP的監(jiān)測可以間接反映患者腦血流量的變化。在sTBI的搶救治療中，CPP的最適應(yīng)水平是既能保證滿足腦代謝所需的足夠血流量，又能使毛細(xì)血管靜水壓控制在較低水平，以利于腦水腫液的吸收。當(dāng)前對sTBI治療時較適于的CPP為≥70mmHg。顱腦損傷患者早期腦血流動力學(xué)多呈低灌注狀態(tài)，維持較高的CPP水平可以緩解早期腦缺血、改善預(yù)后。有研究表明，傷后CPP＜70mmHg經(jīng)歷較長時間的患者預(yù)后不良[19]。Changaris等[20]發(fā)現(xiàn)，在24 h監(jiān)測中平均8 h以上時間CPP≤60mmHg的sTBI患者中有高達(dá)36%的死亡率，而恢復(fù)較好的患者中有75%CPP＞70 mmHg。Kiening等[21]研究證實，通過靜滴多巴胺改善 CPP，使之在70 mmHg以上即可提高腦組織氧合作用，降低顱內(nèi)壓。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，sTBI后患者的CPP應(yīng)維持在70 mmHg以上水平[22-23]，這樣處理既不會出現(xiàn)腦缺血缺氧，又能維持較低的腦毛細(xì)血管靜水壓，以利于腦水腫液的吸收。

五、昏迷促醒治療

昏迷是sTBI后期的主要臨床表現(xiàn)之一，主要由于在急性期受到原發(fā)性腦組織損傷、神經(jīng)元軸索斷裂及顱內(nèi)高壓等因素影響。通過相關(guān)對癥治療，一些患者可在3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)蘇醒，但仍有大量的患者在治療后處于長期昏迷甚至植物生存狀態(tài)。因此，催醒治療也是sTBI治療的重要組成部分。目前常用的催醒治療措施[24]：（1）預(yù)防長期臥床后各種并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，保證供氧；（2）各種催醒藥物的應(yīng)用；（3）停止使用影響患者意識恢復(fù)的鎮(zhèn)靜劑和抗癲癇藥；（4）防治感染；（5）經(jīng)顱磁刺激；（6）高壓氧；（7）針灸按摩、肢體活動和外周神經(jīng)電刺激等。

綜上所述，sTBI不可能在短時期內(nèi)取得突破性進(jìn)展，也不可能通過應(yīng)用一種藥物或一種方法來提高治療效果，應(yīng)采取綜合的治療方案。只有嚴(yán)格執(zhí)行顱腦創(chuàng)傷的臨床規(guī)范化治療原則，sTBI患者的治療效果才能得到逐步提高。

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Research progress of brain protection treatment of severe traumaticbrain injury

Yi Bo,Li Baolin.Department of Neurotrauma,Zhenzhou Central Hospital Affiliated to Zhenzhou University, Zhenzhou 450007,China

Li Baolin,Email:libaolin136@163.com

Severe traumaticbrain injury(sTBI)is one of themost common critical diseases in the Department of Neurosurgery.Because of the rapid development of the disease,the treatment is difficult and the mortality rate is high.In recent years,many foreign experts through the Department of Neurosurgery of unremitting efforts and exploration,and achieved fruitful results in the experience in the treatment of sTBI,but there are stillmany difficulties and uncertainties,lack of consensus,the current hot topic so it is still the treatment field of Department of Neurosurgery.This paper reviews the recent progress in the study of brain protection in sTBI.

Severe traumaticbrain injury;Brain protection;Progress

2017-02-22）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.02.014

鄭州市科技攻關(guān)項目（131PPTGG390）

450007鄭州，鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外科

李保林，Email：libaolin136@163.com

易波,李保林.重度顱腦損傷的腦保護(hù)治療措施進(jìn)展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(2):119-121.