經(jīng)尿道不同形狀等離子電極切除淺表膀胱腫瘤效果觀察

蔡文波，林勝勇，尹曉燕，劉新軍，曹毅，高志云

(1衡水市第四人民醫(yī)院，河北衡水053000;2衡水市景縣中醫(yī)院)

經(jīng)尿道不同形狀等離子電極切除淺表膀胱腫瘤效果觀察

蔡文波1，林勝勇2，尹曉燕1，劉新軍1，曹毅1，高志云1

(1衡水市第四人民醫(yī)院，河北衡水053000;2衡水市景縣中醫(yī)院)

目的 觀察應(yīng)用不同形狀等離子電極經(jīng)尿道切除淺表膀胱腫瘤的效果。方法 選擇首發(fā)、單發(fā)淺表膀胱腫瘤患者320例，根據(jù)腫瘤位置、形態(tài)、大小，結(jié)合電極不同形狀，個(gè)性化選擇電極切除；其中利用環(huán)狀電極切除124例、鏟狀7例、針狀26例、桿狀54例，綜合應(yīng)用2～3種電極(復(fù)合電極)107例。記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、保留尿管時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 患者均一次完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(27.2±6.4)min，術(shù)中出血量(33.3±4.8)mL；術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間 (12.3±8.6)h，保留尿管時(shí)間(24.0±8.0)h；手術(shù)并發(fā)癥包括閉孔神經(jīng)反射(輕微)6 例、穿孔5例、遲發(fā)出血3例，均未發(fā)生電切綜合征；術(shù)后第3、6個(gè)月均無原位復(fù)發(fā)，第6個(gè)月異位復(fù)發(fā)率2.8%(9/320)。結(jié)論 結(jié)合腫瘤形態(tài)特點(diǎn)，個(gè)性化選擇不同形狀的電極切除淺表膀胱腫瘤安全、高效，出血少、并發(fā)癥少，能有效預(yù)防閉孔神經(jīng)反射。

膀胱腫瘤；等離子電極；個(gè)性化治療

膀胱腫瘤是最常見的泌尿系腫瘤之一，在我國的發(fā)病率約為6.69/10 000[1]。非肌層浸潤性膀胱癌占全部膀胱腫瘤的75%～85%，其中95%以上為尿路上皮細(xì)胞腫瘤，臨床應(yīng)用經(jīng)尿道切除術(shù)后配合膀胱腔內(nèi)灌注化療與免疫治療最廣泛[2]。等離子雙極電切系統(tǒng)是在傳統(tǒng)電切系統(tǒng)基礎(chǔ)上經(jīng)能量創(chuàng)新的一種新設(shè)備，對(duì)前列腺切除的優(yōu)勢已得到臨床實(shí)踐證實(shí)。與傳統(tǒng)的高頻電流電切相比，具有低溫切割(40～70 ℃)、低穿透(深度0.2 cm)、止血可靠、無焦痂、視野清晰、切割精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)[3,4]。因此，等離子雙極電切系統(tǒng)也被用于淺表膀胱腫瘤切除，但對(duì)不同形狀電極的個(gè)性化應(yīng)用缺乏綜合報(bào)道。2013年10月～2015年10月，我們采取電極個(gè)性化切除淺表膀胱腫瘤患者320例?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集衡水市第四人民醫(yī)院與景縣中醫(yī)院收治的淺表膀胱腫瘤患者320例，男177例、女143例，年齡41～92(65±11.2)歲；均為首發(fā)、單發(fā)淺表腫瘤，呈乳頭、菜花、水草、苔蘚等形態(tài)。腫瘤位于三角區(qū)及三角后區(qū)125例、側(cè)壁80例、前壁及頂部22例、后壁26例、管口附近44例、頸部23例，腫瘤直徑(27.4±7.6)mm。合并高血壓102例，冠心病42例，慢性肺疾患24例，糖尿病23例，前列腺增生癥11例，多臟器疾患47例，無合并癥者71例。術(shù)后標(biāo)本完整，均為尿路上皮癌，其中Tis 39例、Ta 127例、T1154例；病理分級(jí)G185例、G2178例、G357例。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉，取截石位。采用珠海司邁科技有限公司等離子電切系統(tǒng)(SM機(jī)型，F(xiàn)24鞘，目鏡30°各種形狀電極，顯示器)，工作遞質(zhì)為生理鹽水。全面鏡檢膀胱各壁，明確腫瘤位置及在一定膀胱容量下的解剖特點(diǎn)；根據(jù)個(gè)人操作習(xí)慣及熟練程度，結(jié)合各種電極的切除優(yōu)勢進(jìn)行整合分析。原則為以環(huán)狀電極為主，個(gè)性化使用異形電極，取長補(bǔ)短，獨(dú)立或階段性綜合應(yīng)用，計(jì)劃切除策略。本組患者利用環(huán)狀電極切除124例、鏟狀7例、針狀26例、桿狀54例、綜合應(yīng)用2～3種電極(復(fù)合電極)107例。各種電極使用方法：①環(huán)狀電極：直視下將電極伸出達(dá)瘤體遠(yuǎn)端，套住(固定)漂浮的瘤冠；采取下壓、回拉動(dòng)作挖切，或自近端對(duì)準(zhǔn)瘤體或瘤蒂實(shí)施推切；瘤體小者瘤蒂、瘤冠一并切除，瘤體大者先切瘤冠，再切瘤蒂，最后切除距瘤蒂2.0 cm范圍的黏膜，深達(dá)淺肌層。輔助切割其他電極游離后的大塊組織。②鏟狀電極：鏟切與環(huán)狀電極的推切類似，電極與視線平行，多由瘤體近端開始向遠(yuǎn)端鏟除，或左右、前后削切懸垂組織及顯露出血點(diǎn)。③針狀電極：與視線垂直，點(diǎn)、線狀切開，距瘤蒂1.0～2.0 cm處切開，可達(dá)全層，使腫瘤呈孤立的島狀，再沿基底切割直至腫瘤完整切除，其中鉤切，先鉤起組織再切；點(diǎn)切，點(diǎn)狀切開，探查解剖結(jié)構(gòu)與深度，并結(jié)合其形態(tài)特點(diǎn)，鉤、拉、撥機(jī)械分離。④桿狀電極:與視線平行，點(diǎn)、線狀切開，與針狀電極切割相似，只是視角不同，基底部以點(diǎn)切為主，技巧性挑切可達(dá)深肌層，并進(jìn)行撬、撥、推機(jī)械分離。電極選擇與使用技巧見表1。

表1 電極選擇與使用技巧

1.3 術(shù)后輔助治療 術(shù)后留置F18三腔尿管，根據(jù)病情決定是否膀胱沖洗。無穿孔并發(fā)癥者術(shù)后2 h內(nèi)膀胱灌注第1次化療藥，絲裂霉素40 mg或表柔比星50 mg，盡量保留2 h；以后每周1次，兩藥交替灌注，8次后每月1次，至術(shù)后2年。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、保留尿管時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥，并發(fā)癥包括術(shù)中穿孔、閉孔神經(jīng)反射、術(shù)后活動(dòng)性出血、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)等。術(shù)后第3、6個(gè)月隨訪，觀察腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

本組患者均一次完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(27.2±6.4)min，術(shù)中出血量(33.3±4.8)mL；術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間0～24 (12.3±8.6)h，保留尿管時(shí)間24～48(24.0±8.0)h；手術(shù)并發(fā)癥包括閉孔神經(jīng)反射(輕微)6 例、穿孔5例、遲發(fā)出血3例，均未發(fā)生TURS；術(shù)后第3、6個(gè)月均無原位復(fù)發(fā)，第6個(gè)月異位復(fù)發(fā)率2.8%(9/320)。

3 討論

基于前列腺電切的影響，術(shù)者多習(xí)慣以單一環(huán)狀電極為工作電極進(jìn)行膀胱淺表腫瘤切除，切割深度不易掌握，常以小輸出能量工作，頂壁、后側(cè)壁操作困難，側(cè)壁常因閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致并發(fā)癥[5]。本研究選擇個(gè)性化電極切割淺表膀胱腫瘤，結(jié)合結(jié)果我們有以下體會(huì)。

第一，操作方便、減少意外膀胱穿孔，降低復(fù)發(fā)率。經(jīng)尿道電切鏡一般只有一個(gè)角度25°(或30°)，與環(huán)狀電極組合，最適于前列腺電切。當(dāng)用于膀胱腫瘤切除時(shí)，因膀胱體積的改變，某些區(qū)域可能出現(xiàn)盲區(qū)，也有一些雖為非盲區(qū)但操作困難，勉強(qiáng)切割常導(dǎo)致穿孔、出血及瘤細(xì)胞殘留等。針對(duì)這種情況，我們利用不同形狀電極切割視角的不同，來彌補(bǔ)環(huán)狀電切鏡的不足。本組通過針狀、桿狀電極的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)精細(xì)切割，采用復(fù)合電極切除107例，約占全部患者的1/3，術(shù)中穿孔率1.6%。我們認(rèn)為，除技術(shù)因素外，單一使用環(huán)狀電極時(shí)對(duì)一些特殊部位進(jìn)行勉強(qiáng)切割可能造成穿孔。與尤曉明等[6]研究結(jié)論一致。

術(shù)后復(fù)發(fā)作為評(píng)價(jià)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除效果的主要指標(biāo)，除與腫瘤生物學(xué)特性有關(guān)外，與手術(shù)技術(shù)也關(guān)系重大；尤其原位復(fù)發(fā)，其根本因素決定于切除的徹底性。本組隨訪6個(gè)月無原位復(fù)發(fā)，異位復(fù)發(fā)率2.8%。有如下體會(huì)：①針狀電極能精準(zhǔn)切除緊鄰輸尿管口腫瘤，防止顧此失彼，既保護(hù)了管口又不殘留腫瘤，與宋偉寧等[5]觀點(diǎn)一致。②桿狀電極可完全避免閉孔神經(jīng)反射，消除反射導(dǎo)致的穿孔、出血造成切除不徹底，消除因術(shù)者對(duì)反射的恐懼心理。③電極個(gè)性化選擇，使操作者得心應(yīng)手，防止勉強(qiáng)切割造成腫瘤殘留,防止穿孔造成腫瘤種植。④個(gè)性化電極，精細(xì)切割視野清晰是辨認(rèn)腫瘤基底結(jié)構(gòu)、保證切除范圍與深度的重要條件。

第二，防控閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。傳統(tǒng)電切膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)常誘發(fā)強(qiáng)烈的閉孔神經(jīng)反射致膀胱穿孔、出血并發(fā)癥。盡管理論上超脈沖等離子電切沒有電流通過機(jī)體，就不會(huì)發(fā)生閉孔反射，但當(dāng)應(yīng)用環(huán)狀電極電切時(shí)仍可能發(fā)生強(qiáng)力反射[7～9]。有報(bào)道在閉孔神經(jīng)阻滯及周圍神經(jīng)刺激定位器監(jiān)視下行閉孔神經(jīng)阻滯來避免閉孔反射[10]，也有采取氣管插管全身麻醉聯(lián)合肌松或閉孔神經(jīng)阻滯[11]，也有試圖通過降低功率采取點(diǎn)切、點(diǎn)凝來降低反射強(qiáng)度[12]等，但這些方法因創(chuàng)傷大、存在技術(shù)難度或費(fèi)用高等均不理想。本組患者閉孔反射發(fā)生率為2.2%，均發(fā)生于復(fù)合電極組；5例是環(huán)狀電極切除瘤冠時(shí)發(fā)生，2例是針狀電極切割基底周邊時(shí)發(fā)生，反射較弱，無穿孔。我們體會(huì)到側(cè)壁腫瘤根據(jù)瘤體大小，環(huán)狀電極僅切瘤冠，基底或小的腫瘤利用稈狀電極“點(diǎn)切”加機(jī)械分離，使電極遠(yuǎn)離閉孔神經(jīng)，或針狀電極鉤起后切割，均能很好地防控閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。

第三，易獲取完整標(biāo)本，有利分期和指導(dǎo)治療。指南[13]要求膀胱腫瘤電切的標(biāo)本必須含有肌纖維，才能診斷是否有肌層浸潤。本組均獲得指南要求的腫瘤病理標(biāo)本，得到正確的分期、分級(jí)。對(duì)如何獲得完整標(biāo)本我們體會(huì)是：①個(gè)性化電極有利術(shù)者操作順手，這是容易獲得標(biāo)本的重要環(huán)節(jié)；②推、鉤、撥、撬等機(jī)械分離，輔以鉤切、挑切是避免小體積標(biāo)本組織變性與焦痂的有效方法；③尤其利用針狀電極的精準(zhǔn)切割及推、拉、頂、鉤等動(dòng)作，可以切除膀胱全層，獲得與開放手術(shù)類似的效果，與孔祥斌等[14]觀點(diǎn)一致。

綜上所述，我們認(rèn)為應(yīng)用等離子不同形狀電極結(jié)合腫瘤形態(tài)、位置、大小，進(jìn)行整合分析，立體適形個(gè)性化選擇，綜合利用各自優(yōu)點(diǎn)，并恰當(dāng)利用離子能與機(jī)械能相結(jié)合進(jìn)行淺表膀胱腫瘤切除，更加安全、徹底，是值得推薦的方法。

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R737.14

B

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2016-08-19)