沈如婷,李 培,王新穎,黃迎春
電磁定位導(dǎo)航法在危重病人留置鼻腸管中的應(yīng)用
沈如婷,李 培,王新穎,黃迎春
[目的]分析床旁經(jīng)電磁定位導(dǎo)航儀引導(dǎo)下行鼻空腸營養(yǎng)管置管技術(shù)在危重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用情況。[方法]回顧性分析2014年12月—2015年11月本院普通外科在床旁電磁定位導(dǎo)航儀下放置鼻腸管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的85例危重癥病人臨床資料,總結(jié)病人特征、置管成功率、平均置管時間及置管長度、不良反應(yīng)及舒適度評分。[結(jié)果]85例病人置管時急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分為6分~35分(18.3分±8.2分),其中機(jī)械通氣病人38例,接受血液透析治療病人15例,4例病人在置管時伴有鼻膽管;置管成功率為97.6%,平均置管時間為16 min,平均置管長度約為105.5 cm;所有病人在鼻腸管置入過程及置管后無誤入氣管和氣胸等并發(fā)癥,置管過程中舒適度評分為3.24分±1.03分。[結(jié)論]對危重病人,經(jīng)電磁定位導(dǎo)航儀引導(dǎo)下放置鼻空腸營養(yǎng)管成功率較高,不良反應(yīng)少,為危重癥病人實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了更為安全有效的途徑。
電磁定位導(dǎo)航法;危重病人;腸內(nèi)營養(yǎng);鼻腸管;護(hù)理
在危重癥病人的救治過程中,早期腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持對提高病人的救治成功率、改善預(yù)后有著重要作用,腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)已是目前救治危重癥病人的三大技術(shù)之一[1],對于一些疾病如重癥急性胰腺炎、食管瘺、胃癱等和不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)或反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高的危重病人,放置鼻空腸營養(yǎng)管是其早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的有效途徑。目前臨床常用的鼻腸營養(yǎng)管放置方法包括外科術(shù)中置入、經(jīng)X線透視引導(dǎo)法、內(nèi)鏡下引導(dǎo)法和盲插法,每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)[2-3]。電磁導(dǎo)航定位法是利用喂養(yǎng)管內(nèi)導(dǎo)絲頭端的電磁發(fā)射器,通過放置于體外的接收裝置和顯示器,同步監(jiān)測喂養(yǎng)管在置入過程中頭端的行徑軌跡,實(shí)時判斷喂養(yǎng)管的頭端位置。張萱等[4]報(bào)道電磁導(dǎo)航定位下放置鼻腸管的成功率為92.5%。然而,目前電磁導(dǎo)航定位下放置鼻腸管系統(tǒng)僅在小樣本量病人中研究。本研究回顧性總結(jié)了2014年12月—2015年11月本院共85例病人在電磁導(dǎo)航定位下放置鼻空腸管的效果及其相關(guān)影響因素,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 我院在2014年12月—2015年11月共有85例重癥病人在電磁導(dǎo)航定位下放置鼻空腸管,病人或家屬均知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):空腸及遠(yuǎn)端腸道存在穿孔、梗阻或瘺者;鼻咽部腫瘤、出血等無法經(jīng)鼻置管者;對甲氧氯普氨有禁忌者(如癲癇)。所有病人均由本科臨床營養(yǎng)中心專職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床邊置管。
1.2 置管小組 本院普通外科臨床營養(yǎng)中心成立電磁導(dǎo)航定位下專職置管小組,由一名主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo),下設(shè)一名住院醫(yī)師及一名營養(yǎng)??谱o(hù)士,均受過專業(yè)置管培訓(xùn)。
1.3 儀器 Corflo?-Ultra單腔胃腸營養(yǎng)管(Corpak,美國),內(nèi)徑10FR,長度140 cm,表面帶水活性涂層;體外電磁定位導(dǎo)航儀(Corpak,美國),電磁接收器,內(nèi)置電磁發(fā)射器的金屬導(dǎo)絲等。
1.4 置管方法 置管前給病人肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10 mg,用水活性潤滑劑或者無菌注射用水浸泡營養(yǎng)管頭端并確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢,病人取平臥位,將胃腸營養(yǎng)管監(jiān)視系統(tǒng)的顯示器安置在病人床旁,并將信號接收器頂部置于劍突-胸骨交界處,垂直線顯示標(biāo)記與病人中矢狀線對齊,將尖端帶有電磁發(fā)射器的金屬導(dǎo)絲置入鼻空腸營養(yǎng)管,遠(yuǎn)端連接電磁定位導(dǎo)航儀,在導(dǎo)航儀監(jiān)視下將喂養(yǎng)管經(jīng)一側(cè)鼻腔置入,囑病人配合做吞咽動作,在監(jiān)視系統(tǒng)的輔助下將喂養(yǎng)管送入并順序通過幽門、十二指腸降部、水平部、升部,繼續(xù)通過十二指腸進(jìn)入空腸上段,將營養(yǎng)管向遠(yuǎn)端推送至要求的部位。最后經(jīng)營養(yǎng)管推注約5%葡萄糖注射劑20 mL,確定營養(yǎng)管通暢后用鼻貼固定喂養(yǎng)管,拔出導(dǎo)絲,記錄刻度,結(jié)束操作,所有病人在置管過程中均有床邊心電監(jiān)護(hù)來監(jiān)測生命體征。腹部X線攝片定位是判斷喂養(yǎng)管置入后頭端位置的金標(biāo)準(zhǔn),本組所有病人置入鼻腸管后均行床旁腹部X線確認(rèn)。
1.5 舒適度測評 采用美國國立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)[5],量化病人對置管的舒適度。方法:在置管后,由專職置管醫(yī)師發(fā)放問卷表指導(dǎo)病人完成測評,問卷表上有一刻度線,長10 cm,每1 cm為1個刻度(每個刻度以“分”表示),標(biāo)尺兩端標(biāo)有從0~10的數(shù)字。數(shù)字越小,表明病人舒適度越好。
2.1 病人特征 共有85例重癥病人納入此項(xiàng)研究,其中男55例,女30例,年齡48.68歲±5.26歲,體重指數(shù)(BMI)為22.58 kg/m2±4.32 kg/m2,急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分6分~35分(18.3分±8.2分),鼻腸管置管前胃容量為300 mL±45 mL。其中,38例處于機(jī)械通氣狀態(tài),15例接受血液透析治療,4例在置管時伴有鼻膽管;疾病分類:重癥急性胰腺炎30例(35.3%),腹腔感染26例(30.6%),急性呼吸疾病綜合征(ARDS)14例(16.5%),慢性阻塞性肺疾病(COPD)5例(5.9%),中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病4例(4.7%),多發(fā)傷4例(4.7%),腎移植術(shù)后2例(2.4%)。
2.2 置管成功率 鼻腸管置管成功率約為97.6%(83/85),平均置管長度約為105.5 cm。所有置管成功的病人均在X線透視下確定鼻腸管在位,并且喂養(yǎng)管頭端位置均與導(dǎo)航儀顯示吻合。納入研究的85例病人中,所有氣管插管、血液透析和伴有鼻膽管病人均置管成功。對伴有鼻膽管的病人,內(nèi)鏡下放置鼻腸管被認(rèn)為是不妥的,因?yàn)楫?dāng)內(nèi)鏡插入胃腸道時會引起鼻膽管脫落。1例病人由于胃瘺導(dǎo)致置管失敗,因?yàn)楸悄c管易于通過瘺管,后在X線下引導(dǎo)置管成功;1例肝性腦病并譫妄狀態(tài)的病人由于不配合造成置管失敗,此病人之后使用鼻胃管鼻飼少量腸內(nèi)營養(yǎng),同時也輸注腸外營養(yǎng)以滿足熱量和氮的需求。83例置管成功的病人中,8例(9.6%)病人鼻腸管的尖端在幽門后,16例(19.3%)病人鼻腸管尖端在十二指腸水平部和十二指腸-空腸屈曲處,59例(71.1%)鼻腸管尖端在屈氏韌帶20 cm以下。
2.3 不同體重、年齡病人鼻腸管尖端位置情況 相比低體重病人,鼻腸管放置在屈氏韌帶以下的成功率在高體重病人中更高,鼻腸管置管的成功率在不同體重指數(shù)和年齡的病人中并無差別,見表1。
表1 不同體重、年齡病人鼻腸管尖端位置分析
2.4 置管和實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時間 本組從醫(yī)生申請床邊放置鼻腸管到置管成功均在24 h內(nèi)完成,從置管成功到第1次實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的平均時間約為7.5 h,置管所需平均時間約為16 min。68例病人在置管2 d~3 d后能達(dá)到50%~80%的目標(biāo)熱卡量。
2.5 不良反應(yīng) 所有病人在置管前、置管過程中及置管后2 h的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度均無明顯變化,無鼻咽部出血、嗆咳、反流、窒息等不良反應(yīng),置管后均未出現(xiàn)腹痛、穿孔、消化道出血等并發(fā)癥。但有2例病人床邊X線發(fā)現(xiàn)鼻腸管屈曲在十二指腸,后在X線透視下糾正。所有病人置管過程中沒有極度不適,舒適度評分為3.24分±1.03分,僅2例病人出現(xiàn)輕微惡心,未發(fā)現(xiàn)病人因置管的不舒適而拔管,也未發(fā)現(xiàn)病人因置管相關(guān)并發(fā)癥而死亡。
早期腸內(nèi)營養(yǎng)是在病人進(jìn)入ICU 24 h~48 h且血流動力學(xué)穩(wěn)定無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的情況下開始[6],是危重癥病人綜合治療的重要措施之一,有助于保持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性,減少細(xì)菌移位及感染等并發(fā)癥。但是,由于疾病的嚴(yán)重性,以及巴比妥類和鎮(zhèn)靜藥物的使用,多數(shù)危重癥病人通常在急性期存在胃麻痹、胃動力差易出現(xiàn)腹脹、腹瀉和胃內(nèi)容物反流,增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn),使得腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施具有挑戰(zhàn)性。若鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)不恰當(dāng)會引起胃潴留、嘔吐和腹脹,最終導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)的延遲,而經(jīng)鼻空腸管實(shí)施早期營養(yǎng)有效地避免了這些并發(fā)癥。梁麗貞等[7]報(bào)道對不同的危重癥病人采用鼻空腸管途徑實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)能有效地、更早地改善病人的營養(yǎng)狀況,縮短病人入住ICU的時間和降低死亡率。
目前臨床常用的空腸營養(yǎng)管放置方法包括外科術(shù)中置入、經(jīng)X線透視引導(dǎo)法、內(nèi)鏡下引導(dǎo)法和盲插法。X線透視和內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管是目前最常用的方法,其成功率基本可達(dá)到100%,但前者可能接受較大量的射線照射,且兩種方法都需將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至放射室或內(nèi)鏡室,會明顯增加其轉(zhuǎn)運(yùn)及在外置管過程中的風(fēng)險(xiǎn),尤其是循環(huán)不穩(wěn)定或需機(jī)械通氣的病人[8]。一項(xiàng)針對6 242例住院病人開展的多中心臨床研究發(fā)現(xiàn),在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生心律失常、低氧血癥、肺不張、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率為37.4%,且病情越重,并發(fā)癥發(fā)生率越高[9]。而電磁導(dǎo)航定位下置管不需要過久的等待時間,只需專職醫(yī)護(hù)人員在床邊放置,不僅操作簡單、便捷,無人體放射性危害,而且避免了病人在轉(zhuǎn)運(yùn)和置管過程中存在的風(fēng)險(xiǎn),同時大大減輕了臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量。
本研究顯示電磁定位下放置鼻腸管技術(shù)的成功應(yīng)用在于先進(jìn)的技術(shù)、甲氧氯普胺的使用以及有經(jīng)驗(yàn)的專職人員。甲氧氯普胺通過抑制多巴胺促進(jìn)胃腸動力和提高食管下括約肌促進(jìn)胃排空,這種廣泛應(yīng)用的促胃動力藥在很多研究中被證實(shí)在ICU病人中有效[10]。此置管成功率與專職醫(yī)護(hù)人員的長期置管經(jīng)驗(yàn)以及受過專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練有關(guān);本研究結(jié)果還顯示,電磁定位導(dǎo)航儀下置管對于伴有鼻膽管的病人同樣適用,提示對于此類病人,電磁感應(yīng)引導(dǎo)下置管是一種推薦的方法。
經(jīng)床旁電磁定位導(dǎo)航儀下放置鼻腸管,可以將置管時喂養(yǎng)管頭端行徑軌跡圖像完整描記出來,能指導(dǎo)專職人員在置管過程中及時調(diào)整喂養(yǎng)管的位置和方向,大大提高了床旁留置鼻腸管的安全性,此項(xiàng)技術(shù)操作簡單、安全可靠、成功率較高、不良反應(yīng)較少、無放射性損害、監(jiān)視界面置管易懂,只需專職醫(yī)護(hù)人員在床旁操作即可完成,避免了重癥病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)。Holzinger等[11]研究表明:對于內(nèi)鏡下置管和電磁引導(dǎo)下放置鼻空腸管,其置管成功率相似,提示電磁引導(dǎo)下置管也是一種有潛力的置管方式,對于一些特殊的病人,建議應(yīng)用。
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(本文編輯李亞琴)
Application of electromagnetic positioning navigation method in critically ill patients with nasal tube indwelling
Shen Ruting,Li Pei,Wang Xinying,etal
(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region of PLA,Jiangsu 210002 China)
沈如婷,護(hù)師,本科,單位:210002,中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院;李培、王新穎、黃迎春(通訊作者)單位:210002,中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。
R473
B
10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.032
1009-6493(2017)01-0110-03
2016-02-23;
2016-12-13)
引用信息 沈如婷,李培,王新穎,等.電磁定位導(dǎo)航法在危重病人留置鼻腸管中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2017,31(1):110-112.