手法整復(fù)小夾板固定與外固定架固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折效果對(duì)比觀察

莫冰峰,尹東，黃宇，黃曉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021)

手法整復(fù)小夾板固定與外固定架固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折效果對(duì)比觀察

莫冰峰,尹東，黃宇，黃曉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021)

目的 對(duì)比觀察手法整復(fù)小夾板固定與外固定架固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果。方法 選擇老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者60例，隨機(jī)分為手法整復(fù)組30例，采用手法復(fù)位小夾板外固定治療；外固定組30例，采用外固定架固定治療。兩組分別于復(fù)位前、復(fù)位當(dāng)天、復(fù)位4周、復(fù)位6周時(shí)行影像學(xué)檢查，檢測(cè)橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨相對(duì)高度及關(guān)節(jié)面塌陷情況，記錄骨折臨床愈合時(shí)間；分別于復(fù)位6周及隨訪12個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。觀察隨訪12個(gè)月過(guò)程中兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 手法整復(fù)組骨折臨床愈合時(shí)間為(6.2±1.3)周，外固定組為(7.7±1.5)周，兩組比較P<0.05。兩組復(fù)位當(dāng)天、復(fù)位4周、復(fù)位6周時(shí)橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨相對(duì)高度均較同組復(fù)位前增加，關(guān)節(jié)面塌陷均較同組復(fù)位前降低(P均<0.01)；手法整復(fù)組復(fù)位4、6周時(shí)橈骨相對(duì)高度均小于同組復(fù)位當(dāng)天及外固定組同時(shí)間點(diǎn)(P均<0.05)，關(guān)節(jié)面塌陷程度均高于復(fù)位當(dāng)天及外固定組同時(shí)間點(diǎn)(P均<0.05)。復(fù)位6周時(shí)，手法整復(fù)組骨折復(fù)位優(yōu)良率為80.00%、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為76.67%，外固定組分別為86.67%、83.33%，兩組比較P均<0.05；隨訪12個(gè)月時(shí)，手法整復(fù)組骨折復(fù)位優(yōu)良率為96.67%、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為86.67%，外固定組分別為96.67%、90.00%，兩組比較P均>0.05。隨訪12個(gè)月時(shí)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率均為6.67%。結(jié)論 手法整復(fù)小夾板固定與外固定架固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折均能獲得較好臨床效果，前者可縮短骨折愈合時(shí)間，后者能夠預(yù)防橈骨長(zhǎng)度的丟失及關(guān)節(jié)面塌陷，但兩者長(zhǎng)期骨折復(fù)位、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果相當(dāng)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；手法復(fù)位；小夾板固定；外固定支架固定；老年人

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上3 cm以內(nèi)的骨折，骨折位于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨交界處的解剖薄弱部位，青少年及老年骨質(zhì)疏松者為高發(fā)人群[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折可直接影響腕關(guān)節(jié)功能，治療不當(dāng)可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛、僵硬及握力減弱，良好復(fù)位是橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的關(guān)鍵。手法整復(fù)小夾板固定和外固定架固定是臨床常用的橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位方法，前者創(chuàng)傷小、臨床操作簡(jiǎn)單，但可能存在固定不穩(wěn)、再次移位或骨折愈合畸形等問(wèn)題[2]；后者可最大程度恢復(fù)骨折的解剖對(duì)位，但創(chuàng)傷大，可破壞骨折端血運(yùn)，影響骨折愈合，亦可引起感染及肌腱粘連、磨損甚至斷裂等并發(fā)癥[3]。本研究對(duì)比觀察手法整復(fù)小夾板固定與外固定架固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月～2012年6月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者60例，男12例、女48例，年齡60～80(68.6±6.7)歲，右側(cè)38例、左側(cè)22例，跌傷33例、車禍傷12例、墜落傷11例， A型6例、A3型6例、B1型4例、B2型3例、C1型6例、C2型13例、C3型22例，均為閉合性骨折，伸直型53例、屈曲型7例?；颊呷朐汉缶M(jìn)行X線等影像學(xué)檢查，結(jié)合癥狀及體征確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折[4]。排除病理性骨折或患有代謝性骨病者，伴有患肢關(guān)節(jié)脫位、多發(fā)骨折、神經(jīng)血管損傷及皮膚軟組織缺損或感染者，陳舊性骨折或接受過(guò)其他治療者。隨機(jī)分為手法整復(fù)組30例、外固定組30例，兩組性別、年齡等具有可比性。

1.2 治療方法 手法整復(fù)組行手法復(fù)位小夾板外固定術(shù)。于患者血腫處局部注射麻醉劑，肩稍向外伸展，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，助手站立于患側(cè)前臂端，握住前臂肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，術(shù)者兩手緊握患者手掌，用力沿前臂長(zhǎng)軸方向持續(xù)對(duì)位牽引5 min，解除重疊移位，再整復(fù)側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，使用雙掌按壓橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，用力擠壓骨折處使分離骨塊擠緊，雙手十指折頂使腕關(guān)節(jié)掌屈，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)平整，選擇規(guī)格適合的小夾板固定。伸直型骨折患者于背側(cè)夾板遠(yuǎn)端和掌側(cè)夾板近端放一紙壓襯墊，夾板的近心端至少應(yīng)達(dá)到前臂中、上1/3處，橈、背側(cè)夾板遠(yuǎn)端應(yīng)超過(guò)腕關(guān)節(jié)。屈曲型骨折患者于掌側(cè)夾板遠(yuǎn)端和背側(cè)夾板近端各放一紙壓襯墊，使用掌、背、橈、尺側(cè)四塊夾板固定患側(cè)前臂，再使用束縛帶綁緊，松緊度以束縛帶可上下活動(dòng)1 cm為宜，橈、背側(cè)夾板遠(yuǎn)端應(yīng)超過(guò)腕關(guān)節(jié)，C臂下透視骨折復(fù)位滿意后，使用三角巾懸吊于胸前，并保持患肢處于屈肘中立位。術(shù)后詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，并定期復(fù)查，如有不適立即復(fù)診。外固定組行外固定架固定術(shù)。術(shù)前完善常規(guī)檢查，腫脹明顯者先給予消腫藥物治療2～5 d，術(shù)前1天均預(yù)防性給予抗生素。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，驅(qū)血帶驅(qū)血后止血帶充氣，分別在第二掌骨背橈側(cè)的掌骨近側(cè)干骺端及骨干處做2個(gè)長(zhǎng)約8 mm的縱形切口，鈍性分離伸指肌腱，垂直掌骨干置入2枚直徑3 mm的外固定針，再分別于橈骨背橈側(cè)骨折近端近側(cè)4～8 cm處做2個(gè)長(zhǎng)約1 cm的縱形切口，鈍性分離橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌，垂直橈骨干置入2枚直徑4 mm的外固定針，連接外固定架，松開所有固定螺母，手法復(fù)位滿意后，擰緊螺母，固定外固定架，根據(jù)患者骨折方向差異，將腕關(guān)節(jié)固定在輕度尺偏掌屈或尺偏背伸位，關(guān)節(jié)面有塌陷者再使用克氏針固定，骨質(zhì)缺損者實(shí)施人工同種異體骨置入。兩組術(shù)后均給予抗生素、中藥熏洗及關(guān)節(jié)功能鍛煉等治療。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①骨折愈合情況：兩組分別于復(fù)位前、復(fù)位當(dāng)天、復(fù)位4周、復(fù)位6周時(shí)拍攝腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，測(cè)量橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨相對(duì)高度及關(guān)節(jié)面塌陷情況，記錄骨折臨床愈合時(shí)間。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛、無(wú)異?；顒?dòng)； X線檢測(cè)顯示，骨折線模糊、連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；固定拆除后可平舉1 kg以上重物1 min以上；觀察2周骨折無(wú)變形。②骨折復(fù)位效果及腕關(guān)節(jié)功能：兩組分別于復(fù)位6周及隨訪12個(gè)月時(shí)采用在Steward基礎(chǔ)上結(jié)合ARO等測(cè)量方法制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)復(fù)位質(zhì)量，0分為優(yōu)、1～3分為良、4～6分為可、7分為差，統(tǒng)計(jì)骨折復(fù)位優(yōu)良率；采用Garland-Werley法[6]進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定，1～2分為優(yōu)、3～8分為良、9～20分為一般、<21分為差，統(tǒng)計(jì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。③并發(fā)癥：隨訪12個(gè)月，記錄隨訪期間兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，如延遲愈合、畸形愈合、神經(jīng)血管損傷等，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合情況 手法整復(fù)組骨折臨床愈合時(shí)間為(6.2±1.3)周，外固定組為(7.7±1.5)周，兩組比較P<0.05。兩組復(fù)位當(dāng)天、復(fù)位4周、復(fù)位6周時(shí)橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨相對(duì)高度均較同組復(fù)位前增加，關(guān)節(jié)面塌陷均較同組復(fù)位前降低(P均<0.01)；手法整復(fù)組復(fù)位4、6周時(shí)橈骨相對(duì)高度均短于同組復(fù)位當(dāng)天及外固定組同時(shí)間點(diǎn)(P均<0.05)，關(guān)節(jié)面塌陷程度均高于復(fù)位當(dāng)天及外固定組同時(shí)間點(diǎn)(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)影像學(xué)檢查相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組復(fù)位前比較，*P<0.01；與同組復(fù)位當(dāng)天比較，△P<0.05；與外固定組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.2 骨折復(fù)位效果及腕關(guān)節(jié)功能 復(fù)位6周時(shí)，手法整復(fù)組骨折復(fù)位優(yōu)良率為80.00%、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為76.67%，外固定組分別為86.67%、83.33%，兩組比較P均<0.05；隨訪12個(gè)月時(shí)，手法整復(fù)組骨折復(fù)位優(yōu)良率為96.67%、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為86.67%，外固定組分別為96.67%、90.00%，兩組比較P均>0.05。見表2。

2.3 并發(fā)癥 隨訪期間手法整復(fù)組出現(xiàn)橈神經(jīng)皮支損傷1例，對(duì)癥治療后均獲痊愈；畸形愈合1例，但無(wú)明顯疼痛，腕關(guān)節(jié)功能尚可；并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。外固定組出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷1例，對(duì)癥治療后均獲痊愈；骨折延遲愈合1例，骨折愈合時(shí)間為術(shù)后41周；并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。

表2 兩組復(fù)位6周及隨訪12個(gè)月時(shí)骨折復(fù)位及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(例)

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多由跌倒時(shí)手掌用力撐地引起。老年患者因伴有骨質(zhì)疏松，其橈骨遠(yuǎn)端骨折常表現(xiàn)為粉碎性骨折，且波及下尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)，給復(fù)位及固定造成一定難度。保持橈尺骨相對(duì)長(zhǎng)度、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及掌傾角、尺偏角是復(fù)位的關(guān)鍵，如復(fù)位不良則會(huì)引起腕關(guān)節(jié)畸形、慢性疼痛、關(guān)節(jié)炎、活動(dòng)障礙等并發(fā)癥，尤其是骨折后橈骨短縮引起腕關(guān)節(jié)功能障礙臨床常見。目前，橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法主要包括手法復(fù)位保守治療和手術(shù)治療，但其手術(shù)效果未形成定論[7]。

手法復(fù)位小夾板外固定是利用中醫(yī)正骨摸、接、端、提、推、拿、按、摩等手法將骨折復(fù)位，再利用縛帶、夾板、紙壓墊達(dá)到平衡肢體重力和肌肉張力引起的骨折再移位，操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，患者痛苦小、依從性好，但仍有部分患者出現(xiàn)骨折再移位，導(dǎo)致骨折畸形愈合的發(fā)生，可能原因?yàn)樾A板外固定對(duì)骨折端無(wú)牽引作用，固定相對(duì)不牢固。外固定支架治療是通過(guò)手術(shù)牽引關(guān)節(jié)周圍韌帶，實(shí)現(xiàn)間接復(fù)位，使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)固定立體，并持續(xù)維持骨折端軸向牽引，能夠有效維持復(fù)位后橈骨長(zhǎng)度，糾正骨折端短縮畸形，具有固定穩(wěn)定可靠、拆除簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[8]，尤其適用于骨質(zhì)疏松癥及橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性并伴有橈骨短縮移位患者，但仍可出現(xiàn)感染、固定松動(dòng)或斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[9～11]。

本研究結(jié)果顯示，手法整復(fù)組骨折臨床愈合時(shí)間短于外固定組。早期骨折斷端可反復(fù)釋放成骨因子，促進(jìn)軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞增殖，誘發(fā)骨折斷端骨痂生長(zhǎng)從而促進(jìn)骨折愈合。良好的血運(yùn)是斷端骨痂橋接的關(guān)鍵。外固定架固定對(duì)骨折局部血腫、骨膜及軟組織損傷相對(duì)較小，最大限度地保留了骨折斷端的血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合[12]。兩種方法治療后橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨相對(duì)高度及關(guān)節(jié)面塌陷均較治療前明顯改善，提示二者對(duì)恢復(fù)掌傾角、尺偏角、橈骨相對(duì)高度及關(guān)節(jié)面塌陷效果均較好。手法整復(fù)組小夾板固定治療4、6周時(shí)橈骨相對(duì)長(zhǎng)度明顯短于復(fù)位當(dāng)天，關(guān)節(jié)面塌陷程度明顯高于復(fù)位當(dāng)天，提示手法整復(fù)小夾板固定位復(fù)位后橈骨長(zhǎng)度逐漸丟失，關(guān)節(jié)面逐漸塌陷；但外固定架固定復(fù)位后橈骨長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面塌陷無(wú)明顯變化，原因可能為外固定架固定能通過(guò)牽引關(guān)節(jié)周圍韌帶間接復(fù)位，保持骨折端軸向牽引，故對(duì)抑制橈骨長(zhǎng)度丟失具有積極意義；對(duì)于合并骨缺損的患者，通過(guò)做有限切口實(shí)施骨抑制，能避免關(guān)節(jié)面塌陷的發(fā)生。復(fù)位6周骨折復(fù)位優(yōu)良率、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯低于外固定組，但隨訪12個(gè)月時(shí)兩組骨折復(fù)位優(yōu)良率、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率差異不明顯，與文獻(xiàn)研究相符[13]；提示手法整復(fù)小夾板固定短期效果不及外固定架固定，但兩種方法長(zhǎng)期療效兩者相當(dāng)。兩組隨訪期間均發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，但癥狀均較輕，對(duì)癥處理后均痊愈，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道結(jié)果相符。

分析本研究結(jié)果，手法整復(fù)小夾板固定與外固定架固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果均較好，手法整復(fù)小夾板固定能夠縮短骨折愈合時(shí)間，外固定架固定能夠預(yù)防橈骨長(zhǎng)度丟失及關(guān)節(jié)面塌陷，兩種方法對(duì)于骨折復(fù)位、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的長(zhǎng)期效果相當(dāng)。

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