脊椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤27例手術(shù)治療體會

李海波，翁益平*，農(nóng)魯明，周 棟，張云坤，徐南偉，許長鵬

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000；2.廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317)

·臨床醫(yī)學(xué)·

脊椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤27例手術(shù)治療體會

李海波1，翁益平1*，農(nóng)魯明1，周 棟1，張云坤1，徐南偉1，許長鵬2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000；2.廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317)

目的：探討后入路椎板切除手術(shù)治療脊椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床療效。方法：選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院2010年1月～2015年10月收治的27例脊椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者，均行后路椎板切除入路手術(shù)治療，其中神經(jīng)根與腫瘤無法分離而一并切除者5例；17例行全椎板切除或半椎板聯(lián)合患側(cè)關(guān)節(jié)突切除者采用脊柱動態(tài)椎弓根螺釘固定或椎板回植或植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后定期隨訪，觀察臨床療效，復(fù)查X線片觀察脊柱穩(wěn)定性及植骨融合情況，根據(jù)個體情況復(fù)查MRI觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)。結(jié)果：手術(shù)時間2.5～8 h，平均4.2 h；術(shù)中出血量420～1500 mL，平均760 mL。26例患者腫瘤獲完全切除，1例因瘤組織侵犯前方骶血管叢行部分切除。所有病例術(shù)后病理證實為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后10例患者出現(xiàn)不同程度腦脊液漏。術(shù)后隨訪6～75個月，全部患者臨床癥狀及神經(jīng)功能均有顯著改善，1例見腫瘤殘留，無病例復(fù)發(fā)。采用脊柱內(nèi)固定的病例隨訪期間所有病例內(nèi)固定穩(wěn)定，未見椎體失穩(wěn)。結(jié)論：后入路椎板切除手術(shù)治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤臨床療效滿意；對脊柱穩(wěn)定性破壞較多者術(shù)中需使用內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性。

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤；后路手術(shù)；椎板切除；臨床療效

神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)常見的良性腫瘤[1]，由于起病隱匿，早期診斷較困難，有些患者直至出現(xiàn)癱瘓時才就診，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)預(yù)后。因此早診斷、早手術(shù)至關(guān)重要。南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院2010年1月～2015年10月手術(shù)治療27例脊椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共27例患者，男15例，女12例，年齡30～81歲，平均53.7歲；頸段4例，胸段6例，腰、骶段17例；25例位于髓外硬膜下，2例位于硬膜外。病程4～36個月，平均13.5個月。17例表現(xiàn)為肢體放射性痛麻，查體有不同程度的感覺減退或痛覺過敏；10例出現(xiàn)行走踩棉花感，查體表現(xiàn)為肌力降低，病理征陽性，腱反射亢進或活躍；2例出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、大小便功能障礙。

1.2 影像學(xué)資料

所有患者術(shù)前均行X線片、CT以及MRI檢查。X線片上，8例出現(xiàn)椎管擴大，椎體后緣受壓征象；5例見椎間孔擴大、椎弓根變窄。CT檢查顯示腫瘤多為一橢圓形或圓形密度略高的實質(zhì)性病變，部分病例呈啞鈴型。MRI檢查，20例腫瘤表現(xiàn)為髓外硬膜下卵圓形腫塊，邊界較清楚；6例呈啞鈴形；1例骶管腫瘤瘤體較大，成不規(guī)則形，腫瘤向前方盆腔生長。T1加權(quán)像(T1WI)呈略低、等信號或等低混雜信號，T2加權(quán)像(T2WI)多呈高信號或混雜信號。16例患者行MRI增強掃描，6例明顯均勻強化，10例不規(guī)則邊緣強化。術(shù)前19例患者明確臨床診斷為神經(jīng)鞘瘤，另有8例診斷困難，經(jīng)術(shù)后病理證實。

1.3 手術(shù)方法

患者全部采用氣管插管全麻，除1例骶管巨大腫瘤采取一期前后聯(lián)合入路外，其余病例均取俯臥位，后正中入路。胸段腫瘤術(shù)前均行回形針定位，以患椎為中心，縱向切開皮膚、皮下組織，將椎旁肌向側(cè)方剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。16例腫瘤明顯偏向一側(cè)的，行患側(cè)半椎板切除，6例需聯(lián)合患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除才能充分暴露腫瘤；11例腫瘤累及范圍較大，行全椎板切除，盡量保留兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。后正中線縱向切開硬膜，完整顯露瘤體組織，使用神經(jīng)剝離子小心鈍性分離。其中5例瘤體有1～2根神經(jīng)根絲穿過，分界不清，為完整切除瘤體，均予切斷。16例腫瘤因包膜完整，分界清楚，予以完整切除。5例腫瘤整塊切除困難者，予分塊切除。1例骶管巨大腫瘤先行左側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，一期前后聯(lián)合入路大部切除。使用6-0可吸收縫線緊密連續(xù)縫合硬脊膜，有6例硬脊膜撕裂，破口予鄰近筋膜封堵。17例患者采用脊柱動態(tài)椎弓根螺釘固定或椎板回植或植骨融合內(nèi)固定術(shù)。其中4例頸椎采用側(cè)塊固定；1例胸椎行椎板回植術(shù)；6例胸腰椎采用動態(tài)椎弓根螺釘內(nèi)固定；6例腰骶椎采用椎弓根螺釘固定+后外側(cè)植骨融合。

1.4 術(shù)后處理

患者術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染、脫水、消腫、激素抗炎等治療。頸托或腰脫保護3個月。術(shù)后定期隨訪，復(fù)查X線片觀察脊柱穩(wěn)定性及植骨融合情況，根據(jù)個體情況復(fù)查MRI觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

手術(shù)時間2.5～8 h，平均4.2 h；術(shù)中出血量420～1500 mL，平均760 mL。26例患者腫瘤獲完全切除，1例因瘤組織侵犯前方骶血管叢行大部分切除。所有病例術(shù)后病理證實為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后10例患者出現(xiàn)了腦脊液漏，給予調(diào)整體位，局部加壓包扎，加強傷口換藥，適當(dāng)延長引流時間，改為無負壓引流。其中有3例頑固腦脊液漏，予清創(chuàng)手術(shù)緊密縫合后傷口愈合。術(shù)后隨訪6～75個月，全部患者臨床癥狀及神經(jīng)功能均顯著改善，其中17例表現(xiàn)為肢體放射性痛患者的平均疼痛VAS評分由入院時的8分降至出院時的4分。10例肢體無力、行走不穩(wěn)患者在術(shù)后1月復(fù)查時平均肌力由術(shù)前的3級恢復(fù)至5級。2例鞍區(qū)麻木、大小便功能障礙患者在術(shù)后5月隨訪時癥狀消失、功能恢復(fù)。1例患者因瘤體較大，侵犯前方骶血管叢而遺留部分瘤組織，術(shù)后6月復(fù)查MRI未見瘤組織變大。無病例復(fù)發(fā)。采用脊柱內(nèi)固定的病例內(nèi)固定在位，行融合手術(shù)者融合良好。未見椎弓根釘脫出、斷釘、斷棒現(xiàn)象。隨訪期間所有病例未見椎體滑脫、失穩(wěn)現(xiàn)象。

例如：患者，女，67歲，腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤(L1～L3)。a、b 為術(shù)前腰椎MRI示L1～L3節(jié)段椎管內(nèi)長卵圓形病變，位于髓外硬膜下，邊緣光滑，T2WI呈混雜高信號(a)，增強MRI示不規(guī)則邊緣強化(b)。c、d 為術(shù)中情況示瘤體表面光滑，界限清楚，完整切除。e 為術(shù)后一周腰椎正位X線片示L1～L3椎板缺如，后外側(cè)自體骨植骨。f 為術(shù)后10個月復(fù)查腰椎側(cè)位X線片示椎弓根螺釘內(nèi)固定位置良好，未見腰椎失穩(wěn)(見圖1)。

圖1 腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤影像

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷

大多數(shù)患者起病隱匿，病程較長。主要的癥狀和體征為疼痛、感覺異常、運動障礙和括約肌功能紊亂。首發(fā)癥狀以神經(jīng)根痛最為常見者，其次是感覺異常及運動功能障礙。本組病例病程4～36個月，平均13.5個月。其中6例胸段腫瘤病程較短，4～9個月，平均5.4個月，主要表現(xiàn)為胸背部放射痛麻，下肢行走發(fā)飄、踩棉花感，容易為誤認為頸椎病。17例患者就診時主訴肢體放射性痛麻，夜間痛、平臥痛比較明顯，這與任斌[2]的報道相似。查體均發(fā)現(xiàn)有不同程度的感覺異常；10例伴有踩棉花感癥狀的患者瘤體組織都位于頸段和胸段，查體示肌力減弱，腱反射活躍或亢進，病理征陽性；2例腰骶部腫瘤出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、大小便費力感。

由于脊髓神經(jīng)長時間受壓迫可能導(dǎo)致永久的功能喪失，所以早期診斷至關(guān)重要。詳細的體格檢查結(jié)合MRI具有較高診斷價值。MRI上常見髓外硬膜下圓形、卵圓形或啞鈴形的實性腫塊，T1WI呈略低、等信號或等低混雜信號，T2WI多呈高信號或混雜信號，可發(fā)生囊變壞死[3]。本組20例腫瘤表現(xiàn)為髓外硬膜下卵圓形腫塊，邊界較清楚；6例呈啞鈴形；1例骶管腫瘤瘤體較大，成不規(guī)則形，腫瘤向前方盆腔生長。增強MRI掃描多數(shù)呈均勻強化或環(huán)狀、花邊樣強化，少數(shù)呈不均勻強化，囊變壞死區(qū)無明顯強化，硬脊膜均無明顯強化[4-6]。本組16例行MRI增強掃描，6例明顯均勻強化，10例不規(guī)則邊緣環(huán)形強化。診斷為椎管內(nèi)腫瘤困難不大，但術(shù)前明確性質(zhì)并不容易，椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤需與脊膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、畸胎瘤、轉(zhuǎn)移瘤等相鑒別[7]。術(shù)前較好的預(yù)判瘤體性質(zhì)對于術(shù)中操作、術(shù)后病情恢復(fù)至關(guān)重要。本組19例患者術(shù)前瘤體性質(zhì)預(yù)判正確，另有8例診斷困難，經(jīng)術(shù)后病理證實修正診斷。

3.2 手術(shù)治療

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤一經(jīng)確診，建議盡早手術(shù)[8]。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤多為良性腫瘤，手術(shù)切除效果良好，完整切除后極少復(fù)發(fā)。手術(shù)入路需根據(jù)瘤體的位置和侵及范圍而定，行患側(cè)半椎板切除或保留兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的全椎板切除或患側(cè)半椎板聯(lián)合關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)一并切除。本組有一例患者的瘤體巨大，向前方盆腔侵及，所以體弱者采用前后聯(lián)合入路手術(shù)。對于中上胸段的腫瘤，因受肩胛骨遮擋，術(shù)中透視困難，所以術(shù)前一定要準(zhǔn)確定位，特別是所以患者術(shù)前攝片時，相應(yīng)體表部位常固定一至兩枚回形針，便于術(shù)中定位。術(shù)中手法宜輕柔，避免過度牽拉脊髓神經(jīng)。頸段和胸段術(shù)中常規(guī)備高速磨鉆，如腫瘤位于脊髓腹側(cè)或腹外側(cè)，應(yīng)做好充足的骨窗，充分暴露瘤體組織[9]。如果瘤體較大，整體切除困難時，可分批切除。對于啞鈴狀腫瘤，需充分咬除椎板和患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，充分暴露瘤體，做到一次性切除[10]。

根據(jù)目前的觀點，處理載瘤神經(jīng)時應(yīng)以盡量完整切除瘤體組織為原則。對于胸腰段腫瘤，單一離斷神經(jīng)根一般不會產(chǎn)生新的神經(jīng)功能缺失，但在頸段應(yīng)盡量注意保留。Schultheiss R等[11]發(fā)現(xiàn)切斷載瘤的神經(jīng)根后，患者并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的功能缺失。Paolo[12]報道切斷C5-C8或L3-S1的相關(guān)神經(jīng)根，術(shù)后小部分患者出現(xiàn)永久性的運動功能障礙。本組5例患者的瘤體，1例位于頸段，3例位于胸段，1例位于腰段，有1～2根神經(jīng)根絲穿過，分界不清，為完整切除瘤體，均予切斷，術(shù)后未出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能障礙。

脊椎全椎板切除入路切除了后方韌帶復(fù)合體和后柱的骨性結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)，需行內(nèi)固定植骨融合以降低術(shù)后脊柱畸形的風(fēng)險[13]。本組11例行全椎板切除的患者根據(jù)年齡和活動量的需求采用了脊柱動態(tài)椎弓根螺釘固定或椎板回植或植骨融合內(nèi)固定術(shù)。由于半椎板切除，對脊柱的穩(wěn)定性影響較小，本組10例采用半椎板切除的患者均未使用內(nèi)固定，術(shù)后最長隨訪48個月未見明顯脊柱失穩(wěn)。而6例行半椎板聯(lián)合患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除的患者我們采用了內(nèi)固定。

此類手術(shù)常需打開硬膜囊，故術(shù)后發(fā)生腦脊液漏較為常見。李海峰等[14]報道了他們的經(jīng)驗：適當(dāng)延長引流和預(yù)防感染的時間，拔除引流管后做引流口局部縫合。本組10例患者術(shù)后出現(xiàn)了腦脊液漏，根據(jù)位置給予頭低腳高位或頭高腳低位，加強傷口換藥，局部可予厚棉墊和彈力繃帶加壓包扎，適當(dāng)延長引流時間，增加補液，改為無負壓引流。其中有3例頑固腦脊液漏，行清創(chuàng)手術(shù)緊密縫合后傷口愈合。本研究的體會是腦脊液漏的預(yù)防很重要，術(shù)中需緊密縫合打開的硬膜囊，使用6-0的無創(chuàng)縫線，針腳控制在1mm以內(nèi)，連續(xù)縫合。對于術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂的患者，由于硬膜變薄、脆性增加，不要嘗試多次縫合，因為會越縫合裂口越大，可使用臨近筋膜瓣覆蓋。關(guān)閉切口時，肌肉層要緊密對合，勿留死腔，分層縫合筋膜、皮下組織以及皮膚。

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本文編輯：王知平

Experience in Surgical Treatment of 27 Patients with Intraspinal Neurilemmoma

LI Haibo1，WENG Yiping1，NONG Luming1，ZHOU Dong1，ZHANG Yunkun1，XU Nanwei1，XU Changpeng2

(1.TheSecondAffiliatedPeople’sHospitalofChangzhouofNanjingMedicalUniversity,Changzhou213000,Jiangsu,China；2NO.2People’sHospitalofGuangdongProvince,Guangzhou510317,Guangdong,China)

Objective: To investigate the clinical outcomes of posterior laminectomy surgery in the treatment of intraspinal neurilemmoma. Methods:A total of 27 cases with intraspinal neurilemmoma from January 2010 to October 2015 were reviewed retrospectively. All patients were treated with posterior laminectomy approach for surgical treatment. 5 cases whose nerve roots could not be separated from the tumor were removed both. 17 patients with total or semi vertebral lamina combined with lateral facet joint resection were performed with spinal dynamic pedicle screw fixation or lamina replantation or bone graft fusion and internal fixation. The patients were followed up regularly. The clinical outcome, the spine stability as well as recurrence were reviewed by X-ray or MRI.Results:The operation time was 2.5-8 hours, with an average of 4.2 hours, and blood loss was 420-1500ml, with an average of 760m1. The tumor was completely resected in 26 cases, and partially in 1 cases due to the invasion of the anterior sacral vessel. After the operation，all cases were confirmed by pathological examination for schwannoma. Postoperative cerebrospinal fluid leakage occurred in 10 patients. Patients were followed up for 6-75 months. During the follow-up period, the clinical symptoms and neurological function of all patients were significantly improved, in which 1 cases had residual tumor, and no recurrence was found. There was no spondylolisthesis or instability in all cases. Conclusions:The clinical outcomes of posterior laminectomy surgery in the treatment of intraspinal neurilemmoma are satisfactory, and spinal internal fixation is needed if the spinal stability gets destructed.

intraspinal neurilemmoma; posterior surgery; laminectomy; clinical outcomes

國家自然科學(xué)基金項目(81501902)

李海波，男，主治醫(yī)師，從事脊柱外科臨床工作

翁益平，男，副主任醫(yī)師，E-mail：czwengyiping@163.com

R651.2

A

1671-0126(2016)05-0004-04