廣泛開展脊柱-脊髓神經(jīng)外科診療技術(shù)

章翔 毛星剛 章薇

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

一、概述

脊柱-脊髓神經(jīng)外科這一亞專業(yè)的由來是源于美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Association of Neurological Surgeons, AANS)的定義，其主旨內(nèi)容為：診斷及治療脊髓、脊神經(jīng)、自主(植物)神經(jīng)及其支撐結(jié)構(gòu)的醫(yī)學(xué)，屬于神經(jīng)外科這一大學(xué)科的一個(gè)重要分支。其診治范圍主要包括[1-3]：①脊柱退行性疾病(如頸椎病、椎間盤突出、椎管狹窄等)，這些很常見的疾病占各種脊柱手術(shù)的半數(shù)左右；②椎管內(nèi)腫瘤，包括神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤、膽脂瘤、髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等，以原發(fā)性為主，少數(shù)系繼發(fā)性腫瘤(如多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、轉(zhuǎn)移癌瘤、淋巴瘤、腦髓母細(xì)胞瘤脊髓播撒)；③脊柱-脊髓創(chuàng)傷[4]，如砸傷、刺傷、打擊傷、壓榨傷、墜落傷等，多累及脊柱骨質(zhì)、韌帶及其附件之扭曲、破損、交鎖或脫位；④脊柱先天性畸形，如顱-頸交界區(qū)畸形、小腦扁桃體下疝、脊髓空洞、脊膜膨出、脊髓拴系等，以小兒及青春前期多見；⑤自主(植物)神經(jīng)系統(tǒng)(包括交感、副交感神經(jīng))病變，常見的有雷諾病紅斑肢痛癥、神經(jīng)源性體位性低血壓等。

二、歷史展現(xiàn)

醫(yī)學(xué)歷史總在無聲的、默默地滾動(dòng)著。脊柱-脊髓神經(jīng)外科手術(shù)始于20世紀(jì)之初，即1905年，美國(guó)Cushing教授首先報(bào)導(dǎo)了1例髓內(nèi)腫瘤切除手術(shù)；至1909年，Openheim亦報(bào)導(dǎo)了1例L5/S1椎間盤切除術(shù)。之后在世界多地的大、中型醫(yī)院，各種脊柱、脊髓疾病的手術(shù)治療及多種手術(shù)入路方法便有相繼報(bào)道，從而使脊柱-脊髓神經(jīng)外科手術(shù)在臨床上逐漸得以開展[5-6]。早期階段，由于影像學(xué)技術(shù)、照明設(shè)備及手術(shù)器械的落后，加之神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)脊柱穩(wěn)定性的認(rèn)識(shí)不足，致使臨床工作中診斷脊柱-脊髓疾病的準(zhǔn)確性較差；手術(shù)治療的效果亦不盡人意，且術(shù)后患者常出現(xiàn)脊髓損傷、脊髓供血障礙、脊神經(jīng)支配區(qū)域的麻木、無力及脊柱的醫(yī)源性畸形等多種并發(fā)癥。1971年英國(guó)物理學(xué)家Hounsfield發(fā)明了CT，這是電子計(jì)算機(jī)控制技術(shù)和X線檢查攝影技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，先用于顱腦疾病的診斷，后于1976年又?jǐn)U大到了全身檢查。此系脊柱-脊髓神經(jīng)外科發(fā)展史上的重大突破。1977年MRI問世，這一醫(yī)學(xué)成像新技術(shù)在很多方面都優(yōu)于CT，于神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用成為了脊柱-脊髓神經(jīng)外科的第二次飛躍：它采用靜磁場(chǎng)和射頻磁場(chǎng)使人體組織顯像，能夠從分子內(nèi)部反映出組織器官失常和早期病變，既不用電子離輻射、也不需顯影劑，就可獲得高對(duì)比度的清晰圖像?？梢哉fCT和MRI的應(yīng)用，給脊柱-脊髓神經(jīng)外科帶來了里程碑式的發(fā)展。1983年Denis提出的“脊柱-脊髓三柱理論”[7](即它們的構(gòu)造為：前柱：前縱韌帶、椎體前1/2和椎間盤的前部；中柱：后縱韌帶、椎體后1/2及椎間盤的后部；后柱：椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶)。這一理論成為指導(dǎo)脊柱-脊髓神經(jīng)外科的力學(xué)基礎(chǔ)。該理論認(rèn)為：當(dāng)脊柱受到屈曲壓縮之外力時(shí)，主要是前柱承受壓力，中、后柱承受了張力；前柱壓縮超過1/2時(shí)，中柱受損，后柱分離，椎體不穩(wěn)；牽張伸展外力時(shí)，后柱承受壓力，出現(xiàn)椎板及棘突骨折，而椎體前部間隙則增寬，表示有前縱韌帶損傷及椎體不穩(wěn)；爆裂骨折多為垂直性外力作用，若骨折僅累及中柱，則較為穩(wěn)定；同時(shí)累及后柱者，系不穩(wěn)定性骨折；骨折脫位是三柱同時(shí)受損的一種類型，無論何種外力所致，均呈現(xiàn)不穩(wěn)定性骨折。在此理論基礎(chǔ)上，隨著工程學(xué)與材料學(xué)的結(jié)合與發(fā)展、手術(shù)器械的革新[8]、以及新技術(shù)和新方法不斷涌現(xiàn)并得以在臨床應(yīng)用，如：Harringtong或Luque棒、“U”形椎體鋼板、Ziele“L”形椎體鋼板、頸椎鋼板、Cagetechnology、經(jīng)椎弓根螺釘、經(jīng)后關(guān)節(jié)螺釘、CD系統(tǒng)、人工椎間盤M6-C、硬脊膜缺失修復(fù)等新材料[9-11]，都得到了廣泛的認(rèn)可與臨床應(yīng)用。也有施術(shù)者于術(shù)中導(dǎo)航下行椎弓根 [尤其對(duì)于椎弓根很小者(≤ 2～3 mm)] 螺釘?shù)闹萌耄浅＿m用，精準(zhǔn)性很高[12-13]。尤其是近10余年來的進(jìn)步，使脊柱-脊髓神經(jīng)外科取得了快速發(fā)展，可謂日新月異，速度之快令人欣慰。在歐美國(guó)家，脊柱-脊髓疾病的手術(shù)量在許多大的神經(jīng)外科中心，占手術(shù)總量的40%～60%以上。

縱觀脊柱-脊髓神經(jīng)外科的發(fā)展歷史，其中不乏神經(jīng)外科醫(yī)生的身影，如Cushing、Openheim、Cloward、Denis、Goel、Choux等神經(jīng)外科專家，在疾病診斷、手術(shù)技藝及脊柱固定材料的發(fā)展中均做出了卓越的貢獻(xiàn)。2000年美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)雜志J Neurosurgery，還正式出版發(fā)行了脊柱分冊(cè)(J Neurosurgery: Spine)，每年有大量關(guān)于脊柱-脊髓基礎(chǔ)與臨床研究的論文發(fā)表，為該分支專業(yè)的進(jìn)步與做大、做強(qiáng)提供了可靠的精神食糧。

三、合作共贏

此處我們提出合作共贏，是專指神經(jīng)外科與骨科在脊柱-脊髓亞專業(yè)方面的協(xié)調(diào)發(fā)展方式。我們認(rèn)為：合作不僅是一種積極向上的心態(tài)，更是一種人類智慧的體現(xiàn)。有關(guān)神經(jīng)外科與骨科的業(yè)務(wù)范疇，只是有分支專業(yè)的交織緣故，攜手前行。一直以來，關(guān)于脊柱-脊髓疾病，在很多人的觀念中，硬脊膜外的病變屬于骨科的治療范圍，硬脊膜內(nèi)的病變則歸屬于神經(jīng)外科處理。其實(shí)脊柱-脊髓神經(jīng)外科既包含脊柱的骨性結(jié)構(gòu)、也兼有脊髓中樞神經(jīng)和脊神經(jīng)的元素。二十多年前臺(tái)灣地區(qū)與我們現(xiàn)在的情形基本類似，脊柱外科基本歸屬于骨科診治范疇，但經(jīng)過臨床醫(yī)學(xué)界的不懈努力，現(xiàn)在除脊柱畸形外，脊柱-脊髓腫瘤、椎間盤突出、創(chuàng)傷等手術(shù)幾乎均由神經(jīng)外科醫(yī)生施行，并且還成立了“神經(jīng)-脊椎外科學(xué)會(huì)”(Association of Neurospinal Surgery, ANSS)。

眾所周知、脊柱與脊髓是密不可分、且相互依存的，就如同顱骨與大腦的關(guān)系一樣：腦和脊髓都屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，顱骨作為腦的支撐結(jié)構(gòu)，同屬于神經(jīng)外科的診治之列。而脊柱作為脊髓的支撐單位，基于神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理、病理等的熟悉程度，尤其是手術(shù)時(shí)十分重視對(duì)神經(jīng)組織的保護(hù)，以及廣泛采用顯微外科技術(shù)，使手術(shù)操作甚為精細(xì)，故手術(shù)的安全性很高[14]。從廣義角度來看，脊柱-脊髓神經(jīng)外科這一交叉學(xué)科，在漫長(zhǎng)的神經(jīng)外科與骨科專業(yè)之中，它們風(fēng)雨兼程、同舟共濟(jì)、各有所長(zhǎng)。很顯然，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)中，兩學(xué)科之間不應(yīng)該是孤立、競(jìng)爭(zhēng)甚至為對(duì)立的關(guān)系；而必須是相互學(xué)習(xí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短、和諧發(fā)展并共同前進(jìn)的兄弟學(xué)科，能充分體現(xiàn)這一亞專業(yè)的獨(dú)特性，以及合作共贏之歸結(jié)。對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生而言，需采取積極的態(tài)度開展脊柱-脊髓神經(jīng)外科工作。誠然，開展這一工作必須虛心地向骨科醫(yī)生學(xué)習(xí)脊柱固定技術(shù)，務(wù)必經(jīng)過嚴(yán)格的脊柱內(nèi)固定技術(shù)培訓(xùn)，達(dá)到手術(shù)操作嫻熟，技術(shù)應(yīng)用得心應(yīng)手的地步；而對(duì)于骨科醫(yī)生來說，亦應(yīng)細(xì)心地學(xué)習(xí)神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)脊髓、脊神經(jīng)與自主(植物)神經(jīng)的解剖學(xué)構(gòu)成、生理功能、微創(chuàng)神經(jīng)分離技術(shù)的心閑手敏之功底。目前我國(guó)脊柱-脊髓神經(jīng)外科規(guī)模還遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該本著“一切從病人出發(fā)”的理念，與骨科醫(yī)生一道遵循科學(xué)發(fā)展觀的基本準(zhǔn)則，積極推動(dòng)我國(guó)脊柱-脊髓神經(jīng)外科學(xué)的健康發(fā)展[15-16]，努力為廣大患者多服務(wù)、服好務(wù)，并謀取最大福利。

四、臨床實(shí)踐

1.脊柱-脊髓疾病的診斷：對(duì)于脊柱-脊髓外傷、椎管內(nèi)腫瘤和先天性畸形，現(xiàn)今臨床上的影像檢查方法較為常用，例如X線攝片、CT或MRI掃描。有關(guān)椎管狹窄癥，它是由于各種原因所導(dǎo)致的椎管諸徑縮短，椎管容積變小，骨質(zhì)增生壓迫硬脊膜囊、脊神經(jīng)根(或馬尾神經(jīng))而導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。椎管狹窄癥一般與脊柱發(fā)育異常、椎間盤突出、退行性骨關(guān)節(jié)病變、黃韌帶增厚、后縱韌帶鈣化等多因素有關(guān)[17-18]。除了采用MRI檢查外，尚需加用脊柱CT三維重建技術(shù)，可了解椎體后緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)突退變、后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚、椎間盤突出(或膨出)等病況。若懷疑為脊柱-脊髓血管畸形者，在MRI基礎(chǔ)上，應(yīng)行脊髓血管造影檢查，可以確定畸形血管的大小、走向及與脊髓和脊神經(jīng)的關(guān)系。有的脊髓型頸椎病的早期診斷、脊髓損傷和腰-骶椎神經(jīng)根病變、以及腰椎間盤退變的確診，宜采用MRI 彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)，它能顯示脊髓病變較早期組織空間構(gòu)象和各組織成分之間水交換狀態(tài)的變化,以及神經(jīng)纖維束的走向，能及時(shí)地反映脊髓束功能的完整性[19]。部分患者需行全脊柱MRI掃描，如采用全脊柱陣列線圈和自動(dòng)移床跟蹤掃描技術(shù)，分別行頸、胸及腰-骶段脊柱的MRI掃描，以MobiView軟件將分段圖像拼接成全脊柱圖像，可獲得清晰而完整的全脊柱及脊髓結(jié)構(gòu)的MRI影像。這一技術(shù)可全面地觀察脊柱及脊髓多發(fā)、彌漫性病變，并能準(zhǔn)確地顯示病灶的部位、數(shù)量及鄰近結(jié)構(gòu)侵襲的范圍，為臨床提供直觀可靠的診斷信息。炎癥性脊柱-脊髓病變，在影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，尚可加用腰椎穿刺術(shù)，并作奎肯氏試驗(yàn)，以證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻及CSF生化指標(biāo)的變化情況。某些髓內(nèi)病變?nèi)襞R床檢查不甚明確者，還可采用基因檢測(cè)技術(shù)協(xié)助診斷，例如Gessi對(duì)脊髓神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤的診斷采用基因檢測(cè)方式，發(fā)現(xiàn)BRAFV600E表達(dá)明顯減低，結(jié)合放射學(xué)檢查而獲得了準(zhǔn)確診斷[20]。

2.脊柱-脊髓神經(jīng)外科手術(shù)：采用微創(chuàng)手術(shù)和維護(hù)脊柱穩(wěn)定性相結(jié)合的原則，將顯微(或內(nèi)鏡)與脊柱內(nèi)固定技術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來，達(dá)到既解除患者病痛、又維護(hù)脊柱穩(wěn)定性的良好效果。脊柱-脊髓神經(jīng)外科手術(shù)可概括為三個(gè)方面，即病灶切除、減壓與固定術(shù)：脊柱-脊髓占位性病變(如腫瘤、囊腫、膿腫等)[21-23]，尤其是處理難度大的椎管內(nèi)外溝通瘤和脊髓髓內(nèi)腫瘤時(shí)，均應(yīng)在微創(chuàng)條件下進(jìn)行手術(shù)操作，盡可能地將病灶予以完全切除。血管畸形、動(dòng)脈瘤則需行直接切除、夾閉、或血管內(nèi)栓塞治療，以有效地解除病灶的危害。對(duì)于寰-枕畸形、椎管狹窄、脊髓空洞癥等，須行減壓手術(shù)，在切除病變組織等因素之后，再行脊柱固定術(shù)[24]。顱底凹陷(尤其是齒狀突畸形)的治療方面，由于齒狀突畸形的部位深在，增大的齒狀突向上、后壓迫延髓，對(duì)罹患者可以經(jīng)口腔磨除增大的齒狀突，后路采取寰-枕融合之內(nèi)固定技術(shù)；少數(shù)病例甚至可以通過后路進(jìn)行齒狀突復(fù)位并行內(nèi)固定術(shù)，以矯正畸形，恢復(fù)骨、纖維環(huán)與韌帶常態(tài)。有關(guān)頸椎病的微創(chuàng)技術(shù)，現(xiàn)今多采取經(jīng)頸椎前路小切口、用微型磨鉆很輕巧地顯露椎體后緣及椎管，細(xì)致地切除增生的骨贅、增厚、鈣化的韌帶或病變的椎間盤組織，使頸髓的減壓較為充分。脊(髓)膜膨出、隱性脊椎裂、脊髓牽系綜合征等，在切除包囊(塊)及束帶之后，應(yīng)分離、松解有粘連的神經(jīng)，再作固定術(shù)，以便建立脊柱的穩(wěn)定性，可使神經(jīng)傳導(dǎo)電位暢通無阻。創(chuàng)傷性脊髓損傷(traumatic spinal cord injury, TSCI)在平戰(zhàn)時(shí)都很常見，以頸椎最多，胸-腰段(T10-L2)次之，多合并有脊髓挫傷，造成損害平面以下的脊髓功能 [運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌及自主(植物)神經(jīng)] 障礙；影響高頸段者，多有呼吸、血壓、體溫或心率改變[25]，需要進(jìn)行緊急救治[26-27]。治療的原則分為：非手術(shù)或手術(shù)干預(yù)。手術(shù)的意義在于盡早地恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和脊髓與神經(jīng)功能，讓患者解除傷痛的折磨。按照美國(guó)脊柱創(chuàng)傷研究會(huì)(American Association of Spine Trauma Study, AASTS)提出的準(zhǔn)則：臨床上依據(jù)骨折形態(tài)表現(xiàn)、椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性及神經(jīng)功能狀態(tài)的各項(xiàng)，分別進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)由輕到重評(píng)為0～3分，將分?jǐn)?shù)相加后獲得總分。因而建議：≥5分者手術(shù)治療，≤3分者非手術(shù)治療，4分者根據(jù)具體情況可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。這一標(biāo)準(zhǔn)已在國(guó)際上廣為推介應(yīng)用。

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