跨理論模型在缺血性腦卒中二級預防中的應用

吳翠平，曾春梅，黃家麗，江海娟，張艷娣

跨理論模型在缺血性腦卒中二級預防中的應用

吳翠平，曾春梅，黃家麗，江海娟，張艷娣

[目的]探討跨理論模型分階段護理干預對缺血性腦卒中病人二級預防的作用。[方法]將157例缺血性腦卒中病人隨機分為對照組和觀察組，對照組實施常規(guī)健康教育及出院隨訪，觀察組依據(jù)跨理論模型進行分階段護理干預，干預隨訪10個月，比較兩組病人二級預防行為改變及復發(fā)情況。[結果]觀察組病人護理干預后在生活方式(吸煙、酗酒、適度運動、合理膳食)及遵醫(yī)行為(堅持服藥、堅持復診及自我監(jiān)測)兩大方面的改變情況均優(yōu)于對照組(均P<0.05)；觀察組疾病復發(fā)率明顯低于對照組(P=0.040)。[結論]以跨理論模型為理論基礎的分階段護理干預能促進缺血性腦卒中病人落實二級預防的措施，提高腦卒中后自我護理能力，降低病人的卒中復發(fā)風險。

跨理論模型；缺血性腦卒中；二級預防；生活方式；復發(fā)率；遵醫(yī)行為

腦卒中是全球嚴重的公共健康問題，缺血性腦卒中占其中的70%左右[1]。缺血性腦卒中是一類高致殘、易復發(fā)的疾病。近期國外研究顯示：缺血性腦卒中事件后第1年卒中的復發(fā)率為4%～12%，第2年雖然下降,但心血管事件和血管性死亡的比例卻逐年增高[2-3]。為了減少腦卒中復發(fā)所帶來的危害，二級預防措施的有效落實尤為重要，二級預防護理干預重點在于改變病人不良生活方式及提高病人的遵醫(yī)行為，促進其良好行為的形成并長期保持?？缋碚撃Ｐ?The Transtheoretical Model of Change，TTM)是美國羅德島大學心理學教授Prochaska博士等[4]于1997年首次提出。該模式根據(jù)病人行為改變的意愿和時間將整個行為變化過程分為5個階段，對所處不同階段的個體采取不同的行為轉換策略，促進行為改變的發(fā)生[5]。本研究旨在以跨理論模型為基礎，幫助缺血性腦卒中病人關注自身存在的危險因素，并采取相應的干預策略，促使病人改變不良行為并維持良性行為最佳狀態(tài)，提高病人的遵醫(yī)依從性及自我效能，最后達到二級預防的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2013年8月—2014年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院且符合入選標準的病人根據(jù)入院時間的先后順序排序，再隨機將病人分為對照組和觀察組。入組標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病診斷標準，經(jīng)顱腦CT或MRI確診為缺血性腦卒中；②年齡30歲～70歲，具有交流能力且能配合訪談，生活可自理；③經(jīng)病人知情同意參加本研究；④有1種以上可護理干預的腦卒中危險因素。排除標準：①有認知障礙或精神疾病病人；②合并重要器官功能的損害或其他嚴重疾病(如惡性腫瘤等)者；③共同生活的夫妻等直系親屬同時入組者。除去失訪及死亡病例，對照組79例，觀察組78例。兩組病人性別、年齡、Essen卒中風險評分等一般資料比較見表1，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，進行入院健康宣教，住院期間根據(jù)疾病情況給予健康指導，出院前給予出院指導及出院后隨訪2次(出院后1周內(nèi)及出院后10個月)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理的同時實施跨理論模型的護理干預。病人確診后由經(jīng)過培訓的責任護士開始動機性訪談，評估病人所處的行為階段。評估項目包括：①您知道多少腦卒中知識？②您認為自己存在的危險因素有哪些(如肥胖、高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒、缺少運動、飲食不合理等)？③如果腦卒中復發(fā)對您的生活會產(chǎn)生怎樣的影響？④您打算為您的健康做些什么？分別在病人住院期間、出院時、出院后根據(jù)病人所處的行為階段給予護理干預，干預次數(shù)視個人情況而定，一般每月1次或2次，每次10 min～30 min。干預方法包括個體訪談、電話回訪、門診隨訪、家庭訪視等。干預策略包括意識覺醒、情感喚起、自我及環(huán)境再評價、自我及社會解放、幫助關系、情景替代、增強管理、控制刺激。

按照跨理論模型分階段干預的重點為：①潛意識階段，發(fā)放腦卒中二級預防的知識手冊，使病人認識疾病，了解疾病相關知識，強調(diào)腦卒中復發(fā)的嚴重后果，參加卒中知識健康講座；②意識階段，強調(diào)腦卒中復發(fā)的風險因素，使病人識別自身存在的不良生活習慣，認識遵醫(yī)行為(服藥、復診、自我監(jiān)測)的重要性，形成行動改變的動機；③準備階段，認可病人試圖改變做出的努力，同病人、家屬共同制定近期和遠期目標及詳細行動進度表，強化病人面對疾病的積極信念；④行動和維持階段，側重肯定行為改變的動機及行動，共同見證改變的效果，糾正不適宜的方式方法，減少社會環(huán)境的不良刺激，避免行為改變的中斷，促進群體交流經(jīng)驗，增強正反饋信息，長期跟蹤、督導、鼓勵。當病人存在多個危險因素，如吸煙、久坐且合并高血壓病、糖尿病，需要綜合進行生活習慣及自我護理兩大方面的健康指導。當病人出現(xiàn)行為退步時或停滯不前時，立即調(diào)整干預策略，鼓勵病人繼續(xù)行為改變，強調(diào)努力付出的遠期健康意義，結合社會支持系統(tǒng)共同給予幫助，促進病人繼續(xù)進行行為改變。

1.3 評價指標 比較兩組病人不良生活方式及遵醫(yī)行為改變情況。將吸煙、酗酒分為“有”或“無”，酗酒定義為：一次喝5瓶或5瓶以上啤酒，或者血液中的乙醇含量達到或高于0.08 g/dL。重度飲酒往往根據(jù)超出一定的日飲酒量(如每天3標準杯)或每次飲酒量(如一次5標準杯，每周至少1次)加以確定。適度運動指每次運動30 min～60 min，以心率變化等自身身體狀態(tài)衡量，有氧運動為主，如快走、游泳、跑步、太極等，按照頻率劃分為“從不運動或偶爾”“每周<5 d”(每天1次)“每周≥5 d”3個水平。合理膳食按照中國居民平衡膳食寶塔的要求根據(jù)病人自身疾病特點合并低鹽低脂、糖尿病飲食，按照頻率分為“不注意或偶爾”“每周<5 d(每天3餐)”“每周≥5 d”3個水平。遵醫(yī)行為中堅持服藥、堅持復診及自我監(jiān)測分為“不堅持或偶爾”“堅持”兩個水平。在病人入組時通過訪談收集病人干預前生活方式及遵醫(yī)行為資料，出院后10個月再次收集干預后的行為變化情況，并記錄腦卒中復發(fā)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 資料應用Excel 建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預10個月后不良生活方式及遵醫(yī)行為變化比較(見表2、表3) 兩組干預前不良生活方式及遵醫(yī)行為比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病人干預前后不良生活方式變化比較 例(%)

表3 兩組病人干預前后遵醫(yī)行為變化比較 例(%)

2.2 兩組病人干預隨訪期間復發(fā)情況比較 觀察組和對照組病人在出院10個月內(nèi)分別復發(fā)4例(5.1%)和12例(15.2%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.232，P=0.040)。

3 討論

腦卒中因其高發(fā)病率、高患病率、高復發(fā)率、高致殘率等特點，不僅嚴重威脅著人類的生命和健康，而且也給家庭和社會帶來了巨大的負擔[6]。近年來，腦卒中的發(fā)生呈現(xiàn)年輕化趨勢[7]，因此,有效落實二級預防措施對于預防疾病復發(fā)、減輕家庭負擔尤為重要。眾多臨床試驗肯定了某項干預措施在腦卒中二級預防中的作用，二級預防的護理干預重點是改變不良生活習慣及提高遵醫(yī)依從性[8-10]?？缋碚撃Ｐ透⒅夭∪说闹饔^意愿，從動機性訪談開始了解病人的內(nèi)心矛盾，通過評估了解病人的不同特點，講解疾病知識，同時強化病人認識導致腦卒中復發(fā)的危險因素，建立起和諧的幫助關系，針對病人的特點激發(fā)行為改變的信念。此模型是一個有目的的行為改變模型，強調(diào)個體的行為變化是一個連續(xù)的過程，人們在真正做到行為改變之前是朝向一系列動態(tài)的循環(huán)變化階段發(fā)展，對所處不同階段的個體，應采取不同的行為轉換策略，促使其向行動和維持階段轉換[5]。有研究表明：以跨理論模型為理論依據(jù)制訂的干預方案對改善病人的不良行為，如控煙、糖尿病、高血壓等的健康教育中有顯著作用[11-13]。

在本研究中，護理人員通過實例增強病人預防腦卒中復發(fā)的信心，引導病人逐步克服困難,調(diào)動其改變不良生活方式的主觀積極性，強調(diào)出院后遵醫(yī)依從性的重要意義，應用干預策略及自我護理方法鼓勵病人及家屬共同參與二級預防過程，利用健康日記、監(jiān)測用具(血壓計、血糖儀、控鹽勺等)記錄自我護理的進步。在干預早期注重主觀意識改變，推動病人進入行為改變的行動階段，干預中病人所處的行為改變階段處于動態(tài)的變化，戒煙、合理膳食、運動量的護理干預過程需要護患的嚴密配合才能取得預期的效果。量化病人的努力結果，制定新的近期目標，將環(huán)環(huán)相扣的干預策略貫穿在整個干預過程中，后期更側重于強化取得健康收益，排除干擾，維持自我效能在高水平發(fā)揮作用。本研究中，觀察組病人10個月后吸煙、酗酒比例明顯下降，適度運動、合理膳食比例明顯增加，出院后堅持服藥、堅持復診、自我監(jiān)測例數(shù)較出院時增加。說明病人通過自己的努力戒煙、增加運動量、積極按醫(yī)囑服藥，堅持自我監(jiān)測血壓、血糖，堅持有規(guī)律的運動，主動復診，使個體不斷地進行自我調(diào)整，促進行為改變的階段不斷前移。說明跨理論模型優(yōu)于傳統(tǒng)的健康教育，更注重病人行為的動態(tài)過程，與病人以幫助關系共同面對困難，認可病人行為改變各階段不斷存在的矛盾，指導病人選擇適宜的自我管理模式，鼓勵病人采取技巧面對外界阻力，從認知、情感、動機等方面進行自我管理，見證了努力給自己的健康帶來的好處，更能夠堅定行為繼續(xù)改變。

4 小結

本研究結果顯示：跨理論模型分階段護理干預在缺血性腦卒中病人二級預防中起到了積極的作用。由于干預隨訪時間較短，護理人力有限，有吸煙病人在戒煙過程中受到外界干擾導致部分病人戒斷后復吸，使干預失效；觀察組病人二級預防行為雖然有所改變，但是適度運動和合理膳食程度上仍以中低水平占多數(shù)(78.2%、76.9%)，與保持健康生活方式的目標存在距離，在以后的研究中需更關注腦卒中群體的社區(qū)護理干預的延續(xù)，以降低腦卒中復發(fā)率。

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(本文編輯李亞琴)

Application of cross-theoretical model in the second grade prevention for patients with ischemia stroke

Wu Cuiping,Zeng Chunmei,Huang Jiali,etal

(Affiliated Xiaolan Hospital of Southern Medical University,Guangdong 528415 China)

中山市醫(yī)學科研項目，編號：2014A020191。

吳翠平，主管護師，本科，單位：528415，南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院；曾春梅、黃家麗、江海娟、張艷娣單位：528415，南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.022

1009-6493(2017)01-0087-04

2016-03-24；

2016-12-13)

引用信息 吳翠平，曾春梅，黃家麗，等.跨理論模型在缺血性腦卒中二級預防中的應用[J].護理研究，2017，31(1)：87-90.