重型顱腦損傷臨床救治體會（附662例報道）

王洪生 孟文博 王鵬 程月飛 王志明 趙佩林 殷尚炯

·臨床研究·

重型顱腦損傷臨床救治體會（附662例報道）

王洪生 孟文博 王鵬 程月飛 王志明 趙佩林 殷尚炯

目的 總結(jié)重型顱腦損傷（sTBI）患者的臨床救治經(jīng)驗，以提高治愈率、降低死亡率。方法 回顧性分析總結(jié)解放軍第二五一醫(yī)院自2011年1月至2016年6月收治的662例GCS 3～8分顱腦損傷患者的臨床資料。采取系統(tǒng)規(guī)范的救治措施，包括開通綠色通道、建立救治團(tuán)隊、強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊配合，維持生命體征、快速開顱減壓、妥善處理合并傷、積極預(yù)防并發(fā)癥等。根據(jù)出院時GOS評定治療結(jié)果。結(jié)果662例sTBI患者，恢復(fù)良好：376例（56.8%），中殘：83例（12.5%），重殘：53例（8.0%），植物生存：8例（1.2%），死亡：142例（21.5%）。結(jié)論早期診斷、迅速解除腦受壓、妥善處理合并傷、積極預(yù)防并發(fā)癥、重視營養(yǎng)支持及康復(fù)治療是改善sTBI患者預(yù)后的重要措施，規(guī)范創(chuàng)傷救治體系、多學(xué)科良好的協(xié)作是早期維持患者生命體征、迅速解除腦受壓的保證。

重型顱腦損傷； 規(guī)范化治療； 預(yù)后

顱腦損傷在創(chuàng)傷外科中發(fā)病率僅次于四肢傷居第二位，其中重型顱腦損傷 （sever traumatic brain injury，sTBI）占全身傷的10%～20%[1]。sTBI多發(fā)生于青壯年，死亡率可高達(dá)39%，致殘率可高達(dá)60%，對個人、家庭和社會存在著極大的隱患和負(fù)擔(dān)[2,3]。大量的臨床研究表明，對sTBI患者早期有效、規(guī)范的處置和治療，可以取得較為積極的預(yù)后結(jié)果。解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年1月至2016年6月共收治sTBI患者662例，占同期收治顱腦損傷患者的35.9%，通過解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員的共同努力，并與急診科、麻醉科、手術(shù)室的通力合作，取得了良好的治療效果，積累了一定的救治經(jīng)驗，現(xiàn)分析和總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者662例，其中男性472例（71.3%），女性190例（28.7%）。年齡1.2～81歲，中位數(shù)年齡34.3歲，其中12歲以下59例，13～50歲478例，51歲以上125例。sTBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)以患者入院時GCS評分≤8分為標(biāo)準(zhǔn)，其中GCS 3～5分305例（46.1%），GCS 6～8分357例（53.9%）。以GOS評分為治療結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，分為良好、中殘、重殘、植物生存（持續(xù)昏迷3個月以上）和死亡。

二、致傷原因

交通事故 426例 （64.3%），打擊傷 84例（12.7%），墜落傷57例（8.6%），跌傷31例（4.7%），擠壓傷12例（1.8%），火器傷9例（1.4%），其它傷43例（6.5%）。

三、損傷類型及合并傷

原發(fā)性腦損傷236例（35.6%），其中廣泛腦挫裂傷103例，原發(fā)性腦干損傷87例，彌漫性軸索損傷46例；繼發(fā)性腦損傷426例（64.4%），其中硬膜下血腫147例，硬膜外血腫119例，腦內(nèi)血腫67例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫93例。合并四肢、脊柱骨折97例，創(chuàng)傷性濕肺、肋骨骨折、血氣胸56例，頜面部骨折43例，腹腔臟器損傷22例。

四、臨床征象

662例患者均有不同程度的昏迷、顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征以及頸部抵抗、肌張力增高、克氏征陽性等。124例出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，43例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，83例有去腦干強(qiáng)直等原發(fā)性腦干損傷表現(xiàn)。危重患者還有呼吸障礙、血壓降低等生命體征變化，有合并傷者表現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷癥狀，如反常呼吸、腹膜刺激征、假關(guān)節(jié)畸形等。

五、影像學(xué)檢查

全部患者入院時至少行1次及以上頭顱CT掃描檢查，結(jié)果顯示有腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、腦腫脹、腦水腫及中線結(jié)構(gòu)移位等。對疑有合并傷者行相應(yīng)部位CT、X線、B超等檢查。

六、搶救治療

急診救治：迅速、正確判定患者的傷情、傷勢，對危重患者及時采取一切維持生命體征的必要措施，包括制止活動性出血、清除口腔異物、吸氧、氣管內(nèi)插管術(shù)等，對有休克者進(jìn)行輸血、補(bǔ)液等抗休克治療，同時進(jìn)行心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測。急診頭顱CT掃描，對疑有合并傷者進(jìn)行相應(yīng)的胸、腹、四肢、脊柱檢查，同時請相關(guān)科室急會診。對無手術(shù)指征者送NICU或科室復(fù)蘇室進(jìn)行監(jiān)護(hù)與救治，對有手術(shù)指征者大部分患者快速送神經(jīng)外科行術(shù)前準(zhǔn)備，部分患者在急診科行術(shù)前準(zhǔn)備后直接送手術(shù)室手術(shù)。

手術(shù)治療：神經(jīng)外科按預(yù)定程序快速行術(shù)前準(zhǔn)備。患者入科后立即皮試，隨之抽血、剃頭、插尿管等同時進(jìn)行，一般20～30min即做好術(shù)前準(zhǔn)備，此時醫(yī)生已簽好手術(shù)知情同意書。13例瞳孔散大的硬膜下、硬膜外血腫患者剃頭后在科室行微創(chuàng)鉆孔抽吸、引流部分血腫，簽字后進(jìn)手術(shù)室徹底清除血腫、去骨瓣減壓。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉。快速開顱清除顱內(nèi)血腫、破碎腦組織，必要時切除額極或顳極，去骨瓣減壓，小腦幕切開等。對雙側(cè)瞳孔散大者，若為硬膜外血腫，切開頭皮后即顱骨鉆孔，快速擴(kuò)大小約3 cm×3 cm骨窗，清除部分血腫，再銑刀大骨瓣開顱、徹底清除血腫、減壓；若為硬膜下血腫，切開頭皮后即擴(kuò)小骨窗，剪開硬膜一小口，邊放血腫液、血性腦脊液邊繼續(xù)開顱。術(shù)中給予腦保護(hù)、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫等治療。開放傷者徹底清創(chuàng)，仔細(xì)清除傷道內(nèi)異物，術(shù)中靜點抗生素。合并傷由專科行急診或二期手術(shù)。術(shù)后送NICU進(jìn)行多系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，對合并呼吸障礙或估計短期內(nèi)意識難以恢復(fù)者早期行氣管切開，對72 h內(nèi)意識有望恢復(fù)者可延期拔管。術(shù)后常規(guī)預(yù)防癲癇、預(yù)防消化道出血、預(yù)防呼吸系及泌尿系感染。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測顱壓，根據(jù)其結(jié)果調(diào)整脫水藥物的劑量。電子冰帽、降溫痰局部或全身降溫以加強(qiáng)腦保護(hù)。對昏迷患者術(shù)后第2天留置胃管，監(jiān)測胃液，對已發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者靜點奧美啦唑、胃管注入冰鹽水加副腎及云南白藥。加強(qiáng)所有術(shù)后患者的營養(yǎng)補(bǔ)給，注重心、肝、腎等重要臟器的保護(hù)，及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。晚期應(yīng)用腦功能代謝活化劑、活血化瘀藥，高壓氧治療，針灸、理療等，并加強(qiáng)神經(jīng)功能鍛煉。

保守治療：首先保證呼吸道通暢，對意識障礙嚴(yán)重者早期行氣管切開，必要時呼吸機(jī)輔助呼吸。絕大多數(shù)患者行顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測，如臨床意識進(jìn)行性障礙、CT顯示顱內(nèi)損傷占位效應(yīng)明顯、顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高、＞30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持續(xù)30 min，且脫水、腦室外引流等措施無效，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。其它治療措施基本同手術(shù)患者的術(shù)后處理。

合并傷的處理：首先判定是否存在通氣障礙、循環(huán)障礙、未制止的大出血、腦疝危象四種可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況，如果存在，則首先處理主要問題。腦疝合并嚴(yán)重胸、腹外傷，腦胸手術(shù)或腦腹手術(shù)同時進(jìn)行，四肢、脊柱傷待腦損傷穩(wěn)定后二期治療。

結(jié)果

根據(jù)出院時GOS評定治療結(jié)果?；謴?fù)良好：376例 （56.8%）；中殘：83例 （12.5%）；重殘：53例（8.0%）；植物生存：8例 （1.2%）；死亡：142例（21.5%），其中GCS 3～5分死亡124例（GCS 3～5分患者的死亡率為40.7%），GCS 6～8分死亡18例（GCS 6～8分患者的死亡率為5.0%）。死亡142例患者中，嚴(yán)重腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓74例，原發(fā)性腦干損傷和下丘腦損傷21例，創(chuàng)傷性休克13例，呼吸道并發(fā)癥7例，腎功能不全5例，敗血癥4例，消化道出血3例，傷前原有疾患8例，其他7例。

討論

已發(fā)表的系列臨床研究顯示，具有規(guī)范化創(chuàng)傷救治體系的中心與不具備此特征的中心相比較，或同一地區(qū)規(guī)范創(chuàng)傷救治體系前后比較，結(jié)果表明，經(jīng)規(guī)范化創(chuàng)傷救治體系治療的患者比非規(guī)范化創(chuàng)傷救治體系治療的患者死亡率低[4-6]。由于強(qiáng)調(diào)sTBI的?？凭戎我庾R，強(qiáng)調(diào)急診醫(yī)師、麻醉專家、手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士的急救理念、配合理念，注重神經(jīng)外科護(hù)士的急救培訓(xùn)，解放軍第二五一醫(yī)院多年來形成一整套自己的系統(tǒng)、規(guī)范、比較成熟的救治措施，現(xiàn)分析討論如下。

一、維持基本生命體征是sTBI救治成功的基礎(chǔ)

sTBI患者GCS評分均在8分以下，均處于昏迷狀態(tài)，且傷勢多較復(fù)雜，接診傷員時的早期急救工作需一個搶救小組共同完成。單純顱腦損傷且意識處于淺昏迷狀態(tài)、生命體征較平穩(wěn)的患者處理起來較簡單，接診后進(jìn)行生命體征監(jiān)測，給予吸氧、止血等治療，直接進(jìn)行頭顱CT檢查即可進(jìn)入?？凭戎纬绦?。處于中、深昏迷的患者，尤其伴有呼吸障礙者，接診后的首要任務(wù)是通暢呼吸道、改善呼吸狀態(tài)，包括清除口腔雜物、上口咽通氣道或氣管內(nèi)插管，同時，其他醫(yī)師檢查有無合并傷及部位，制定檢查順序、路線，提前通知相關(guān)檢查科室，以最迅捷的速度完成頭顱CT掃描及相關(guān)部位檢查以明確診斷。要充分認(rèn)識到，顱腦損傷合并休克者多伴有胸、腹、四肢等的損傷。從創(chuàng)傷昏迷資料庫提取的資料研究表明，sTBI患者院前低血壓和低氧是5個影響預(yù)后最顯著有害指標(biāo)中的2個，而其他主要指標(biāo)（如年齡、入院GCS評分、GCS運動評分、顱內(nèi)情況和瞳孔狀態(tài)）則沒有統(tǒng)計學(xué)意義[7-9]。因此，對已發(fā)生休克者早期應(yīng)給予高張溶液作為高滲因子治療腦水腫和提高血管內(nèi)血容量。高滲高張液可快速恢復(fù)血壓，改善微循環(huán)，可減少液體用量，提高顱腦損傷的存活率[10]。在抗休克的同時，請相關(guān)科室急會診，明確復(fù)合傷的部位、性質(zhì)，共同制定搶救、手術(shù)方案，待休克糾正、周身情況改善后開顱手術(shù)可與腹部或胸部手術(shù)同時進(jìn)行。此外，對于老年、小兒、孕婦，更應(yīng)注意周身情況，如心、肝、腎功能，以及有無糖尿病等，供救治時參考。

二、迅速解除腦受壓是sTBI救治成功的關(guān)鍵

sTBI的腦挫裂傷以及合并的顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦脊液循環(huán)障礙常引起顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度不僅造成腦代謝功能衰竭還會引起腦疝壓迫腦干導(dǎo)致患者迅速死亡。如果在患者昏迷早期或腦疝初期進(jìn)行開顱手術(shù)清除血腫、去骨瓣減壓，患者預(yù)后良好，否則，過晚手術(shù)常導(dǎo)致植物狀態(tài)或死亡[11-14]。需要強(qiáng)調(diào)的是，對手術(shù)指征明確、尤其是腦疝患者，術(shù)前搶出的時間對于挽救患者生命、提高患者生存質(zhì)量至關(guān)重要，其他任何救治措施如甘露醇快速靜點、過度換氣、苯巴比妥化、腦保護(hù)劑等等，在時間面前都顯得蒼白無力。因此，快速術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)看作與手術(shù)本身同等重要。術(shù)前準(zhǔn)備不僅包括入科后的剃頭、備血、導(dǎo)尿、檢驗，還包括同時進(jìn)行的麻醉準(zhǔn)備、手術(shù)器械準(zhǔn)備等。做好這些工作即需要神經(jīng)外科醫(yī)生、護(hù)士的配合，也需要麻醉專家、手術(shù)室護(hù)士的大力支持。本院在急診科通知患者即將入科時護(hù)士即已備好術(shù)前準(zhǔn)備的一切設(shè)施，同時通知麻醉科、手術(shù)室準(zhǔn)備好麻醉藥品、設(shè)備及手術(shù)器械。一般20～30min科室護(hù)士操作結(jié)束，患者進(jìn)手術(shù)室后麻醉、手術(shù)準(zhǔn)備也已就緒，誘導(dǎo)、麻醉可在極短時間內(nèi)完成，消毒、鋪巾后即可進(jìn)行手術(shù)。筆者認(rèn)為，既然院前患者的時間無法挽回，患者入院后的時間一分一秒也不能浪費。本組腦疝患者均能在最短時間內(nèi)接受手術(shù)治療。手術(shù)主要為血腫清除術(shù)、挫裂傷失活腦組織清除、顳極切除、小腦幕切開和去骨瓣減壓術(shù)。

三、妥善處理合并傷是sTBI救治的重要環(huán)節(jié)

接診sTBI伴合并傷的患者首先注意其通氣障礙、循環(huán)障礙、未制止的大出血、腦疝危象四種迅速致死又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況。當(dāng)患者處于即刻生命威脅時，挽救生命是首要的，所以，要抓住主要矛盾、全局在胸、局部在手、擇急治療。處理應(yīng)以先重后輕、先開放后閉合為原則。張力性氣胸、心包填塞、大血管損傷和內(nèi)臟破裂、四肢骨盆骨折所致失血性休克，其危害性超過神經(jīng)系統(tǒng)損害，應(yīng)優(yōu)先處理，如患者已腦疝應(yīng)與相關(guān)科室共同搶救，必要時同時進(jìn)行手術(shù)治療。顏面部損傷易發(fā)現(xiàn)，也易誤吸血凝塊引起窒息，要及時吸血、吸痰，盡早清創(chuàng)縫合，必要時早行氣管切開。合并胸部損傷較復(fù)雜，首先處理因胸外傷所致的低血壓，暢通呼吸道，制止胸部的反?；顒樱醪綇?fù)蘇后患者血流動力學(xué)表現(xiàn)仍不穩(wěn)定，又查不出內(nèi)出血部位，除考慮神經(jīng)系統(tǒng)損傷外應(yīng)想到心包填塞，心包穿刺明確診斷后應(yīng)立即行心包切開探查術(shù)。疑有腹腔臟器損傷時，確診后即行剖腹探查，絕不要放過危及生命的損傷。對開放性骨、關(guān)節(jié)骨折的傷口盡早清創(chuàng)縫合，對閉合性骨折先行牽引或外固定，患者意識恢復(fù)、腦水腫高峰期過后行內(nèi)固定手術(shù)；對骨盆骨折者注意休克、泌尿系損傷、腹膜后血腫等并發(fā)癥的發(fā)生；合并脊柱脊髓損傷者可先行牽引，延期施行椎管減壓或聯(lián)合使用椎弓根螺絲內(nèi)固定，重建脊柱穩(wěn)定性。

四、積極預(yù)防并發(fā)癥有利于改善預(yù)后

sTBI并發(fā)癥較多，主要有肺部感染、神經(jīng)源性肺水腫、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、泌尿系感染等，它們可互為因果、相互影響，有效預(yù)防和積極控制并發(fā)癥對提高救治成功率，改善預(yù)后意義重大。

五、重視營養(yǎng)支持及康復(fù)治療可促進(jìn)患者恢復(fù)

sTBI患者機(jī)體代謝率升高，對能量的需求明顯增加，資料顯示，恰當(dāng)營養(yǎng)支持后可使患者的免疫力在2周內(nèi)恢復(fù)正常，感染率下降；早期營養(yǎng)補(bǔ)充的患者較之未進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充者，其死亡率降低，預(yù)后改善[15,16]。sTBI后期應(yīng)用改善腦微循環(huán)、恢復(fù)細(xì)胞活力、促進(jìn)腦代謝及中樞興奮藥，對減少廢損程度、提高生存質(zhì)量有一定的意義。高壓氧治療能加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝和氧合作用，對神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用。

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Clinica l treatment experience of the severe traumatic brain injury:report of 662 cases

Wang Hongsheng,Meng Wenbo,Wang Peng,Cheng Yuefei,Wang Zhiming,Zhao Peilin,Yin Shangjiong. Department of Neurosurgery,251 Hospital of PLA,Zhangjiakou 075000,China

Wang Zhiming,Email:wangzm0304@163.com

Objective To summarize the clinical treatment experience of 662 cases of severe traumatic brain injury (sTBI),the aim of this study is to increase cure rate and deducemortality rate.M ethodsSix hundred and sixty-two cases with GCS of 3 to 8 who were admitted to our hospital from January 2011 to June 2016 were analyzed retrospectively.The systematic and regulatory clinical treatmentmeasures were adoped.The clinical treatmentmeasures included open green channel,build crue team,strengthen cooperate of the team,maintain vital signs,craniotomy decompression fleetly, carefull and shillful handled the associated injury and prevented complication actively,etc.ResultsAmong the 662 cases of sTBI 376 (56.8%)caseswere good recovery,83 cases(12.5%)weremoderate disability,53 cases (8.0%)were severe disability,8 cases (1.2%)were vegetative state,142 cases (21.5%)were death.ConclusionEarly diagnosis and quickly remove the compression of the brain, properly treat the combined wound and positive prevention the complication and pay attention to nutrition and treatment of convalescence were important to achieve good recovery of sTBI patients. Standardize the system ofmanagement of head injury and good cooperation ofmore departmentswere the pledge for early keeping the life singe of patients and remove the compression of the brain.

Sever traumatic brain injury;Standardized treatment; Prognosis

2017-02-07）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.02.002

075000張家口，解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科

王志明，Email：wangzm0304@163.com

王洪生,孟文博,王鵬,等.重型顱腦損傷臨床救治體會（附662例報道）[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(2):068-071.