鎮(zhèn)江醫(yī)改的破冰之旅

包雅鈞+王星

鎮(zhèn)江醫(yī)改按照“一核心四同步”的思路設計，全程呈現出“公益性+集團化”特征，實現公民、醫(yī)院、政府多方共贏局面，成為全國醫(yī)改攻堅過程中的一股向上力量。

作為一種關乎公民基本健康權的準公共產品，醫(yī)療服務聚焦了社會大眾極大的關注，醫(yī)療改革也承載了大眾的殷切期望。早在1994年，鎮(zhèn)江市就開始試點醫(yī)療保險改革，與九江市并稱“兩江模式”；2009年，鎮(zhèn)江市開啟新一輪醫(yī)改，創(chuàng)立了全國矚目的“鎮(zhèn)江醫(yī)改模式”。

我國在醫(yī)療領域的改革既有自上而下的政策制定與政策執(zhí)行模式，又有自下而上的政策試驗與政策創(chuàng)新模式，而鎮(zhèn)江醫(yī)改則兼具以上兩種模式的特征，是在國家醫(yī)療改革政策頂層設計的框架下，通過體制創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、服務創(chuàng)新的方式進行的一次醫(yī)療改革的破冰之旅。

鎮(zhèn)江醫(yī)改的特色：

公益性+集團化

鎮(zhèn)江醫(yī)改是按照“一核心四同步”的思路來設計，即立足于公立醫(yī)院改革，全面推進基本醫(yī)療保障、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務和基本公共衛(wèi)生四項改革，其基本特征是公益性+集團化。

基本公共醫(yī)療服務的公益性取向是鎮(zhèn)江醫(yī)改的基本價值取向，這也決定了地方政府在醫(yī)改中的主導作用。在市場化改革的大潮中，醫(yī)療改革和教育改革是被詬病最多的兩個領域，尤其是醫(yī)療領域，看病難、看病貴一直是橫亙在社會大眾面前的兩大難題，票販子活躍、大處方泛濫、醫(yī)患關系緊張一次次觸動了公共危機事件的發(fā)生。

鎮(zhèn)江醫(yī)改堅持基本公共醫(yī)療服務的公益性，力圖破除以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機制，一方面持續(xù)加大公共財政對醫(yī)療的投入力度，不斷提高財政補貼額度，據統(tǒng)計數據顯示：2011-2015年，鎮(zhèn)江市財政醫(yī)療衛(wèi)生投入平均增幅達30.2%；另一方面推行醫(yī)保報銷和結算方法的改革，比如在社區(qū)醫(yī)療中心推行藥品零差價改革，政府按藥品消費總額及看病總人數給予補償，對醫(yī)療費用增長幅度嚴格控制，旨在降低就醫(yī)人員財務負擔，強化對公立醫(yī)院的監(jiān)管力度。

集團化是鎮(zhèn)江醫(yī)改的創(chuàng)新性舉措。鎮(zhèn)江市高度整合了原有的醫(yī)療資源，組建兩大醫(yī)療集團：一是江蘇康復醫(yī)療集團，特點是以資產整合為主，醫(yī)療資源在集團內集中分配；二是江蘇江濱醫(yī)療集團，以技術為紐帶，重在發(fā)揮技術和科研優(yōu)勢。

集團化是創(chuàng)新醫(yī)療管理體制和治理機制的具體策略，衛(wèi)生局代表政府履行監(jiān)管職責，開展績效考核，醫(yī)療集團建立理事會、監(jiān)事會和管理層，事實上形成了決策權、監(jiān)督權和管理權的權利運行和約束機制，建立了更為有效的法人治理結構。

在集團化策略的指引下，一系列面向大眾醫(yī)療需求的特色?？漆t(yī)院、特色醫(yī)療中心應運而生，以居民電子健康檔案、遠程診療為特點的醫(yī)療信息化平臺建設普遍推行，分級診療和雙向轉診這兩個在全國其他地方實施難度很大的醫(yī)改政策，也真正得到了貫徹和落實。

鎮(zhèn)江醫(yī)改效果評估：

三個維度

2009年以來鎮(zhèn)江推行的新一輪醫(yī)改成效顯著，來自全國各地衛(wèi)生監(jiān)管部門的干部和公立醫(yī)院的管理者紛至沓來，學習鎮(zhèn)江模式，交流醫(yī)改經驗。從公平性、效率性和回應性三個維度，可以分析鎮(zhèn)江醫(yī)改的效果。

第一，公平性維度。任何一項公共政策的出臺，不僅涉及利益與資源的重新分配，也關乎成本分攤機制的調整。對于公民健康權的保障來說，醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配與使用是決定健康狀況的一個重要因素，公平正義也應該是醫(yī)療衛(wèi)生領域分配的基本原則。

從鎮(zhèn)江醫(yī)改的實際效果來看，由于醫(yī)療集團內部實現了分級診療和雙向轉診，真正做到了醫(yī)療資源下沉，每位患者都能在基層社區(qū)醫(yī)院享受到上級醫(yī)院專家的坐診服務和遠程診療服務。從公平性的維度看，鎮(zhèn)江醫(yī)改取得了良好的效果。

第二，效率性維度。效率性維度是考察投入與產出關系的一個評估指標，鎮(zhèn)江醫(yī)改的效率評價主要涉及對醫(yī)院、居民和政府三個主體的評估。

從醫(yī)院角度來看，由于實現了遠程診療、分層診療和雙向轉診，各級醫(yī)院的醫(yī)療資源都得到了充分的利用，大醫(yī)院醫(yī)療資源被過度占用、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源利用不足的現象大為減少，醫(yī)療資源得到了優(yōu)化配置；此外，由于政府按照人頭而不是就診次數給予補償，這在客觀上促使醫(yī)生提高診療效率和服務，以爭取更多的客戶提高收益。

從居民角度來看，醫(yī)療集團內推行了諸如一免三優(yōu)先（免掛號費、優(yōu)先預約掛號、優(yōu)先門診、優(yōu)先住院）等惠民措施，大為縮減了居民的看病時間，提高了患者的時間效率。象山鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務中心副主任許紅兵曾表示：實施藥品零差價后，政府實行了新的補貼方法，僅這一項，百姓在社區(qū)看病就至少可以減少約40%～45%的費用，這又提高了居民看病的經濟效率。

從政府角度來看，加大財政投入獲取的更多是民心和社會聲譽，鎮(zhèn)江市成為醫(yī)改的樣本在全國大力宣傳，這給鎮(zhèn)江市的城市形象和未來發(fā)展帶來了不可估量的收益。

第三，回應性維度?；貞跃S度主要考察改革對利益相關方訴求的滿足程度。

對于政府而言，醫(yī)改收獲了關注，贏得了民心，雖然有財政支出方面的壓力，總體而言，地方政府對醫(yī)改還是持大力支持的態(tài)度，并進行了大刀闊斧的改革，最終也收獲了政績；對于鎮(zhèn)江居民而言，公立醫(yī)院特別是社區(qū)醫(yī)院真正成為了公民健康的守門人，鎮(zhèn)江醫(yī)改從基本公共醫(yī)療服務保障、公共衛(wèi)生服務、醫(yī)保報銷及醫(yī)藥費用控制等方面為他們打造了一道四位一體的防火墻，提高了中低層社會大眾對于疾病的風險防御能力。

對于醫(yī)院來講，醫(yī)院管理者和醫(yī)生對于醫(yī)改的態(tài)度則出現了不一樣的聲音。醫(yī)改塑造了一種熟人醫(yī)療的就醫(yī)模式，提高了就醫(yī)體驗，改善了醫(yī)患關系；醫(yī)改為大醫(yī)院集中精力處理一些疑難雜癥釋放了空間，有助于加強大醫(yī)院的品牌建設，提高大醫(yī)院的競爭力；一體化的人才培養(yǎng)體系和人才雙向交流機制也有利于幫助社區(qū)醫(yī)院吸引優(yōu)秀人才，提高治療及康復的質量，提高業(yè)務量。

鎮(zhèn)江醫(yī)改價值：

獨特性與普適性

鎮(zhèn)江市是我國醫(yī)改政策創(chuàng)新的一個試點，剖析鎮(zhèn)江醫(yī)改的樣本價值，對于推廣鎮(zhèn)江醫(yī)改模式，幫助其他區(qū)域醫(yī)療改革避免重蹈前車覆轍具有重要的理論意義和現實意義。

一是明確了政府在基礎公共醫(yī)療服務供給方面的主導地位。我國醫(yī)療領域市場化改革的失敗和鎮(zhèn)江醫(yī)改模式的成效表明，在基礎公共醫(yī)療服務領域，由政府主導，通過政府購買服務的方式提供優(yōu)質的、覆蓋面廣的醫(yī)療服務是有效的做法，這也是國際上許多發(fā)達國家通行的做法，有助于固本強基，保障公民享受基本健康權的底線公平。

二是在醫(yī)療領域“管辦分離”的道路上邁出了堅實一步。管辦分離一直是醫(yī)療改革的一個重要內容，由于各種利益關系的錯綜復雜，以醫(yī)院為代表的事業(yè)單位在去行政化、管辦分離的改革中舉步維艱。在新一輪的事業(yè)單位改革規(guī)劃中，公立醫(yī)院被劃分為公益二類單位，政府提供一部分財力保障，確保公益性，同時還要發(fā)揮市場在資源配置中的作用，這就要求對公立醫(yī)院管理體制進行深入的改革，進一步完善公立醫(yī)院法人治理結構，政府履行監(jiān)管職責，管理層負責具體的運營管理，確保醫(yī)院運營管理的高效化和專業(yè)化，鎮(zhèn)江醫(yī)改的集團化模式無疑是一種有益的嘗試。

三是驗證了分級診療、雙向轉診的可行性和有效性。鎮(zhèn)江醫(yī)改的事實表明，只要醫(yī)療資源真正做到了下沉，居民看病是愿意到社區(qū)醫(yī)院的，再加上醫(yī)保支付辦法的引導和零差價藥品的吸引力，醫(yī)改最終一定會實現“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的目標，有效緩解醫(yī)療資源緊張的困境，并提高大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的競爭力。

四是提供了一種醫(yī)療改革和醫(yī)療服務供給的模板。鎮(zhèn)江醫(yī)改在上面所講的三個方面具有普適性的借鑒意義，但就“鎮(zhèn)江醫(yī)改模式”而言，其只是提供了一種醫(yī)療改革和醫(yī)療服務供給的模板，而非唯一的模板。鎮(zhèn)江醫(yī)改的成功有其獨特的前提條件，比如二十多年來的醫(yī)改經驗、蘇南地區(qū)雄厚的財力、國家給予的寬松政策實驗空間、鎮(zhèn)江市政府領導的強勢推進等等。在經濟新常態(tài)的大背景下，各地主政官員的首要任務還是保經濟、保穩(wěn)定，這也就決定了除了財力雄厚的一些省份和城市具有復制“鎮(zhèn)江醫(yī)改模式”的可行性外，大部分中西部欠發(fā)達城市在醫(yī)改方面只能是結合自身的客觀條件，采取漸進式改革策略。

醫(yī)療改革涉及到醫(yī)療資源與醫(yī)療成本的再分配，鎮(zhèn)江市在這場醫(yī)改的破冰之旅中進行了大膽的政策實驗和政策創(chuàng)新，政府、醫(yī)院、患者之間的博弈會一直貫穿在醫(yī)療改革的始終。而且，隨著醫(yī)療領域PPP模式的深入發(fā)展，潛在的民間戰(zhàn)略投資者和商業(yè)保險機構也會加入到這場博弈場域之中，這必將重塑政府的治理模式，提升政府的治理能力，提高公共醫(yī)療服務水平。

（作者單位：包雅鈞，國務院發(fā)展研究中心；王星，中國人民大學）