醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的動(dòng)機(jī)分析與博弈分析
——以夸大風(fēng)險(xiǎn)損失為例

毛 穎 四川現(xiàn)代職業(yè)學(xué)院

醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的動(dòng)機(jī)分析與博弈分析
——以夸大風(fēng)險(xiǎn)損失為例

毛 穎 四川現(xiàn)代職業(yè)學(xué)院

一、引言

保險(xiǎn)欺詐是指投保人、被保險(xiǎn)人或受益人以騙取保險(xiǎn)金為目的，采用各種手段使保險(xiǎn)人陷入錯(cuò)誤認(rèn)識而賠償或給付保險(xiǎn)金的行為。保險(xiǎn)欺詐的形式一般包括謊稱發(fā)生保險(xiǎn)事故、故意制造保險(xiǎn)事故、虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、夸大風(fēng)險(xiǎn)損失等。在保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展過程中，保險(xiǎn)欺詐已經(jīng)成為了阻礙其發(fā)展和健康運(yùn)行的重要因素，統(tǒng)計(jì)顯示美國的保險(xiǎn)犯罪率僅次于毒品犯罪率，部分險(xiǎn)種因欺詐造成的賠付可達(dá)保費(fèi)收入的1/2（熊明明，2012）。

保險(xiǎn)市場一般僅涉及保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人，但醫(yī)療保險(xiǎn)市場除了醫(yī)療保險(xiǎn)的供給方（保險(xiǎn)人）和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方（被保險(xiǎn)人）外，還涉及醫(yī)療服務(wù)的提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。在該市場中，三方交易主體存在嚴(yán)重信息不對稱。一方面，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)性和專業(yè)性強(qiáng)造成了信息不對稱，而基于自身利潤最大化的原則，醫(yī)院并沒有控制、降低醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)機(jī)；另一方面，被保險(xiǎn)人了解自身的疾病狀況及所必須的醫(yī)療服務(wù)，但保險(xiǎn)人難以知曉，因而在醫(yī)療保險(xiǎn)中常存在“醫(yī)患共謀”的現(xiàn)象（任燕燕等，2014），即被保險(xiǎn)人和醫(yī)院合謀向保險(xiǎn)人謊報(bào)病情或夸大疾病程度以騙取高額保險(xiǎn)金。

在我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)程中，保險(xiǎn)欺詐一直是造成醫(yī)療費(fèi)用和賠付支出居高不下的主要原因，嚴(yán)重阻礙了我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。鑒于此，本文以夸大風(fēng)險(xiǎn)損失為例，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度深入分析了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的動(dòng)機(jī)和被保險(xiǎn)人欺詐的主要影響因素。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐動(dòng)機(jī)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

（一）基于效用理論的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐動(dòng)機(jī)分析

人類行為的前提是動(dòng)機(jī)，而行為的結(jié)果是否符合動(dòng)機(jī)是消費(fèi)者獲得效用的前提，根據(jù)效用理論，消費(fèi)者具有使自己效用最大化的行為動(dòng)機(jī)，即以消費(fèi)者的自我滿足程度達(dá)到最大化為目的。行為動(dòng)機(jī)產(chǎn)生需求，例如居民對衣食住行的需求、對安全的需求、對學(xué)習(xí)的需求、對受到尊重的需求等。健康是最基本的需求，是人類必不可少的財(cái)富。較高的健康水平能夠提供較高的效用，一方面健康可以直接影響到人們的生活質(zhì)量，處于較低健康水平的人通常容易生病，承受著更多的身體、心理和精神方面的壓力；另一方面健康通過影響收入水平間接影響效用，較高的健康水平可以滿足更長的學(xué)習(xí)工作時(shí)間、提供更高的工作效率以及延長壽命，從而提高收入（王俊杰等，2013）。

健康并非憑空而來，需要人們投入時(shí)間、精力和金錢，例如需要保證足夠的休息時(shí)間才能充分緩解疲勞，需要有良好的生活環(huán)境和清潔衛(wèi)生，生病的時(shí)候需要投入必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等。如果將健康看作一種投資品，生產(chǎn)健康需要投入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、自我保健、休息等（魏寧等，2016）?？梢钥闯?，消費(fèi)者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求是源于對健康的需求。

?圖1 基于效用最大化的過度醫(yī)療服務(wù)

如圖1所示，若消費(fèi)者沒有購買保險(xiǎn)，則當(dāng)健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，消費(fèi)者的預(yù)算約束線為L1：，和無差異曲線相切于A1點(diǎn)，此時(shí)消費(fèi)者效用最大化的醫(yī)療服務(wù)量為q1。

當(dāng)購買保險(xiǎn)后，消費(fèi)者可以用很少的保費(fèi)換取未來發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)人的賠償或給付保險(xiǎn)金的承諾，即通過較少的支出換取未來發(fā)生疾病時(shí)數(shù)十倍甚至百倍的補(bǔ)償。由于前期保費(fèi)支出很少，我們假定消費(fèi)者在健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)財(cái)富不變，這并不會(huì)影響分析的結(jié)果。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)可以分擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用，相當(dāng)于是一種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格補(bǔ)貼（夏雄兵，2011），即醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格由Ps降低為Ps'，此時(shí)預(yù)算約束線變?yōu)?，和新的、效用更高的無差異曲線相切于A3，此時(shí)消費(fèi)者效用最大化的醫(yī)療服務(wù)量為q3，可見購買保險(xiǎn)后醫(yī)療服務(wù)量由q1提高到了q3，（q3-q1）為醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的額外醫(yī)療服務(wù)，即在購買醫(yī)療保險(xiǎn)并發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)損失后，被保險(xiǎn)人在保障范圍內(nèi)會(huì)選擇進(jìn)行更完善的檢查、不必要的住院、多拿藥、拿貴藥、甚至報(bào)假賬等（韓華利，2015），通過夸大風(fēng)險(xiǎn)損失以提高索賠額。

由此可見，保險(xiǎn)賠償使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降，相應(yīng)使患者消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)。這是由替代效應(yīng)和收入效應(yīng)共同作用的結(jié)果：一方面是替代效應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格補(bǔ)貼效應(yīng)使消費(fèi)者看病的價(jià)格相對降低，消費(fèi)者傾向于更多的消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)替代消費(fèi)其他產(chǎn)品，此時(shí)醫(yī)療服務(wù)量由q1增長為q2；另一方面是收入效應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降使消費(fèi)者的實(shí)際收入增加，由于醫(yī)療服務(wù)是正常品，因此收入的增長會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)的同向增長，此時(shí)醫(yī)療服務(wù)量由q2增長為q3。

在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的收入效應(yīng)和替代效應(yīng)共同作用下，消費(fèi)者對醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)量大大增加。因此，為了提高自身效用水平，被保險(xiǎn)人具有進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐、夸大風(fēng)險(xiǎn)損失的動(dòng)機(jī)。

（二）基于收益最大化的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐動(dòng)機(jī)分析

醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不是利益共同體，醫(yī)院沒有控制、降低醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)機(jī)，在保險(xiǎn)公司無法有效控制醫(yī)療成本和道德風(fēng)險(xiǎn)的情況下，被保險(xiǎn)人傾向于獲得更大的收益，即自身收益最大化。

?圖2 基于收益最大化的過度醫(yī)療服務(wù)

?圖3 夸大風(fēng)險(xiǎn)損失欺詐博弈的擴(kuò)展式表示

如圖2所示，若消費(fèi)者患病時(shí)沒有購買保險(xiǎn)，此時(shí)消費(fèi)者邊際收益等于邊際成本的均衡點(diǎn)在A點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)數(shù)量為Q1，此時(shí)達(dá)到消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)點(diǎn)。但是在投保醫(yī)療保險(xiǎn)后，消費(fèi)者只需要承擔(dān)少量的醫(yī)療服務(wù)成本，此時(shí)其個(gè)人的邊際成本將遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)的總邊際成本（李亮，2010），因此在原最優(yōu)點(diǎn)A點(diǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人的邊際成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其邊際收益，被保險(xiǎn)人會(huì)繼續(xù)享受醫(yī)療服務(wù)直到其個(gè)人的邊際成本等于醫(yī)療服務(wù)的邊際收益（B點(diǎn)），此時(shí)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量由Q1提高到了Q2，（Q2-Q1）即是醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的額外醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的博弈分析

前文進(jìn)行了基于效用理論和個(gè)人收益最大化的被保險(xiǎn)人欺詐動(dòng)機(jī)分析，為簡化模型，沒有考慮被保險(xiǎn)人欺詐被發(fā)現(xiàn)后可能受到的處罰、保險(xiǎn)人是否進(jìn)行查勘驗(yàn)損、被保險(xiǎn)人的欺詐成本等因素，這些因素均有可能影響到被保險(xiǎn)人的決策，下面將通過博弈論分析影響被保險(xiǎn)人欺詐行為的具體因素。

在發(fā)生保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，“自然”選擇了被保險(xiǎn)人的損失類型和損失大小，但該信息只有被保險(xiǎn)人知道，保險(xiǎn)人并不知情。被保險(xiǎn)人的策略包括如實(shí)告知保險(xiǎn)人自己的損失情況或進(jìn)行欺詐，保險(xiǎn)人在接收到索賠請求后可以選擇進(jìn)行調(diào)查或直接賠償，由于調(diào)查需要花費(fèi)成本，因此保險(xiǎn)人可能根據(jù)被保險(xiǎn)人先選擇的行動(dòng)和其他掌握的信息來選擇最優(yōu)行動(dòng)策略，顯然，通過不完全信息動(dòng)態(tài)博弈能夠求解出雙方的最優(yōu)博弈策略。

（一）博弈假設(shè)

首先進(jìn)行以下假定：（1）被保險(xiǎn)人均為風(fēng)險(xiǎn)厭惡者，即U'(W)＞0，U''(W)＜0；保險(xiǎn)人為風(fēng)險(xiǎn)中性的。（2）假定損失分布服從兩點(diǎn)分布，即發(fā)生保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)后只有高低兩種損失可能。（3）博弈雙方均知曉風(fēng)險(xiǎn)損失類型的先驗(yàn)概率，但是當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生后，僅被保險(xiǎn)人知道損失的真實(shí)大小。（4）保險(xiǎn)人的調(diào)查是不完全的，即有一定概率不能查出被保險(xiǎn)人的真實(shí)損失。

（二）博弈順序

第一階段：“自然”選擇保險(xiǎn)事故的損失大小，低損失Dl或高損失Dh，發(fā)生Dl概率為Pl，發(fā)生Dh概率為Ph，且Pl+Ph=1。第二階段：被保險(xiǎn)人選擇索賠策略，無論發(fā)生低損失Dl或高損失Dh，被保險(xiǎn)人均可以選擇申報(bào)低損失Ds=Dl或申報(bào)高損失Ds=Dh，若發(fā)生低損失卻申報(bào)高損失，則屬于保險(xiǎn)欺詐，保險(xiǎn)欺詐成本為M。第三階段：保險(xiǎn)公司選擇調(diào)查策略。無論被保險(xiǎn)人申報(bào)高損失或低損失，保險(xiǎn)人均可以選擇調(diào)查Y或不調(diào)查N。

我國《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)人對于夸大損失的部分不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，對于情節(jié)較輕者給予行政處罰，對于構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。設(shè)行政處罰為F，需注意該處罰并非歸保險(xiǎn)公司所有，而是上繳國庫。記保險(xiǎn)公司的調(diào)查成本為C，能查出真實(shí)損失情況的概率為π，對應(yīng)低損失和高損失的保險(xiǎn)賠償金為Rl和Rh（Rl＜Rh）。如圖3所示，其中矩陣中的第一個(gè)分量為被保險(xiǎn)人的支付，第二個(gè)分量為保險(xiǎn)公司的支付。

（三）博弈雙方的最優(yōu)策略和精煉貝葉斯納什均衡

如圖3所示，對于保險(xiǎn)公司而言，當(dāng)被保險(xiǎn)人申報(bào)低損失時(shí)，他的占優(yōu)策略為不調(diào)查，即。僅當(dāng)被保險(xiǎn)人申報(bào)的是高損失才可能調(diào)查，令Ds=Dh時(shí)保險(xiǎn)人選擇調(diào)查的概率為β。保險(xiǎn)人的最優(yōu)策略是，使當(dāng)發(fā)生低損失時(shí)，被保險(xiǎn)人選擇欺詐與否的支付相同：

對于被保險(xiǎn)人而言，當(dāng)發(fā)生高損失時(shí)，他的占優(yōu)策略為申報(bào)高損失，即。當(dāng)發(fā)生低損失時(shí)才可能選擇欺詐（申報(bào)高損失）或不欺詐（申報(bào)低損失），令被保險(xiǎn)人的欺詐概率為α，則對保險(xiǎn)人而言，被保險(xiǎn)人申報(bào)高損失時(shí)確實(shí)為高損失的后驗(yàn)概率為：

被保險(xiǎn)人的最優(yōu)策略是，使當(dāng)他申報(bào)高損失時(shí)保險(xiǎn)人選擇調(diào)查或不調(diào)查的期望支付相等:

將式（2）代入式（3），解得被保險(xiǎn)人的欺詐概率：

根據(jù)以上推導(dǎo)，得出保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人的精煉貝葉斯納什均衡：（1）當(dāng)發(fā)生高損失時(shí)，被保險(xiǎn)人的占優(yōu)策略為純策略，即申報(bào)高損失；當(dāng)發(fā)生低損失時(shí)，被保險(xiǎn)人的占優(yōu)策略為采用混合策略提出索賠，保險(xiǎn)欺詐的均衡概率為。（2）當(dāng)被保險(xiǎn)人申報(bào)的為低損失時(shí)，保險(xiǎn)人的占優(yōu)策略為純策略，即不進(jìn)行調(diào)查，當(dāng)被保險(xiǎn)人申報(bào)的為高損失，保險(xiǎn)人的占優(yōu)策略為采用混合策略進(jìn)行調(diào)查，均衡調(diào)查概率為:。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人欺詐的影響因素分析

接下來分析影響醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐概率的主要因素，根據(jù)式（4），分別求α*對C、π的導(dǎo)數(shù)。得到：

根據(jù)式（5）、式（6）可見，被保險(xiǎn)人的欺詐概率和調(diào)查成本C、查出真實(shí)損失情況的概率π有關(guān)。首先，保險(xiǎn)公司的調(diào)查成本越高，被保險(xiǎn)人越傾向于欺詐。其次，保險(xiǎn)公司的調(diào)查越徹底，被保險(xiǎn)人的欺詐概率越低。

根據(jù)式（1）可得：

將式（7）代入式（4）得：

根據(jù)式（8）可以看出被保險(xiǎn)人的欺詐概率與欺詐成本M、懲罰力度F兩個(gè)因素也有關(guān)，隨著欺詐成本M和懲罰力度F的增高，被保險(xiǎn)人的欺詐可能性就越低。

通過上述研究總結(jié)出我國醫(yī)療保險(xiǎn)賠付支出居高不下的主要原因包括以下四點(diǎn)：首先，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)由于嚴(yán)重的信息不對稱和涉及到第三方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等原因，造成查勘核賠的成本太高，保險(xiǎn)人缺乏調(diào)查積極性（袁幕琴，2015）。其次，由于法律意識淡薄和監(jiān)管等問題，被保險(xiǎn)人和投保人只需支付較少成本就能得到虛假的證明材料。再次，保險(xiǎn)欺詐被發(fā)現(xiàn)后的處罰力度非常小?！侗ｋU(xiǎn)法》《刑法》中明確表明，對于未構(gòu)成犯罪的保險(xiǎn)欺詐行為，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同并不退還保費(fèi)；對于構(gòu)成保險(xiǎn)犯罪的追究刑事責(zé)任，視情節(jié)判處1萬元以上20萬元以下罰金（張新民，2014）。而大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐尚不構(gòu)成犯罪。最后，由于我國保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展仍相對落后，同時(shí)具備保險(xiǎn)知識和醫(yī)療相關(guān)知識的專業(yè)人才仍很少，再加上“醫(yī)患共謀”現(xiàn)象的存在，保險(xiǎn)人的調(diào)查難度非常大，即使進(jìn)行調(diào)查也可能無功而返。

四、結(jié)論

本文以醫(yī)療保險(xiǎn)中夸大風(fēng)險(xiǎn)損失的保險(xiǎn)欺詐為例，運(yùn)用了效用理論和收益最大化相關(guān)原理分析了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的動(dòng)機(jī)，為了使自身效用最大化和收益最大化，被保險(xiǎn)人具有提高醫(yī)療服務(wù)購買量、超療程、多記賬或購買更貴的醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)。通過建立夸大風(fēng)險(xiǎn)損失保險(xiǎn)欺詐的不完全信息動(dòng)態(tài)博弈模型，研究了博弈雙方的最優(yōu)策略和精煉貝葉斯納什均衡。在此模型基礎(chǔ)上分析了影響被保險(xiǎn)人欺詐的主要因素，得出被保險(xiǎn)人的欺詐成本、懲罰力度、保險(xiǎn)人的調(diào)查成本和保險(xiǎn)人查出真實(shí)損失情況的概率是被保險(xiǎn)人欺詐行為的主要影響因素。