產(chǎn)前彩超診斷單臍動脈與胎兒發(fā)育異常的相關(guān)研究

吳文海，王業(yè)珠，王倩楠，王葉穎，張?zhí)m英

1.山東省章丘市婦幼保健院 影像科，山東 章丘 250200；2.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山東 濟南 250012

產(chǎn)前彩超診斷單臍動脈與胎兒發(fā)育異常的相關(guān)研究

吳文海1，王業(yè)珠1，王倩楠1，王葉穎1，張?zhí)m英2

1.山東省章丘市婦幼保健院 影像科，山東 章丘 250200；2.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山東 濟南 250012

目的探討產(chǎn)前彩超在檢測胎兒臍帶血管數(shù)目，預(yù)測胎兒發(fā)育異常幾率和妊娠結(jié)局中的應(yīng)用。方法收集2005年3月～2013年12月在本院行產(chǎn)前彩超檢查的病例，檢測其胎兒臍帶血管數(shù)目，分析單臍動脈合并畸形的類型、與染色體異常的相關(guān)性以及妊娠結(jié)局。結(jié)果超聲診斷單臍動脈72例，其中左側(cè)缺失44例，右側(cè)缺失28例。單純單臍動脈無合并其他畸形53例，合并其他畸形19例。其中13例行染色體檢查，發(fā)現(xiàn)染色體異常4例，包括18-三體綜合征2例、13-三體綜合征1例、21-三體綜合征各1例，均合并其他畸形。結(jié)論大部分單純單臍動脈胎兒妊娠結(jié)局良好；合并其他畸形的單臍動脈胎兒染色體異常發(fā)生率高。術(shù)前彩超在檢測胎兒臍帶血管數(shù)目，預(yù)測胎兒發(fā)育異常中具有重要臨床價值。

超聲；單臍動脈；染色體異常；妊娠結(jié)局

臍帶是連接胎盤和胎兒、母體與胎兒血液循環(huán)的紐帶，近年來臨床醫(yī)師高度關(guān)注因臍帶原因引起的圍生兒死亡、神經(jīng)系統(tǒng)損害以及與胎兒先天性畸形、染色體變異等有關(guān)的臍帶異常情況[1]。產(chǎn)前檢出臍帶異常有利于臨床處理，進而降低圍生兒的發(fā)病率及病死率，提高出生人口質(zhì)量 。目前，產(chǎn)前檢出臍帶異常的首選方法是超聲檢查。

正常胎兒臍帶內(nèi)血管有兩條臍動脈和一條臍靜脈。單臍動脈（Single Umbilical Artery，SUA）是指臍帶內(nèi)只有一條臍動脈、另一條臍動脈缺失的臍帶異常。單臍動脈可單發(fā)，也可合并其他部位畸形。報道顯示，在單臍動脈病例組中，早產(chǎn)、胎兒生長受限（Fetal Growth Retardation，F(xiàn)GR）及胎兒死亡的發(fā)生率高于正常組[2]。本研究主要探討產(chǎn)前彩超在檢測胎兒臍帶血管數(shù)目中的應(yīng)用，并基于此分析單臍動脈與染色體異常、胎盤發(fā)育異常、胎兒結(jié)局的相關(guān)性，為產(chǎn)前咨詢和臨床處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年3月～2013年12月在本院行產(chǎn)前彩超檢查的病例，其中胎兒為單臍動脈的孕婦有72例，年齡20～45歲，平均28.7歲；檢查時間16～37周，平均23孕周；55例（76.4%）在18～26孕周檢出，17例（23.6%）在26孕周以后檢出。

1.2 儀器與方法

（1）設(shè)備。使用GE Voluson E8型、GE Logiq E9型、Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz。

（2）掃描方法。囑受檢者平躺，常規(guī)掃查胎兒外形、內(nèi)臟及其附屬結(jié)構(gòu)，測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度以及羊水等指標，觀察并記錄顱腦、顏面、心臟、肝臟、腎臟、胃泡、膀胱及四肢等器官的圖像。于胎兒下腹部橫切面顯示充盈的膀胱后，疊加彩色血流觀察臍動脈腹內(nèi)段，而后在羊水中仔細觀察臍帶游離段和胎盤的臍帶入口部，并獲得穩(wěn)定的臍動脈血流頻譜，測量收縮期與舒張期血流速度比值（S/D值）。以24孕周后正常胎兒臍動脈的S/D值作正常對照，當超過相應(yīng)孕周正常值2個標準差以上視為異常。

1.3 病例建檔及追蹤

在影像工作站全面記錄胎兒各系統(tǒng)聲像圖的標準切面，以備查閱。對全部單臍動脈病例，均建議抽取羊水進行檢查或行臍帶血胎兒染色體檢查，并追蹤出生后新生兒的情況或引產(chǎn)后胎兒的尸檢結(jié)果，與產(chǎn)前彩超診斷結(jié)果進行對比。

2 結(jié)果

產(chǎn)前系統(tǒng)超聲篩查孕婦10125例，發(fā)現(xiàn)胎兒單臍動脈72例，檢出率約0.7%。72例胎兒單臍動脈左側(cè)缺失44例（61.1%），右側(cè)缺失28例（38.9%），其中有6例（8.3%）合并胎盤發(fā)育異常，包括膜狀胎盤4例（66.7%），輪狀胎盤2例（33.3%）。超聲檢出合并畸形的胎兒29例，畸形情況見表1，其中有13例行胎兒染色體檢查，發(fā)現(xiàn)染色體異常4例，包括18-三體綜合征2例、13-三體綜合征1例、21-三體綜合征1例，此4例均合并其他畸形。部分合并畸形的胎兒聲像圖，見圖1～4。

表1 超聲檢出單臍動脈合并畸形情況（29例）

對本組72例單臍動脈胎兒均行臍動脈血流頻譜分析，測量其S/D值，除兩例（2.8%）高于同孕周正常值2個標準差外，其他70例的S/D值（97.2%）均在正常范圍內(nèi)。兩例臍動脈血流異常者均為FGR，1例33孕周，S/D值為4.85；1例30孕周，臍動脈舒張末期血流消失并出現(xiàn)反向血流頻譜。

圖1 腎發(fā)育異常聲像圖（左腎發(fā)育不良、右腎為多囊腎）

圖2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常聲像圖（腦裂畸形）

圖3 上肢發(fā)育畸形聲像圖（右手指骨部分缺失）

圖4 右手指骨部分缺失病例出生后照片

本組72例單臍動脈胎兒種活產(chǎn)50例，新生兒平均出生體重（2916±380）g，3例（5.7%）體重＜2500 g。72例單臍動脈胎兒的妊娠結(jié)局統(tǒng)計結(jié)果，見表2。

表2 72例單臍動脈胎兒妊娠結(jié)局統(tǒng)計結(jié)果

3 討論

3.1 臍帶的形成與作用

孕12周左右，胚外體腔消失，羊膜將尿囊、尿囊血管、卵黃囊及其周圍的胚外中胚層、血管包裹形成臍帶。左側(cè)尿囊靜脈變?yōu)槟氺o脈，右側(cè)尿囊靜脈退化。兩條尿囊動脈則變成臍動脈，含水量豐富的華通膠包裹在臍帶血管的周圍，起保護作用[1]。Rembouskos等[3]對11～14孕周的胎兒行陰道超聲（TVS檢查）的臍動脈檢出率為100%，測得的足月兒臍帶直徑約1.2 cm（一般不超過2.0 cm），長約30～70 cm，但超聲不能測量臍帶長度[1]。

臍帶連接胎盤和胎兒，胎兒通過臍帶血循環(huán)與母體進行營養(yǎng)和代謝物的交換。一條臍靜脈將來自胎盤的含氧量高的血液輸入胎體，與胎兒肝內(nèi)的左門靜脈相連；兩條臍動脈繞過膀胱兩側(cè)與胎兒的髂內(nèi)動脈相連，將來自胎兒的含氧量低的混合血輸注到胎盤內(nèi)進行物質(zhì)交換[1]。

3.2 單臍動脈的發(fā)生機制及診斷

單臍動脈的發(fā)生機制目前尚未完全闡明，可能與遺傳或環(huán)境因素有關(guān)，也有學(xué)者認為可能是血栓形成導(dǎo)致最初的一根正常臍動脈萎縮所致，并非原始發(fā)育不全[1]。單臍動脈的發(fā)生率國外報道約為1%，其中左側(cè)缺失約占70%，右側(cè)缺失約占30%[2]。本研究的單臍動脈檢出率為0.7%，其中臍動脈左側(cè)缺失占61.1%，右側(cè)缺失占38.9%，與國外報道有所不同，可能與研究的組群不同有關(guān)。

以前對胎兒單臍動脈的診斷主要靠產(chǎn)后肉眼觀察或病理檢查，現(xiàn)在彩超檢查已經(jīng)成為無可替代的方便、快捷、無創(chuàng)的診斷工具，可以有效檢出胎兒單臍動脈。正常臍帶的游離段縱切面在羊水中呈螺旋狀排列，橫斷面顯示為由兩根臍動脈和一根臍靜脈組成的“品”字型結(jié)構(gòu)（圖5）。單臍動脈的臍帶螺旋通常較正常臍帶少，顯得平直，正?！捌贰弊中徒Y(jié)構(gòu)消失，轉(zhuǎn)為由一根臍動脈和一根臍靜脈組成的“呂”字型結(jié)構(gòu)[1]；在縱切面，彩色多普勒顯示一紅一藍兩條血流信號；在橫切面，顯示大小不一的兩個圓環(huán)（圖6）；臍帶腹內(nèi)段僅見一根臍動脈繞行于膀胱一側(cè)，經(jīng)膀胱橫切面掃查可判斷缺失的臍動脈為左側(cè)還是右側(cè)。

臍動脈的頻譜多普勒在孕早期只可測到臍動脈收縮期血流信號，孕中期可測到臍動脈與臍靜脈的血流速度。臍動脈收縮期血流頻譜的作用如下：① 評估胎盤循環(huán)；② 確定異常妊娠；③ 預(yù)測FGR、妊高癥、羊水過少或胎兒宮內(nèi)窘迫[1]。本研究分析了16～36孕周所有單臍動脈胎兒的臍動脈血流頻譜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除兩例FGR的S/D值異常外，其余70例（97.2%）均在正常值范圍內(nèi)，原因可能與單臍動脈時血管代償性擴張，以保證胎兒血氧供應(yīng)有關(guān)。

圖5 正常臍帶聲像圖呈“品”字形結(jié)構(gòu)

圖6 單臍動脈聲像圖呈“呂”字形結(jié)構(gòu)

3.3 單臍動脈與胎兒發(fā)育異常

單臍動脈可影響早期胚胎下半部分的血液供應(yīng)，導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及下肢的發(fā)育畸形；還可以影響臍以下前腹壁的形成，而導(dǎo)致腹裂、內(nèi)臟膨出；同時能夠擾亂胚胎血流動力學(xué)，導(dǎo)致心血管畸形，并可能使缺陷向胚胎頭部發(fā)展[4]。國外有研究顯示，在妊娠中晚期胎兒單臍動脈合并畸形的病例中，染色體異常的發(fā)生率高達23%，最常見為18-三體綜合征[1]。本組研究中，有13例單臍動脈胎兒行染色體檢查，發(fā)現(xiàn)染色體異常4例，包括18-三體綜合征2例、13-三體綜合征1例、21-三體綜合征1例，染色體異常率為30.7%，最常見亦為18-三體綜合征，證明合并畸形的單臍動脈胎兒染色體異常發(fā)生率高。

3.4 單臍動脈與FGR及妊娠結(jié)局

國內(nèi)外對此報道不一，Gornall等[5]報道單臍動脈胎兒圍生兒病死率為4.9%，比正常高5倍。有學(xué)者認為單臍動脈胎兒圍生兒高病死率可能歸因于合并的畸形和（或）染色體異常，而單純性單臍動脈并不會導(dǎo)致FGR及圍生兒病死率增加[4]。本組病例中，1例死產(chǎn)，1例胎死宮內(nèi)，50例活產(chǎn)胎兒中僅3例體重偏低，絕大部分（45/50）單純性單臍動脈胎兒宮內(nèi)監(jiān)測生長情況良好，出生時體重正常，妊娠結(jié)局良好。本組病例中，1例死產(chǎn)為分娩過程中臍帶斷裂所致，因此，加強對單臍動脈胎兒的監(jiān)護及分娩時的監(jiān)測也相當重要[6-8]。

綜上所述，產(chǎn)前彩超檢查可以明確顯示胎兒臍帶情況，診斷單臍動脈及合并畸形情況，篩查出部分胎兒合并的先天性畸形，并可以實現(xiàn)宮內(nèi)胎兒監(jiān)測、判斷胎兒發(fā)育情況、預(yù)測胎兒妊娠結(jié)局等功能，具有重要的臨床價值。

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Research on the Relationship between Single Umbilical Artery and Fetal Malformation Diagnosed by Prenatal Color Doppler Ultrasonography

WU Wen-hai1，WANG Ye-zhu1，WANG Qian-nan1，WANG Ye-ying1，ZHANG Lan-ying2
1. Department of Imaging, Maternal and Сhild Health Hospital of Zhangqiu, Zhangqiu Shandong 250200, Сhina; 2. Department of Gynecology and Obstetrics, the Affiliated Hospital of Shandong Medical Sciences, Jinan Shandong 250012, Сhina

ObjectiveTo evaluate the application of prenatal color Doppler ultrasound in detecting single umbilical artery (SUA) so as to predict the rate of fetal congenital malformation and pregnancy outcomes.MethodsСases that underwent prenatal color ultrasound from March 2005 to December 2013 were selected. The number of umbilical cords was examined to analyze types of SUA-associated abnormalities, the relationship between SUA and chromosome anomalies, and pregnancy outcomes.ResultsSUA was diagnosed in 72 cases. The left umbilical artery was absent in 44 cases; the right umbilical artery was absent in 28 cases. SUA as an isolated fnding occurred in 53 fetuses; 19 cases had associated malformations. Сhromosomal defects were diagnosed in 8 of 13 cases that had accepted karyotype examination, including two cases of trisomy 18, one case of trisomy 13, one case of trisomy 21.ConclusionMost cases of fetuses with isolated SUA showed good pregnancy outcome. Сhromosomal abnormalities happened more frequently in SUA accompanied with other anomalies. Prenatal color Doppler ultrasonography was of important clinical value in examining number of umbilical arteries and in prediction of abnormal fetal growth.

ultrasonography; single umbilical artery; chromosome abnormalities; pregnancy outcome

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.05.016

1674-1633(2016)05-0064-03

2015-07-31

2015-09-24

作者郵箱：2602447512@qq.com