超聲造影在不同分化程度的原發(fā)性小肝癌診斷中的應(yīng)用研究

米波

銅梁區(qū)人民醫(yī)院 超聲科，重慶 632560

臨床影像技術(shù)

超聲造影在不同分化程度的原發(fā)性小肝癌診斷中的應(yīng)用研究

米波

銅梁區(qū)人民醫(yī)院 超聲科，重慶 632560

目的分析不同分化程度的原發(fā)性小肝癌（Primary Small Hepatic Carcinoma，PSHC）的超聲造影特征，探討超聲造影在小肝癌診斷和分級(jí)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析47例PSHC患者的超聲造影及病理資料，比較不同分化程度的PSHC病灶的超聲造影定量參數(shù)，分動(dòng)脈相、門脈相和延遲相，比較不同分化程度的PSHC病灶超聲增強(qiáng)強(qiáng)度的差異，并將超聲造影診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果相比較，分析超聲造影的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果47例患者的術(shù)后病理結(jié)果顯示，高分化PSHC 22例、中分化PSHC 20例、低分化PSHC 5例。不同分化程度的PSHC病灶開始增強(qiáng)的時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間相似（P＞0.05），但造影劑消退時(shí)間差異顯著（P＜0.05）。在門脈相與延遲相，不同分化程度的PSHC病灶超聲增強(qiáng)強(qiáng)度差異顯著（P＜0.05），且分化程度越低，低增強(qiáng)強(qiáng)度的比例越高。超聲造影正確診斷PSHC 43例，診斷符合率為91.49%。結(jié)論不同分化程度的PSHC病灶的超聲造影表現(xiàn)存在一定差異，超聲造影能夠?yàn)樾「伟┑呐R床診斷和分級(jí)提供重要參考依據(jù)。

超聲造影；原發(fā)性小肝癌；分化程度；動(dòng)脈相；門脈相；延遲相

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及死亡率極高，早期診斷和早期治療是改善肝癌患者預(yù)后及提高其生存率的關(guān)鍵。原發(fā)性小肝癌（Primary Small Hepatic Carcinoma，PSHC）是指單個(gè)結(jié)節(jié)直徑≤3 cm，或相鄰癌結(jié)節(jié)直徑總和＜3 cm的肝細(xì)胞癌，及早診斷小肝癌并確定其分化程度對(duì)臨床采取正確的治療手段具有重要意義[1]。常規(guī)超聲對(duì)肝癌的定位、定性具有一定的敏感性及特異性，當(dāng)患者合并肝硬化增生結(jié)節(jié)時(shí)定性診斷較為困難[2]。隨著超聲診斷儀和造影劑的發(fā)展及成熟，超聲造影的臨床應(yīng)用逐漸普及[3]。本研究回顧性分析了47例經(jīng)病理證實(shí)的PSHC患者的超聲造影資料，探討了不同分化程度的PSHC患者的超聲造影表現(xiàn)，報(bào)道如下。

由圖5(c)可知，asp隨S的增加而迅速降低，并隨S的繼續(xù)增大而逐漸收斂于特定值.將式(19)代入式(17)可得

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年11月～2014年11月間于本院行手術(shù)治療的PSHC患者47例，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中男28例，女19例；年齡38～70歲，平均（52.97±9.36）歲。病灶大小1.0～3.0 cm，平均（1.89±0.32）cm。38例患者血清甲胎蛋白（AFP）水平升高，其中19例AFP超過400 ng/mL。

1.2 儀器與試劑

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用GE E9超聲診斷儀，探頭頻率3.0～12.0 MHz，內(nèi)置造影特定成像技術(shù)對(duì)比諧波成像。造影劑選用Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，主要成分為脂質(zhì)膜六氟化硫，微泡直徑1～10 μm，平均2.5 μm，90%的微泡直徑小于8 μm，pH值4.5～7.5，無腎毒性，安全性高[4]。

1.3 檢查方法

檢查前囑患者清淡飲食，常規(guī)行二維超聲和彩色多普勒超聲檢查，觀察肝臟大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、肝內(nèi)管道及包膜等情況，然后探查病灶部位、大小、數(shù)目、邊界、回聲及內(nèi)部血流信號(hào)等。將5 mL 0.9%氯化鈉注射液注入SonoVue瓶裝凍干粉劑，振蕩混勻后用注射器抽吸2.4 mL。根據(jù)病灶深度調(diào)節(jié)機(jī)械指數(shù)，啟動(dòng)反向脈沖諧波造影模式。然后從患者肘部淺靜脈一次性注入造影劑，注射時(shí)間控制在2～3 s。注入造影劑的同時(shí)啟動(dòng)造影程序，儀器內(nèi)置錄像裝置記錄造影全過程，時(shí)間為 6 min。

在門脈相與延遲相，不同分化程度的PSHC增強(qiáng)強(qiáng)度差異顯著（P＜0.05），且分化程度越低，低增強(qiáng)強(qiáng)度的比例越高；在動(dòng)脈相，不同分化程度的PSHC增強(qiáng)強(qiáng)度差異不顯著（P＞0.05），具體結(jié)果見表2。

臂叢神經(jīng)損傷是一種最嚴(yán)重的周圍神經(jīng)損傷，損傷的原因大部分是摩托車意外、工傷以及產(chǎn)傷等各種原因引起的，由于生理解剖的特點(diǎn)，臂叢神經(jīng)損傷后治療較困難，療效也不甚理想。受傷后患者上肢功能大部分或完全喪失，遺留終身殘疾，給患者及家庭帶來了極大的痛苦。神經(jīng)移位是治療臂叢神經(jīng)損傷的主要方法，其中膈神經(jīng)移位肌皮神經(jīng)是治療臂叢神經(jīng)損傷的常用術(shù)式之一，有效率達(dá)84.62%［1-2］。正確的臨床診斷、積極的心理指導(dǎo)、完善的康復(fù)護(hù)理、科學(xué)的功能鍛煉將對(duì)臂叢神經(jīng)損傷后上肢功能的恢復(fù)起到了積極的作用。我院于2011年1—6月共開展膈神經(jīng)移位術(shù)108例，均取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

觀察造影劑開始增強(qiáng)的時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、消退時(shí)間以及增強(qiáng)強(qiáng)度隨時(shí)間的變化，并比較組間均值的差異。以周圍正常肝組織回聲作為參照，將病灶增強(qiáng)強(qiáng)度與其進(jìn)行對(duì)比，若病灶回聲高于對(duì)照為高增強(qiáng)，若病灶回聲與對(duì)照增強(qiáng)強(qiáng)度相同為等增強(qiáng)，若病灶回聲低于對(duì)照為低增強(qiáng)，參照歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲協(xié)會(huì)聯(lián)盟制定的超聲造影應(yīng)用指南[5]將肝臟超聲造影分為動(dòng)脈相（10～40 s）、門脈相 （41～120 s）和延遲相（121～360 s），在不同時(shí)相分別比較組間增強(qiáng)強(qiáng)度的差異。將超聲造影診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算超聲造影的診斷準(zhǔn)確率。

車站縱梁、柱和板殼在兩種連接方式下的計(jì)算結(jié)果如表1～3所示。由表1～3可知,分離式合建方案比連接式合建方案，縱梁的彎矩最大降低約5.6%,柱的軸力分布更加均勻,頂板結(jié)構(gòu)彎矩最大降低約 26%。

2.4 PSHC超聲造影診斷準(zhǔn)確率

2 結(jié)果

隨著PSHC分化程度的降低，造影劑開始增強(qiáng)的時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間變化不顯著（P＞0.05），但消退時(shí)間顯著縮短（P＜0.05），具體結(jié)果見表1和圖1～3。

47例患者的術(shù)后病理結(jié)果顯示，高分化PSHC 22例、中分化PSHC 20例、低分化PSHC 5例。

2.2 不同分化程度的PSHC的超聲造影表現(xiàn)

2.1 PSHC病理分化程度

圖1 造影劑注入17 s后病灶區(qū)開始強(qiáng)化，即此時(shí)造影劑開始進(jìn)入病灶（左側(cè)為普通二維超聲圖像，右圖為超聲造影圖像，下同）。

圖2 造影劑注入22 s后病灶區(qū)增強(qiáng)強(qiáng)度達(dá)峰值，即此時(shí)病灶內(nèi)進(jìn)入的造影劑最多。

圖3 造影劑注入83 s后病灶區(qū)增強(qiáng)快速消退，即此時(shí)造影劑快速退出病灶。

2.3 動(dòng)脈相、門脈相、延遲相增強(qiáng)模式比較

1.4 觀察指標(biāo)

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，開始增強(qiáng)的時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及消退時(shí)間比較采用多因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。增強(qiáng)模式比較采用趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ZK1號(hào)孔共進(jìn)行了多次系統(tǒng)測(cè)溫，終孔時(shí)系統(tǒng)測(cè)溫結(jié)果顯示，孔內(nèi)水溫由22.9 ℃逐步增加至68.7 ℃(測(cè)溫段為孔深5～870 m，每5m測(cè)量一次)，測(cè)溫曲線呈“分段線性遞增”，見圖1，其中孔深70～480 m地溫梯度約每100 m 6.15 ℃，孔深480～600 m地溫梯度約每100 m 5.12 ℃，孔深600～830 m地溫梯度約每100 m 4.61 ℃，孔深830～870 m地溫梯度約每100 m 2.5 ℃，全孔地溫梯度整體較高，雖然深部830～870 m地溫梯度有所降低，該測(cè)溫段僅有40 m厚，不具有代表性，也有可能往深部地溫梯度回升。

47例患者中，超聲造影正確診斷PSHC 43例，與病理診斷結(jié)果的符合率為91.49%。超聲造影對(duì)不同分化程度PSHC的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果差異不顯著（P＞0.05），具體結(jié)果見表3。

表2 不同分化程度PSHC超聲造影動(dòng)脈相、門脈相、延遲相增強(qiáng)強(qiáng)度比較[n (%)]

表3 超聲造影診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較[n (%)]

3 討論

目前，肝癌死亡率居我國惡性腫瘤死亡率的第3位，每年死于原發(fā)性肝癌的患者人數(shù)占世界肝癌死亡總?cè)藬?shù)的45%，肝癌好發(fā)于40～50歲人群，約40%的患者就診時(shí)沒有癥狀[6]。原發(fā)性肝癌患者術(shù)后5年的生存率不足5%，盡早診斷和確定肝癌分化程度，采取相應(yīng)的治療措施是提高肝癌臨床治療效果的關(guān)鍵[7]。小肝癌又稱為早期肝癌或亞臨床肝癌，呈浸潤性和膨脹性生長(zhǎng)，腫塊外形完整，輪廓清楚，70%～90%的小肝癌有包膜，給常規(guī)超聲診斷帶來了一定困難[8]。腫瘤血流灌注特點(diǎn)可以反應(yīng)其性質(zhì)，可作為良惡性鑒別診斷的重要依據(jù)。大多數(shù)小肝癌的血液供應(yīng)來源于肝動(dòng)脈，僅有少部分肝癌由門靜脈供血或肝動(dòng)脈及門靜脈雙重供血[9]，因此，小肝癌的超聲造影表現(xiàn)與其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)[10]。超聲造影的時(shí)間-強(qiáng)度曲線形態(tài)與病灶血管的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和分布等病理基礎(chǔ)有關(guān)，為小肝癌的早期診斷和分級(jí)提供了新的思路[11]。

“哎呀，傻妹子，怎么就沒關(guān)系呢。楊連長(zhǎng)可是老刀一手帶出來的。老刀在河北路上撿到他，那時(shí)他還是個(gè)大毛孩，一路南征北戰(zhàn)出生入死，他們是知根知底的難兄難弟?；畹浇裉?，很不容易啊。所以，聽句姐的勸，錯(cuò)不了?！毕蜿柣ㄕ酒鹕?，拉一把田志芳，“回去吧，要不老刀和楊連長(zhǎng)等著急了?；丶?，你自個(gè)兒琢磨琢磨姐今天說的話，看有幾份道理不？”

小肝癌動(dòng)脈期造影劑快速增強(qiáng)，呈“快進(jìn)”特點(diǎn)，當(dāng)病灶內(nèi)造影劑迅速廓清時(shí)，正常肝實(shí)質(zhì)才開始強(qiáng)化，肝組織的回聲強(qiáng)度明顯高于腫瘤內(nèi)回聲；延遲期造影劑快速消退，呈典型的“快出”現(xiàn)象。主要病理基礎(chǔ)為90%以上的小肝癌由肝動(dòng)脈供血，血供較豐富，并伴有大量異常增生的滋養(yǎng)血管，且這些滋養(yǎng)血供迂曲、不規(guī)則，周邊包繞血管，或交織成網(wǎng)狀，或有分支伸入[12]，而約80%周圍肝實(shí)質(zhì)由門靜脈供血，二者開始增強(qiáng)的時(shí)間完全不同，所以“快進(jìn)快出”是小肝癌的重要特征[13]。進(jìn)一步分析顯示，不同分化程度PSHC的造影劑開始增強(qiáng)的時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間相似，但隨著分化程度的增高，消退時(shí)間逐漸增加，即大部分中-低分化小肝癌呈“快進(jìn)快出”型，而大多數(shù)高分化小肝癌呈“相對(duì)快進(jìn)慢出”型。陳瓊等[12]報(bào)道，不同分化程度的小肝癌動(dòng)脈期增強(qiáng)程度無顯著性差異，但消退時(shí)間又分為“快出”和“慢出”兩種類型，“快出”型主要為低分化肝癌，“慢出”型主要為高或中分化肝癌。李振燕等[14]報(bào)道，分化低的肝癌由于動(dòng)脈供血占主導(dǎo)地位，動(dòng)脈期高增強(qiáng)后會(huì)很快消退至低增強(qiáng)。絕大多數(shù)肝癌在門脈期或延遲期的造影劑退出明顯，呈低增強(qiáng)，小肝癌常合并動(dòng)靜脈瘺，造影劑還可直接經(jīng)動(dòng)靜脈瘺被迅速廓清而呈現(xiàn)快速退出的現(xiàn)象[15]。高分化肝癌由于假性纖維包膜未形成或不完整、缺乏新生動(dòng)脈血管、多為門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血等病理特點(diǎn)，其造影劑消退時(shí)間延長(zhǎng)，呈“快進(jìn)慢出”現(xiàn)象。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要是指突然性發(fā)生或造成社會(huì)公共健康嚴(yán)重受損的重大傳染疾病、疫情、群體性不明原因傳染疾病、大規(guī)模的食物中毒、職業(yè)因素中毒等嚴(yán)重影響公共健康安全的危險(xiǎn)事件[1]。醫(yī)院應(yīng)依照國家頒發(fā)的“突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例”為參考,制定針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的強(qiáng)化管理預(yù)案,在醫(yī)院內(nèi)成立相應(yīng)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件科研護(hù)理小組,及時(shí)有效的控制突發(fā)公共衛(wèi)生事件的蔓延及發(fā)展,減少人員的傷亡現(xiàn)象。為了分析強(qiáng)化管理對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件護(hù)理科研的應(yīng)用效果,筆者針對(duì)強(qiáng)化管理進(jìn)行了細(xì)節(jié)的介紹及分析。

本研究中，多數(shù)病灶在動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)，在門脈相和延遲相呈等增強(qiáng)或低增強(qiáng)，為典型的“高-等-低”或“高-低-低”模式，占全部病例的89.16%。在門脈相與延遲相，不同分化程度的PSHC增強(qiáng)強(qiáng)度有顯著差異。門脈相和延遲相造影劑消退時(shí)間隨著PSHC分化程度的降低而縮短，提示PSHC的門靜脈血供狀況與其分化程度密切相關(guān)。根據(jù)小肝癌的門脈相與延遲相超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度對(duì)其分化程度作出初步判斷具有一定的可行性[12]。超聲造影對(duì)PSHC的診斷準(zhǔn)確率為91.49%，表明超聲造影對(duì)小肝癌的診斷具有較高的臨床價(jià)值。本組4例患者超聲造影診斷錯(cuò)誤，其中3例因其病灶超聲造影呈良性病變灌注特征而被誤診；1例因其超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈相、門脈相同步增強(qiáng)，延遲相輕度廓清而被誤診為血管瘤。當(dāng)臨床高度懷疑惡性病變，而患者超聲造影卻無典型灌注特征時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床資料進(jìn)一步加以鑒別。

綜上所述，小肝癌的超聲造影灌注特征與其病理分化密切相關(guān)。超聲造影對(duì)PSHC的診斷準(zhǔn)確率較高，通過分期增強(qiáng)模式可以初步判斷小肝癌的分化程度，對(duì)臨床選擇合適的手術(shù)方法、介入治療途徑等具有重要的參考價(jià)值。

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Study on the Application of Contrast-Enhanced Ultrasound in Diagnosis of Primary Small Hepatic Carcinoma with Different Degrees of Differentiation

MI Bo
Department of Ultrasound, The People’s Hospital of Tongliang District, Chongqing 632560, China

ObjectiveTo analyze the characteristics of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) of primary small hepatic carcinoma (PSHC) with different differentiated degrees so as to investigate the clinical effectiveness of application of CEUS in diagnosis and classification of this disease.MethodsA retrospective analysis of CEUS data of 47 patients with PSHC confirmed by surgery and pathology was made. Quantitative parameter of CEUS for PSHC with different differentiated degrees was compared. Enhanced intensity among differentiated degree groups was compared in arterial phase, portal phase and delayed phase. Compared to pathological examinations, the diagnosis accordance rate of CEUS was analyzed.ResultsAccording to the postoperative pathological results of 47 patients, 22 cases were well differentiated, 20 cases were moderately differentiated and 5 cases were poorly differentiated. Both the arrival time and peak time were similar in PSHC with different degrees of differentiation, without statistically significant difference (P＞0.05), but with statistically significant difference compared with the time to contrast washout (P＜0.05). There was significant difference of enhanced intensity among differentiated degree groups in the portal phase and delayed phase (P＜0.05). As the differentiated degree grew, the proportion of low enhanced intensity increased. 43 patients with PSHC were correctly diagnosed by CEUS, with a pathological diagnostic accordance rate of 91.49%.ConclusionCertain differences were seen between the CEUS characteristics of PSHC with different differentiated degrees . CEUS provided important references for clinical diagnosis and classification of PSHC.

contrast-enhanced ultrasound; primary small hepatic carcinoma; degree of differentiation; arterial phase; portal phase; delayed phase

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.08.012

1674-1633(2016)08-0047-04

2016-02-39

2016-05-08

作者郵箱：jinlijia120@163.com