顱內(nèi)囊性病變的診斷及顯微手術(shù)治療

張茂柏，李志兵

(山西省腫瘤醫(yī)院， 山西 太原 030013)

顱內(nèi)囊性病變的診斷及顯微手術(shù)治療

張茂柏，李志兵

(山西省腫瘤醫(yī)院， 山西 太原 030013)

目的：探討顱內(nèi)囊性病變的影像學(xué)表現(xiàn)，總結(jié)手術(shù)治療顱內(nèi)囊性病變的經(jīng)驗(yàn)，以提高顯微手術(shù)在顱內(nèi)囊性病變的治療價(jià)值和效果。 方法：回顧性分析46例經(jīng)手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的顱內(nèi)囊性病變，所有病例術(shù)前均行常規(guī)頭顱MR、DWI及增強(qiáng)MRI檢查，根據(jù)病變部位選擇適合的入路開顱，在顯微鏡輔助下行手術(shù)治療。 結(jié)果：46例患者中全切除32例(69.57%)，次全切除14例(30.43%)，無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙 5例(9.80%)；術(shù)后術(shù)區(qū)出血行二次手術(shù)1例，術(shù)后腦積水1例。結(jié)論：通過(guò)有效的影像學(xué)檢查，利用顯微手術(shù)技術(shù)，可提高囊性病變的全切率，降低術(shù)后并發(fā)癥。

顱內(nèi)囊性病變；診斷；DWI；顯微神經(jīng)外科手術(shù)

顱內(nèi)囊性病變是具有類似的影像學(xué)表現(xiàn)，實(shí)為不同病理性質(zhì)的囊性腫瘤或腫瘤樣變，包括囊性膠質(zhì)瘤，轉(zhuǎn)移瘤，腦膜瘤，血管母細(xì)胞瘤等，臨床中并不多見。因其臨床表現(xiàn)相近，常規(guī)影像檢查特異性較低，鑒別診斷困難，影響手術(shù)方案的決斷。近年來(lái)，隨著影像新技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用，提高了顱內(nèi)囊性病變的診斷水平。結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)外科顯微手術(shù)理念和技術(shù)，針對(duì)顱內(nèi)囊性病變的治療效果有了很大的改善。本文回顧性的分析了山西省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科近6年來(lái)經(jīng)顯微手術(shù)治療的46例顱內(nèi)囊性病變，通過(guò)術(shù)前明確診斷，制定詳細(xì)手術(shù)方案，應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，取得了滿意的手術(shù)療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010～2015年在山西省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療的囊性腦腫瘤患者46例。入組標(biāo)準(zhǔn)：a)術(shù)前行頭顱CT及MRI、DWI檢查，顱內(nèi)病灶為囊性病變，伴或不伴有環(huán)形強(qiáng)化，可有點(diǎn)狀實(shí)性結(jié)節(jié)而無(wú)明顯實(shí)性病灶；b)部位表淺，可經(jīng)顯微手術(shù)治療切除病灶；c)有明確病理診斷、治療方法、隨訪等完整的臨床資料。46例患者中，男18例，女28例；年齡8～75歲，平均(50.90±14.27)歲。瘤體所在部位，幕上36例，幕下10例；大腦半球35例，小腦半球7例，側(cè)腦室1例，橋小腦角區(qū)2例，枕大池1例；腫瘤為單發(fā)39例，多發(fā)7例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

所有病例均行CT、MRI常規(guī)掃描、增強(qiáng)掃描及DWI掃描。CT檢查中病灶均為類圓形或不規(guī)則的低密度影，增強(qiáng)掃描后可有薄厚不等的環(huán)形強(qiáng)化，少部分腫瘤不強(qiáng)化，腫瘤的結(jié)節(jié)部分可明顯強(qiáng)化。MRI檢查中，腫瘤均表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描后瘤壁可表現(xiàn)為不同程度的強(qiáng)化或不強(qiáng)化，因腫瘤及瘤腔內(nèi)囊液的成分不同，腫瘤在DWI上表現(xiàn)為低或者高的信號(hào)影。

1.3 手術(shù)治療

根據(jù)患者的一般情況，術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，結(jié)合腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，依據(jù)腫瘤性質(zhì)，生長(zhǎng)部位，體積大小等情況，選擇合適的手術(shù)入路，應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，完整或最大程度的切除腫瘤。在手術(shù)操作過(guò)程中，除了要注意保護(hù)病灶周圍的腦組織、神經(jīng)和血管等重要結(jié)構(gòu)之外，還要注意保持術(shù)野的清潔。在顯微鏡下，既要明確阻斷腫瘤的血供，確切止血，減少術(shù)中出血，還要盡量減少腫瘤囊液及碎屑的外流。對(duì)于體積較小，處于非功能區(qū)的腫瘤，沿瘤周完整切除，如若瘤體較大，或者腫瘤位于功能區(qū)，又或腫瘤與周邊血管、神經(jīng)粘連較緊，則應(yīng)抽取囊液，縮小腫瘤體積后切除。之后生理鹽水反復(fù)沖洗瘤床，減少發(fā)生感染、無(wú)菌性炎癥、腦積水、腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散等術(shù)后并發(fā)癥的可能。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

46例患者中全切除32例(69.57%)，次全切除14例(30..43%)，無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙 5例(9.80%)，其中肢體功能障礙4例，面神經(jīng)功能障礙1例；術(shù)后術(shù)區(qū)出血行二次手術(shù)1例，術(shù)后腦積水1例。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果輔以放療、化療。

2.2 隨訪結(jié)果

自患者行首次手術(shù)治療開始，以電話回訪及復(fù)診的方式相結(jié)合進(jìn)行隨訪，隨訪截止至2016年7月，隨訪期0.5～6年。46例患者中，死亡28例，其中自然死亡1例，其余均因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，包括囊性膠質(zhì)瘤13例，囊性轉(zhuǎn)移瘤14例；1例中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤患者術(shù)后3年發(fā)生腦積水行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)；術(shù)后復(fù)發(fā)行二次手術(shù)4例，其中囊性膠質(zhì)瘤2例，囊性轉(zhuǎn)移瘤2例。余生活良好。

3 討論

顱內(nèi)囊性病變主要包括壞死-囊變的腦腫瘤(如膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤、血管母細(xì)胞瘤等)、先天性囊腫(如蛛網(wǎng)膜囊腫)以及感染性疾病(腦膿腫、腦結(jié)核球、腦囊蟲等)，因其病理性質(zhì)明顯差別，故此類病變?cè)谂R床工作的病情判斷、診療原則及手術(shù)方式的選擇上存在很大的不同[1]。壞死-囊變的腦腫瘤，特別是惡性腦腫瘤，病情進(jìn)展較快，癥狀較重，原則上以限期手術(shù)治療為主，通過(guò)手術(shù)可緩解高顱壓癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，同時(shí)可明確病理診斷，指導(dǎo)后續(xù)的放療、化療、靶向治療等方案的選擇。先天性囊腫則根據(jù)病變的位置，大小，內(nèi)容物成分，患者的臨床表現(xiàn)等采取定期觀察、手術(shù)分流或者手術(shù)切除。對(duì)于感染性疾病，根據(jù)其感染的不同病原微生物，以及病情發(fā)展的不同階段，治療方法分為藥物保守及外科手術(shù)治療。而在具體的工作中，一部分顱內(nèi)囊性病變的患者具有不典型或癥狀相似的臨床表現(xiàn)，且其影像學(xué)檢查表現(xiàn)也難以區(qū)分，如常規(guī)MRI掃描中，病變一般呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2表現(xiàn)，增強(qiáng)后表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化或者不強(qiáng)化，就需要借助DWI檢查對(duì)病變進(jìn)行定性診斷，判斷手術(shù)指征，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。在明確需要手術(shù)切除的病例中，隨著近年來(lái)現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科理念的發(fā)展和顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，顱內(nèi)囊性病變的手術(shù)療效有了進(jìn)一步的改善，手術(shù)安全性及全切率逐步提高，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率逐漸降低。

3.1 DWI檢查在顱內(nèi)囊性病變鑒別診斷中的價(jià)值

彌散加權(quán)成像(DWI)是依賴水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)進(jìn)行成像，是目前能在活體上進(jìn)行水分子彌散測(cè)量與成像的唯一方法[2]。在顱內(nèi)囊性病變中，由于不同性質(zhì)病變囊液的成分不同，對(duì)水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的影響程度不同，可造成DWI信號(hào)強(qiáng)度上的差異，使得DWI對(duì)顱內(nèi)囊性病變鑒別診斷的特異性優(yōu)于傳統(tǒng)的MRI檢查方法，從而提高了臨床診斷的準(zhǔn)確性[3]。見表1。

表1 囊性病變的CT、MRI、DWI表現(xiàn)[4]

目前在國(guó)內(nèi)，DWI已逐步成為的MRI的一項(xiàng)常規(guī)序列檢查，其在鑒別表皮樣囊腫與蛛網(wǎng)膜囊腫，腦膿腫與囊性腦腫瘤方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但由于DWI成像技術(shù)本身的一些不足，如信噪比差，偽影重等，加上囊性病變內(nèi)囊液成分的多樣性，以及受到出血、腦水腫等病情的影響，使得DWI在一些囊性腦腫瘤的鑒別診斷方面存在困難[5]，特別是一些囊性轉(zhuǎn)移瘤和與膠質(zhì)瘤的區(qū)分，還需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、常規(guī)MRI及增強(qiáng)MRI檢查綜合判斷。本組病例中就有2例顱內(nèi)多發(fā)的腦膠質(zhì)瘤術(shù)前診斷為腦轉(zhuǎn)移瘤，還有3例單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，因術(shù)前檢查未查及原發(fā)灶而診斷為膠質(zhì)瘤。

3.2 顯微手術(shù)在顱內(nèi)囊性病變治療中的價(jià)值

對(duì)于明確手術(shù)指征的囊性病變，手術(shù)是最有效的治療方式。通過(guò)手術(shù)可以緩解顱內(nèi)高壓的狀態(tài)，改善神經(jīng)功能缺失的癥狀，以及為后續(xù)治療提供病理依據(jù)和時(shí)間。將顯微外科手術(shù)技術(shù)應(yīng)用到顱內(nèi)囊性病變的切除中，通過(guò)提高腫瘤的全切率，減少手術(shù)副損傷，最終達(dá)到提高患者生存期和改善生活質(zhì)量的目的。目前越來(lái)越多的人都意識(shí)到，腫瘤切除的程度與患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量是密切相關(guān)的[6]。通過(guò)顯微神經(jīng)外科手術(shù)，可以更直觀的暴露腫瘤，更清晰的辨別腫瘤與瘤周組織、血管、神經(jīng)的關(guān)系，從而可以安全、徹底的切除腫瘤，對(duì)于無(wú)法全切的腫瘤，也可最大程度上的切除腫瘤，減輕瘤負(fù)荷。特別是對(duì)于顱內(nèi)囊性的病變，顯微手術(shù)的基本原則是盡量保持囊壁的完整性，囊內(nèi)減壓的同時(shí)要注意減少腫瘤囊液及腫瘤碎屑的流轉(zhuǎn)，其對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥以及延長(zhǎng)生存期至關(guān)重要。另一方面，通過(guò)顯微鏡下良好的照明與放大的術(shù)野，減少了無(wú)效腦組織的暴露，有利于區(qū)分腫瘤囊壁與瘤周的界限，減輕對(duì)神經(jīng)的刺激和損傷，明確供瘤動(dòng)脈，確切止血，減少對(duì)腦組織的牽拉，保護(hù)回流靜脈，繼而減輕了術(shù)后腦水腫反應(yīng)，以最小的功能損害，獲取最大治療效果，給患者帶來(lái)更好的生活質(zhì)量[7]。針對(duì)不同病理類型的囊性病變，手術(shù)策略也有一定的差別：a)囊性的血管母細(xì)胞瘤更強(qiáng)調(diào)查找并完整切除腫瘤結(jié)節(jié)；b)血供豐富的腦腫瘤，應(yīng)充分電凝其供瘤動(dòng)脈后再行切除；c)對(duì)于體積較大或者暴露不理想的囊性病變，囊內(nèi)減壓很有必要；d)腦膿腫在顯露的過(guò)程中，力求保持囊壁的完整性，若囊壁在分離過(guò)程中破裂，及時(shí)吸除膿液，避免感染；e)蛛網(wǎng)膜囊腫的囊壁常與神經(jīng)結(jié)構(gòu)粘連緊密，多難以全切。本組的46例患者中，大多數(shù)通過(guò)借助顯微外科技術(shù)取得了良好的手術(shù)效果，但也有一些患者術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的神經(jīng)功能缺失或者術(shù)后并發(fā)癥。如果能進(jìn)一步將微侵襲的理念貫徹手術(shù)始終，加強(qiáng)術(shù)前對(duì)腫瘤的精準(zhǔn)定位及手術(shù)入路的設(shè)計(jì)，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航、熒光顯影等先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備，聯(lián)合其他輔助治療手段，可以取得更好的全切率和治愈率。

[1] 劉 卉, 崔世民, 劉梅麗, 等. 磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)在顱內(nèi)囊性病變鑒別診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2007, 7(2): 165-169.

[2] 張崇杰, 張 輝. DWI在顱內(nèi)囊性病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2010, 7(15):1 32-134.

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[5] 李 坤, 李 威. 顱內(nèi)囊性病變的DWI信號(hào)形成機(jī)制和病理學(xué)基礎(chǔ)[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志, 2008, 31(3): 168-172.

[6] 舒俊斌. 腦膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)治療探討[D].大連: 大連醫(yī)科大學(xué), 2012.

[7] 王偉民. 重視神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的方法研究[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2008, 24(4): 312-313.

本文編輯：王知平

張茂柏，男，主治醫(yī)師，從事神經(jīng)外科臨床工作

R739.41

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1671-0126(2016)05-0040-03