案例教學(xué)法在康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

袁英，黃小波，汪潔，張大華，張?zhí)鹛?，宋為群，吳東宇

案例教學(xué)法(Case-Based Learning，CBL)起源于美國哈佛大學(xué)的情景案例教學(xué)課，其基本的實(shí)施過程是教師首先根據(jù)課程教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo),綜合考慮教學(xué)重點(diǎn)和教學(xué)難點(diǎn)選擇一些具體的案例，組織學(xué)生對這些案例進(jìn)行閱讀、思考、查閱文獻(xiàn)資料，然后組織學(xué)生進(jìn)行分析討論，教師對學(xué)生的分析討論提出點(diǎn)評，從而教給學(xué)生提出問題、分析問題和解決問題的能力[1]。CBL教學(xué)法突出教育理念和教學(xué)設(shè)計及方法的優(yōu)化，注重基礎(chǔ)理論與臨床、顯性與隱性知識及技能與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，圍繞醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)，最終實(shí)現(xiàn)從重培養(yǎng)知識型人才向重能力型的轉(zhuǎn)變，從而達(dá)到融知識和能力于一體并符合現(xiàn)代要求的醫(yī)學(xué)專業(yè)合格人才[2]。目前CBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中已經(jīng)得到應(yīng)用[3-7]，在運(yùn)動康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)、康復(fù)護(hù)理等康復(fù)相關(guān)課程的課堂教學(xué)中取得了較好的效果[8-11]。

1 康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求

康復(fù)醫(yī)學(xué)與其他臨床及相關(guān)學(xué)科關(guān)系密切，康復(fù)住院醫(yī)師必須通過3年規(guī)范化培訓(xùn)，兼?zhèn)淇祻?fù)醫(yī)學(xué)以及相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)的理論知識和技術(shù)。其中第二階段的亞?？婆嘤?xùn)要求康復(fù)住院醫(yī)師掌握疑難與較復(fù)雜傷病的診斷、康復(fù)評定與康復(fù)治療，并初步掌握本學(xué)科的臨床科學(xué)研究和教學(xué)的方法[12]。由于康復(fù)醫(yī)學(xué)以恢復(fù)受損功能為目標(biāo)，針對的不僅是疾病本身，更是疾病后身體功能、個體活動功能和社會參與功能的改善[13]，在臨床上患者的疾病是可以“治愈”的；但是，在康復(fù)醫(yī)學(xué)范疇，許多功能障礙絕大多數(shù)不能“治愈”，而是“改善”[14]。因此在康復(fù)住院醫(yī)師的亞?？婆嘤?xùn)中強(qiáng)調(diào)：明確疾病診斷和功能障礙診斷的同時，還要對各種功能障礙進(jìn)行康復(fù)評定，并制定針對性的康復(fù)治療方案。

在傳統(tǒng)的臨床培訓(xùn)中，住院醫(yī)師常常是被動接受知識，而且住院醫(yī)師常常反映所學(xué)的康復(fù)理論知識難以與臨床很好地結(jié)合，在面對臨床的實(shí)際問題時常常感到束手無策，不知如何準(zhǔn)確地進(jìn)行康復(fù)評定、分析和制定康復(fù)方案。如何讓康復(fù)住院醫(yī)師更好地理解疑難、較復(fù)雜病例的診斷、康復(fù)評定和治療，提高他們在臨床實(shí)踐中分析問題、解決問題的水平，就對帶教老師提出了更高要求。

2 案例教學(xué)法的應(yīng)用

2.1 案例來源 病例選擇是CBL教學(xué)法成敗的首要因素，直接影響臨床教學(xué)的進(jìn)展以及教學(xué)效果。臨床病例的選擇需要根據(jù)康復(fù)住院醫(yī)師具體情況、規(guī)范化培訓(xùn)的目的而定，而且這些病例一定要典型，能夠充分體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)學(xué)特色。我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科以疑難、重癥、復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病后功能障礙的康復(fù)為主，在我們的康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中注重應(yīng)用CBL教學(xué)法。比如卒中后吞咽障礙：不同病變部位(如延髓背外側(cè)、橋腦上端、大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、小腦)所致吞咽障礙的損傷機(jī)制及臨床特征不盡相同[15-17]。針對康復(fù)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)要求：基本技能包括吞咽障礙的初步篩查(床旁飲水試驗(yàn))和吞咽障礙進(jìn)食的初步指導(dǎo)；較高技能要求包括熟悉吞咽障礙的評定及治療，帶教老師可以分別選擇具有典型病變部位、明確損傷機(jī)制的不同臨床病例進(jìn)行臨床案例教學(xué)。再比如，針對臨床相對少見、且常常認(rèn)識不足的特殊類型吞咽障礙，如吞咽失用癥，也有必要進(jìn)行案例教學(xué)，這非常有利于康復(fù)住院醫(yī)師從臨床角度深刻認(rèn)識吞咽失用癥的定義、機(jī)制、臨床檢查方法和康復(fù)治療。書本上的知識必須結(jié)合臨床實(shí)踐才有利于培養(yǎng)具有臨床能力的康復(fù)住院醫(yī)師，住院醫(yī)師只有面對真實(shí)的臨床病例，才能夠更好地學(xué)以致用、以臨床思維解決實(shí)際康復(fù)問題。

2.2 設(shè)定問題 根據(jù)選定的臨床病例，帶教老師設(shè)定需要解決的具體問題或者思考題，這些問題一定要有啟發(fā)性，問題之間具有一定的邏輯性，這有助于康復(fù)住院醫(yī)師的病例討論以及康復(fù)理論的深化。帶教老師一般提前3天將臨床病例布置給住院醫(yī)師，讓他們有充分時間認(rèn)真準(zhǔn)備，采集病史、體格檢查(尤其是康復(fù)科專科查體)、參考康復(fù)相關(guān)書籍、網(wǎng)絡(luò)查閱有關(guān)文獻(xiàn)。比如選取1例腦梗死后吞咽障礙患者進(jìn)行臨床案例教學(xué)，其病變部位在小腦。帶教老師可以針對性地設(shè)定以下問題：1)此患者是否存在吞咽障礙？列出足夠的證據(jù)。2)此吞咽障礙的損傷機(jī)制是什么？3)常規(guī)治療手段及療效如何？還可以提出一些涉及學(xué)科新進(jìn)展的問題，如國內(nèi)及國際上吞咽康復(fù)治療新技術(shù)還有哪些？可否用于此吞咽障礙患者的治療？這將也有利于培養(yǎng)康復(fù)住院醫(yī)師拓寬思路，不僅僅局限于現(xiàn)有知識，提醒他們要多關(guān)注康復(fù)的新理念、新技術(shù)，培養(yǎng)查閱文獻(xiàn)、更新知識的意識。

2.3 案例討論 在案例討論中，帶教老師是引導(dǎo)者，引導(dǎo)討論的方向，鼓勵康復(fù)住院醫(yī)師踴躍回答問題，闡述思路，并由淺入深引導(dǎo)住院醫(yī)師找到最后的正確答案；住院醫(yī)師是討論的主體，通過住院醫(yī)師積極思考、解決問題的過程，培養(yǎng)醫(yī)師的臨床思維方式及康復(fù)理念?？梢赃x取1名住院醫(yī)師代表發(fā)言，依次闡述觀點(diǎn)、回答每一個預(yù)先設(shè)定的問題，其他住院醫(yī)師適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，提倡住院醫(yī)師之間辯論，尤其建議住院醫(yī)師提出不同的觀點(diǎn)，拓寬思路，全面認(rèn)識帶教老師設(shè)定的問題。

2.4 概括總結(jié) 通過案例討論，帶教老師需要對本次案例進(jìn)行點(diǎn)評和歸納講評：概括此案例涉及的規(guī)范化培訓(xùn)的技能要求和所涉及的知識要點(diǎn)；梳理分析康復(fù)相關(guān)臨床案例的思維脈絡(luò)，總結(jié)此次案例討論過程中存在的問題及注意事項(xiàng)。在帶教老師的整個概括總結(jié)中，一定要有清晰的邏輯性、層次性。比如在1例腦梗死患者的案例教學(xué)的概括總結(jié)中，帶教老師需要理出康復(fù)住院醫(yī)師處理疾患的常規(guī)思路：①明確診斷：從發(fā)病危險因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查入手，排除其他疾病(如腦出血、瘤卒中等)，最終明確診斷為“腦梗死”。②確定功能障礙：此患者右側(cè)肢體活動不利、言語不清，注重構(gòu)音障礙與失語癥的鑒別，最終確定其功能障礙為“偏癱”和“構(gòu)音障礙”。③完善功能障礙的評定：利用規(guī)范化量表進(jìn)行偏癱和構(gòu)音障礙評定。④制定康復(fù)目標(biāo)：包括近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)。⑤列出具體康復(fù)治療內(nèi)容：涉及物理治療、作業(yè)治療、言語治療、配合傳統(tǒng)的針灸等。⑥康復(fù)治療中的注意事項(xiàng)：再發(fā)腦卒中、跌倒風(fēng)險等。這樣可以更好地培養(yǎng)康復(fù)住院醫(yī)師的康復(fù)思維模式。

3 案例教學(xué)法對帶教老師及康復(fù)住院醫(yī)師的影晌

3.1 案例教學(xué)法對帶教老師的影晌 案例教學(xué)法對于帶教老師提出更高的要求，需要他們在平時康復(fù)臨床工作中，注重選擇病例、因材施教、提高師資水平[18]。病例選擇/案例來源是否規(guī)范、典型，難度是否合適直接影響臨床帶教的效果。病例過難，康復(fù)住院醫(yī)師容易有挫折感，病例過于簡單，他們?nèi)菀纵p視臨床康復(fù)思維，配合程度不佳。因材施教強(qiáng)調(diào)每個康復(fù)住院醫(yī)師的特點(diǎn)不盡相同：對于基礎(chǔ)理論知識的掌握程度參差不齊，自主學(xué)習(xí)能力、積極表達(dá)能力等也不盡相同，這將影響他們配合案例教學(xué)的程度，因此帶教老師在開展案例教學(xué)的時候，需要提前溝通、了解住院醫(yī)師的特點(diǎn)，有的放矢推進(jìn)臨床教學(xué)的開展。提高師資水平要求帶教老師詳盡了解康復(fù)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，提高自身臨床業(yè)務(wù)能力和康復(fù)專業(yè)知識，有能力解疑答惑、組織引導(dǎo)案例教學(xué)開展，而且?guī)Ы汤蠋熞部梢酝ㄟ^每次的案例教學(xué)教學(xué)相長。

3.2 案例教學(xué)法對康復(fù)住院醫(yī)師的影晌 案例教學(xué)法對于康復(fù)住院醫(yī)師具有長遠(yuǎn)的影響，培養(yǎng)了他們的臨床思維能力、溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[18]。培養(yǎng)康復(fù)住院醫(yī)師的臨床思維，尤其康復(fù)相關(guān)思維能力，是非常重要的。比如同樣是吞咽障礙，由于原發(fā)病的不同(或食管癌、或腦卒中、或口腔疾患等)，處理原則和康復(fù)治療可能就有很大區(qū)別。在案例教學(xué)中，面對真實(shí)的患者，培養(yǎng)了住院醫(yī)師的思維能力；在案例討論中，住院醫(yī)師之間的辯論、爭論、甚至針鋒相對的觀點(diǎn)，更能夠促進(jìn)他們調(diào)動自身積極性，主動思考問題，這樣的學(xué)習(xí)記憶尤為深刻。

住院醫(yī)師溝通能力的培養(yǎng)也不容忽視?？祻?fù)治療以患者為核心，涉及患者家屬、康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士等，每個住院醫(yī)師不僅需要與他們進(jìn)行溝通，還需要與其他住院醫(yī)師、帶教老師進(jìn)行交流。如在案例教學(xué)過程中，住院醫(yī)師與患者、患者家屬溝通，可以有效獲取相關(guān)病史及體格檢查資料；案例討論中與其他住院醫(yī)師及帶教老師溝通，不僅解決了設(shè)定的問題、獲取了知識、培養(yǎng)了思維能力，還提高了語言表達(dá)能力。此外，在點(diǎn)滴之中帶教老師還可以培養(yǎng)住院醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及愛傷觀念。

康復(fù)專業(yè)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，而且康復(fù)知識的更新也非?？欤≡横t(yī)師在平時繁忙的臨床規(guī)范化培訓(xùn)中，還要抽出時間查閱書籍及文獻(xiàn)解決帶教老師設(shè)定的問題，的確存在一定的難度。因此，帶教老師引導(dǎo)住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)協(xié)作，互通有無，共同解決問題，住院醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)意識也逐漸得到了培養(yǎng)和強(qiáng)化。

4 小結(jié)

案例教學(xué)法的應(yīng)用過程強(qiáng)調(diào)：病例選擇是首要因素；設(shè)定的問題要有啟發(fā)性、邏輯性；住院醫(yī)師是案例討論主體；帶教老師最終概括總結(jié)要有邏輯和層次清晰。此案例教學(xué)法有助于提高康復(fù)住院醫(yī)師的康復(fù)相關(guān)臨床思維能力、溝通能力以及康復(fù)團(tuán)隊(duì)精神，有助于提高帶教老師的教學(xué)水平。在康復(fù)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中結(jié)合此教學(xué)法，能起到更好的教學(xué)效果。

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