特需醫(yī)療服務(wù)概念新探討

朱繼+徐懷伏

摘 要：特需醫(yī)療服務(wù)是在基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上衍生出來的，作為對基本醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充形式。面對日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，特需醫(yī)療服務(wù)能極大滿足人們的需求，同時(shí)也能有效結(jié)合社會(huì)資本，完善醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)建設(shè)。但特需醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展仍然面臨諸多阻礙，根本原因在于理論研究不完備。據(jù)此，從醫(yī)療服務(wù)體系的角度對特需醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵與外延進(jìn)行闡釋，完善特需醫(yī)療服務(wù)的定義，為理論研究打下基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)體系；特需醫(yī)療服務(wù)；概念界定

中圖分類號：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.09.062

特需醫(yī)療服務(wù)從被正式提出發(fā)展至今，只經(jīng)歷了20余年。在理論研究和實(shí)踐研究上，都存在大量的空白。衛(wèi)生部門一直未對其做出詳細(xì)的解釋，僅在1995年江蘇省鎮(zhèn)江市出臺的《特需醫(yī)療服務(wù)暫行管理辦法》中，將特需醫(yī)療服務(wù)定義為具有一定條件的醫(yī)療單位在保證廣大群眾獲得基本醫(yī)療保健服務(wù)的前提下，為滿足部分高收入人群對醫(yī)療保健高層次的特殊需要而提供的多樣化、高層次的全程醫(yī)療保健優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

“特需醫(yī)療服務(wù)”并非舶來品。國內(nèi)的學(xué)者對特需醫(yī)療服務(wù)的定義各執(zhí)己見，在此列舉幾種代表性觀點(diǎn)。楊蘇華等認(rèn)為：一種有償醫(yī)療服務(wù)形式，是為有一定消費(fèi)能力的群體或階層提供的相對高賦值的醫(yī)療服務(wù)，目的是獲得更大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。包亞萍認(rèn)為：是在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)條件下，發(fā)揮醫(yī)療資源的優(yōu)勢，為社會(huì)提供不同層次、級別、特點(diǎn)、需要和方式的醫(yī)療服務(wù)的總稱。于登瀛等認(rèn)為：醫(yī)療服務(wù)可以分成基本醫(yī)療服務(wù)和特需醫(yī)療服務(wù)，特需醫(yī)療服務(wù)是在基本醫(yī)療服務(wù)之外的較高層次的醫(yī)療服務(wù)，它與基本醫(yī)療服務(wù)的區(qū)別僅限于服務(wù)的數(shù)量和內(nèi)容而不是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量上。

對比分析前者對特需醫(yī)療服務(wù)的定義，筆者認(rèn)為存在以下問題：（1）基本醫(yī)療服務(wù)和特需醫(yī)療服務(wù)的界限劃分模糊，這也是問題核心。由于界限模糊，導(dǎo)致特需醫(yī)療服務(wù)資源對基本醫(yī)療服務(wù)資源的侵占，從而引起了“醫(yī)療不公”、“看病貴”等問題；（2）在定義“特需醫(yī)療服務(wù)”的過程中缺乏科學(xué)性，系統(tǒng)性。以往的定義都是描述性表述，限制了定義的發(fā)展。

所以筆者將根據(jù)定義界定原則和定義的內(nèi)涵、外延，嘗試全面地重新闡釋特需醫(yī)療服務(wù)。

1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系劃分

我國特需醫(yī)療服務(wù)最大的特點(diǎn)：公立醫(yī)院興辦特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，幾乎所有的公立醫(yī)院都設(shè)立了特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，甚至有一些大型公立醫(yī)院還建立“院中院”、實(shí)行“一院兩制”來創(chuàng)收。雖然在一定程度上滿足了更高層次、更多形式的醫(yī)療服務(wù)需求，但同時(shí)造成了醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)象。由于特需醫(yī)療服務(wù)的逐利性，醫(yī)院將更多的資源分配到特需醫(yī)療服務(wù)中，影響了基本醫(yī)療服務(wù)，違背了公立醫(yī)院的本質(zhì)；醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)患者使其被迫接受特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；特需醫(yī)療服務(wù)收入利益分配中，分配不均引發(fā)的醫(yī)院人事問題。

解決這些問題，首先應(yīng)當(dāng)對特需醫(yī)療服務(wù)做出明確的界定。如果簡單的將醫(yī)療服務(wù)劃分為基本醫(yī)療服務(wù)和特需醫(yī)療服務(wù)，仍然容易混淆兩者。我們要明確特需醫(yī)療服務(wù)是對現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充，在原先基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)的劃分基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)三個(gè)層次的內(nèi)涵，即核心服務(wù)、形式服務(wù)和輔助服務(wù)，將特需醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充到這個(gè)體系中。所以筆者提出如圖1的劃分體系。

從醫(yī)療服務(wù)的普遍性與特殊性角度，可劃分為基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)。其中基本醫(yī)療服務(wù)是指按國家規(guī)定的基本臨床診療項(xiàng)目和用藥目錄，向全民提供的與疾病診療有直接關(guān)系的臨床醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)以及醫(yī)院相關(guān)設(shè)施，必須由國家保證其公平性、可及性；非基本醫(yī)療服務(wù)是指向患者提供了超出國家規(guī)定的臨床診斷項(xiàng)目和用藥目錄，向部分人群提供的與疾病診療有直接關(guān)系的臨床醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)以及醫(yī)院相關(guān)設(shè)施，一般需自費(fèi)或由補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)代付。

兩者相同的部分在核心服務(wù)層面，都是提供疾病診療和臨床醫(yī)療及護(hù)理；兩者的不同主要在形式服務(wù)和輔助服務(wù)上。特需醫(yī)療服務(wù)就是對形式和輔助服務(wù)的一種補(bǔ)充，并且同樣從普遍性與特殊性出發(fā)，基本醫(yī)療服務(wù)與非基本醫(yī)療服務(wù)都包含“標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)”、“特需醫(yī)療服務(wù)”。標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)即在提供服務(wù)過程普通采用的要求標(biāo)準(zhǔn)，是在每一次相同的服務(wù)項(xiàng)目中都必須達(dá)到；特需醫(yī)療服務(wù)則根據(jù)患者自己的情況需求，可選擇的服務(wù)要求項(xiàng)目。

2 特需醫(yī)療服務(wù)的界定

找準(zhǔn)特需醫(yī)療服務(wù)的定位后，還需對其概念的解釋搭建框架，確定其內(nèi)涵和外延，才能形成完整的概念體系。

2.1 特需醫(yī)療服務(wù)的界定原則

首先我們需要思考用什么原則來界定特需醫(yī)療服務(wù)，這是概念研究的一個(gè)基點(diǎn)。目前，國內(nèi)對于特需醫(yī)療服務(wù)的界定基本是從單一的角度，筆者則從醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)等方面進(jìn)行綜合研究，認(rèn)為特需醫(yī)療服務(wù)的界定應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

2.1.1 經(jīng)濟(jì)性

特需醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)能與國家及本地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療技術(shù)水平和群眾收入水平相適應(yīng)。特需醫(yī)療服務(wù)是對醫(yī)療服務(wù)的一種補(bǔ)充，對于部分有較高醫(yī)療服務(wù)需求，并愿意承擔(dān)較高價(jià)格的人群適用。它理應(yīng)符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，以“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”來鼓勵(lì)服務(wù)水平的不斷提升。但一定不能有“低質(zhì)低價(jià)”的反效應(yīng)，要明確特需醫(yī)療服務(wù)本身就是一種優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2.1.2 差異性和可及性

基本醫(yī)療服務(wù)是強(qiáng)調(diào)全民享有，體現(xiàn)公益性。特需醫(yī)療服務(wù)雖然不是全民享有，但其差異性主要是體現(xiàn)在需求上的差異，而不是患者經(jīng)濟(jì)上的差異?；踞t(yī)療服務(wù)中也存在有特殊需求的時(shí)候，如孤寡重癥患者，也應(yīng)享有全程陪護(hù)的特需醫(yī)療服務(wù)。

特需醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展趨勢本應(yīng)該根據(jù)人類健康水平的提升不斷的向前變化，過去的特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可能是未來的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，成為全民都應(yīng)享有。

2.1.3 醫(yī)學(xué)有效性

特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是在服務(wù)內(nèi)容上的提升而創(chuàng)造額外的價(jià)值的，其服務(wù)內(nèi)容創(chuàng)造過程必須是能幫助患者獲得有效的診療效果和舒適的診療過程。不能盲目的追求服務(wù)費(fèi)用收入，只是設(shè)立費(fèi)用高而無助于改善患者健康狀況的項(xiàng)目。

需要說明的是，以上每一條原則都是界定特殊醫(yī)療服務(wù)的必要條件，只有同時(shí)滿足時(shí)，才能成為界定特殊醫(yī)療服務(wù)的充分必要條件。

2.2 特需醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵

特需醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵主要包括服務(wù)提供主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象、支付方式。

特需醫(yī)療服務(wù)的提供主體過去主要由公立醫(yī)院承擔(dān)，但如今隨著國家鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，更多的民營性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始提供特需醫(yī)療服務(wù)，例如外資獨(dú)資的上海阿特蒙醫(yī)院、中外合資的北京和睦家。

在服務(wù)內(nèi)容方面，特需醫(yī)療服務(wù)在保證核心服務(wù)的基礎(chǔ)上，更加注重對形式服務(wù)和輔助服務(wù)內(nèi)容的豐富。通過提供便捷快速就醫(yī)通道、改善診室病房環(huán)境、人性化全程陪護(hù)等措施，提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

在服務(wù)對象方面，特需醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)人群越來越多，原先主要是以具有高端化服務(wù)需求及較高支付能力的境內(nèi)外籍人士為服務(wù)對象。而如今像溫馨產(chǎn)房、美容整形的發(fā)展，特需醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)人群也在逐步擴(kuò)大。

在支付方面，由于特需醫(yī)療服務(wù)在基本醫(yī)療服務(wù)之外有很大的延伸，所以產(chǎn)生的費(fèi)用也相對較高。目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)是無法支付該部分的費(fèi)用，大多通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或者自費(fèi)的方式進(jìn)行支付。

綜上所述，筆者對特需醫(yī)療服務(wù)的定義歸結(jié)為：特需醫(yī)療服務(wù)是對基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)一種補(bǔ)充形式，是在形式服務(wù)和輔助服務(wù)上滿足患者的個(gè)性化要求、提高舒適度、幫助更好恢復(fù)達(dá)到診療效果的特殊服務(wù)，并且需要患者通過自付或者非基本醫(yī)療保險(xiǎn)代付的方式承擔(dān)對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

2.3 特需醫(yī)療服務(wù)的外延

何謂特需醫(yī)療服務(wù)的外延？圍繞內(nèi)涵，符合這些特征的具體發(fā)展形式就是特需醫(yī)療服務(wù)的外延。

特約專家門診、點(diǎn)名手術(shù)、特需病房等服務(wù)項(xiàng)目，都是發(fā)展較成熟的特需醫(yī)療服務(wù)形式，不再贅述。在此，筆者對近期較為新穎的服務(wù)形式進(jìn)行介紹。

2.3.1 新型養(yǎng)老模式

按照老齡化社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，我國在1999年就進(jìn)入了老齡化社會(huì)。截止2014年，我國60歲及以上的老年人口達(dá)2.12億，占總?cè)丝?5.5%。老年人口比重快速增加，導(dǎo)致對老年人生活照料、康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健等需求也日益增加。目前我國養(yǎng)老方式有家庭養(yǎng)老、以房養(yǎng)老、社保養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等，但在家庭功能弱化以及計(jì)劃生育政策影響的情況下，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老、以房養(yǎng)老都呈現(xiàn)出巨大的弊端，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老成為了解決問題的關(guān)鍵。有數(shù)據(jù)表明，中國公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人占總的老齡人口不到2%。在此情況下，有學(xué)者提出讓公立醫(yī)院承擔(dān)養(yǎng)老任務(wù)，可同時(shí)解決老年人疾病治療、健康保健問題。但僅依靠公立醫(yī)院難以滿足老年人的需求。因此，社會(huì)資本投資醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)將有很大的發(fā)展空間。

例如社區(qū)老年中心結(jié)合社區(qū)醫(yī)院，可以為老年人提供日常的健康檢查、慢性疾病管理、上門問診、生活陪伴等服務(wù)形式。充分發(fā)揮了特需醫(yī)療服務(wù)形式服務(wù)、輔助服務(wù)內(nèi)涵。

2.3.2 健康管理

健康管理是對個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面檢測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。隨著“十三五”規(guī)劃意見的出臺，“健康中國”正式升級至國家戰(zhàn)略。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目的不再只是單純診斷治療疾病，而上升到以人的健康為目標(biāo)。一時(shí)，醫(yī)院大力開發(fā)健康體檢部門。但不難發(fā)現(xiàn)，這些“健康管理”僅有體檢一項(xiàng)內(nèi)容，然而為此很多公立醫(yī)院卻成立獨(dú)立的健康體檢部門，配備高端的檢查設(shè)備和專家級的醫(yī)護(hù)人員。在醫(yī)療資源緊缺的情況下，這種配置不僅無法充分發(fā)揮其應(yīng)有的價(jià)值，也是對資源的浪費(fèi)。而公立醫(yī)院防治不分，也使得醫(yī)院功能定位更加不明確，影響醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建。并且國家醫(yī)療保障只能滿足人們最基本的醫(yī)療需求，只有在生病之后才能使用，所以特需醫(yī)療服務(wù)結(jié)合社會(huì)資本承擔(dān)健康服務(wù)是一個(gè)很好的發(fā)展路徑。

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