幼兒芯針活檢霍奇金惡性淋巴瘤1例

蔡 婧，尹艷秋，楊 華

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.兒科;2.病理科，吉林 長(zhǎng)春130033)

*通訊作者

幼兒芯針活檢霍奇金惡性淋巴瘤1例

蔡 婧1，尹艷秋1，楊 華2*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.兒科;2.病理科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患兒，男，2歲8個(gè)月，因頸部腫塊伴間斷發(fā)熱2個(gè)月于2014年2月23日入院。2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊，初起約黃豆大小，家長(zhǎng)未在意，遂逐漸增大，伴間斷性發(fā)熱，39℃左右，無(wú)觸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療無(wú)好轉(zhuǎn)。既往健康。無(wú)特異性感染和腫瘤家族史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸25次/分，血壓84/42 mmHg。一般狀態(tài)良好，無(wú)貧血外貌，呼吸平穩(wěn)，無(wú)發(fā)紺，無(wú)皮疹，左頜下、耳后、胸鎖乳突肌周圍可觸及多枚腫大的淋巴結(jié)，部分融合，最大約蠶豆大小，質(zhì)韌，無(wú)波動(dòng)感，無(wú)壓痛。心肺正常，肝、脾肋下未觸及，四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.3×109/L，中性粒細(xì)胞%44.9%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.96×1012/L，血紅蛋白124 g/L，血小板計(jì)數(shù)130×109/L。尿常規(guī)正常。血乳酸脫氫酶323 U/L，血沉84 mm/h。血培養(yǎng)陰性。血清銅：2310.5 μg/L。外周血細(xì)胞涂片未見(jiàn)幼稚細(xì)胞。頸部彩超示左側(cè)頜下、耳后、胸鎖乳突肌上段周圍見(jiàn)多個(gè)不規(guī)則的腫大淋巴結(jié)，部分相互融合，較大的2.7×2.1 cm。對(duì)側(cè)頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。CT檢查肺內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，縱膈內(nèi)未見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)。全腹部超聲肝膽胰脾腎未見(jiàn)異常，腹腔未見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)。左頸部淋巴結(jié)穿刺活檢報(bào)告“鏡下可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞，偶見(jiàn)少許較大的異型細(xì)胞，不除外霍奇金淋巴瘤，建議取完整淋巴結(jié)送檢”。因全麻下切取淋巴結(jié)有風(fēng)險(xiǎn)，患兒家長(zhǎng)強(qiáng)烈要求再一次行左頸部另一淋巴結(jié)穿刺，病理報(bào)告“基本意見(jiàn)霍奇金淋巴瘤， 混合細(xì)胞型。EMA(-)、CD15(-)、CD30(+) 、CD68(-)、CK(-)、Ki-67高指數(shù)。結(jié)合臨床，必要時(shí)進(jìn)一步會(huì)診”。見(jiàn)圖1-圖8。因患兒年齡小，確診應(yīng)慎重，建議家長(zhǎng)于北京和上海三甲醫(yī)院會(huì)診病理切片。

等待病理會(huì)診結(jié)果期間患兒病情進(jìn)展，反復(fù)高熱，呈回歸熱，淋巴結(jié)腫大加重，曾先后應(yīng)用頭孢替唑、五水頭孢唑林、頭孢米諾、美羅培南、萬(wàn)古霉素等聯(lián)合抗病毒對(duì)癥治療無(wú)效。此時(shí)查體輕度貧血貌，左側(cè)頜下、耳后、胸鎖乳突肌周圍可觸及多個(gè)腫大的淋巴結(jié)，最大直徑5 cm左右，質(zhì)較軟，無(wú)觸痛，周圍組織無(wú)炎癥征象，左鎖骨上也可觸及2枚腫大的淋巴結(jié)。復(fù)查血常規(guī)示輕度貧血。復(fù)查肝功示血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶輕度升高，乳酸脫氫酶明顯升高。骨骼X線平片正常。復(fù)查頸淋巴結(jié)超聲無(wú)液化改變。復(fù)查CT肺內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，縱膈內(nèi)未見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)影。雙側(cè)腋窩可見(jiàn)多個(gè)大小不等的淋巴結(jié)影，最大約5 mm×2 mm。家長(zhǎng)不接受行骨穿檢查。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院會(huì)診結(jié)果為“何杰金淋巴瘤，淋巴細(xì)胞為主型”，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的會(huì)診結(jié)果“淋巴結(jié)經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，混合細(xì)胞型”，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院會(huì)診結(jié)果“符合經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，結(jié)節(jié)硬化型，建議加做Pax-5、Mum-1、Oct-2、CD3、CD20、ALK、EBER”，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會(huì)診結(jié)果“經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，混合細(xì)胞亞型。免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞CD20-，PAX-5弱陽(yáng)性，CD30+，CD15+/-(部分細(xì)胞陽(yáng)性)，EBV-LMP1+”。故確定臨床診斷：霍奇金淋巴瘤，IIB期。

患兒于2歲11個(gè)月，2014年5月25日開(kāi)始采用全身化療。最初選擇COMP方案，即環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、甲氨蝶呤、潑尼松，經(jīng)2個(gè)療程后局部淋巴結(jié)體積縮小<75%,為部分緩解。改用ABVD方案即吡柔比星、博萊霉素、長(zhǎng)春新堿、達(dá)卡巴嗪繼續(xù)化療，4個(gè)ABVD療程后，局部淋巴結(jié)體積縮小>95%，達(dá)完全緩解。進(jìn)一步考慮能否行局部低劑量受累野放療(IFRT)，故請(qǐng)放療科會(huì)診，意見(jiàn)為該患兒年齡小，行放療可能引起頸部肌肉、頸椎、甲狀腺等損傷，影響生長(zhǎng)發(fā)育暫不放療，如復(fù)發(fā)后再考慮放療。2014年11月12日經(jīng)6個(gè)化療后出院。定期回院復(fù)查血常規(guī)、肝功、血沉、血銅、頸部超聲、胸片均為正常。2016年9月20日復(fù)查結(jié)果頸部淋巴結(jié)無(wú)增大。

圖1 第一次淋巴結(jié)穿刺組織切片 HE染色 圖2 細(xì)胞相對(duì)密集區(qū)中散在大細(xì)胞 HE 低倍放大

圖3 單核、雙核和多核并有核仁的大細(xì)胞 HE 中倍放大 圖4 高倍鏡見(jiàn)視野中心的腫瘤細(xì)胞 HE 高倍放大

圖5 第二次淋巴結(jié)穿刺組織切片 HE染色 圖6 在炎癥細(xì)胞的背景中，散在大細(xì)胞 HE 中倍放大

圖7 免疫組化染色CD30腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性 EnVision法中倍放大 圖8 免疫組化Ki-67染色增殖指數(shù)高 EnVision法中倍放大

2 討論

霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL)約占兒童時(shí)期惡性腫瘤的4.8%[1]，學(xué)齡期兒童多見(jiàn)，嬰幼兒時(shí)期發(fā)病罕見(jiàn)[2,3]。國(guó)內(nèi)近年極少見(jiàn)3歲以下報(bào)道[4]。該患兒發(fā)病年齡2歲6個(gè)月，化療開(kāi)始年齡為2歲11個(gè)月。

本例幼兒霍奇金淋巴瘤診斷依據(jù)是無(wú)痛性進(jìn)行性頸淋巴結(jié)腫大5個(gè)月余，伴有回歸熱，多種抗生素治療無(wú)效；病理診斷經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，混和細(xì)胞型；除外化膿性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、傳染性單核細(xì)胞增多癥、亞急性壞死性淋巴結(jié)炎、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；全身化療達(dá)完全緩解，支持該診斷。按霍奇金淋巴瘤An arbor分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，該患兒左頸部淋巴結(jié)腫大，胸部CT示腋窩淋巴結(jié)腫大，伴發(fā)熱，臨床為IIB期。根據(jù)美國(guó)COG協(xié)作組[2]和德國(guó)多中心GPOH治療組[3,6]的危險(xiǎn)度分級(jí)，屬中危。

本病的病因尚未闡明，病毒學(xué)說(shuō)最受重視，尤其是EB病毒感染可能與發(fā)病關(guān)系密切[7]。此例患兒EB病毒標(biāo)記物潛伏膜蛋白(LMP-1)為陽(yáng)性，提示EB病毒與HL發(fā)病相關(guān)，對(duì)預(yù)后的影響目前尚未確定。

過(guò)去認(rèn)為頸部淋巴結(jié)定性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)活檢基礎(chǔ)上的病理學(xué)診斷[2,8]，避免應(yīng)用淋巴結(jié)穿刺針吸涂片診斷，因HL的腫瘤細(xì)胞散在于大量免疫細(xì)胞背景之中，誤診率高。但切取淋巴結(jié)活檢存在手術(shù)的創(chuàng)傷性、時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高的缺陷，并且嬰幼兒需在全麻下進(jìn)行，很多家長(zhǎng)難以接受。近年來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)下芯針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)的發(fā)展，越來(lái)越多的研究[9-12]表明，CNB作為一種安全、微創(chuàng)的穿刺活檢方法，可獲得組織學(xué)樣本，提供可靠的病理學(xué)診斷，準(zhǔn)確率較高。本例患兒采用超聲引導(dǎo)下芯針穿刺活檢得到定性診斷，表明CNB能準(zhǔn)確、安全地取到病變淋巴結(jié)，對(duì)淋巴瘤的診斷有顯著的臨床意義。

復(fù)查所見(jiàn)：第一次活檢切片上兩長(zhǎng)一短的穿刺組織(圖1和2)，連續(xù)6個(gè)切面。鏡下無(wú)淋巴結(jié)的皮、髓結(jié)構(gòu)，代之以彌漫增生的大量嗜酸細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和纖維母細(xì)胞，其間散在多個(gè)單核、偶見(jiàn)雙核和多核并有核仁的大細(xì)胞，小血管增生，多個(gè)灶、片狀壞死(附圖3和4)。第二次活檢切片為兩長(zhǎng)四短的穿刺組織，連續(xù)6個(gè)切面(附圖5)。纖維結(jié)締組織增生并膠原化，富于不規(guī)則的、擴(kuò)張的、薄壁血管和偶見(jiàn)厚壁的小靜脈。在增生的淋巴細(xì)胞、較多嗜酸性白細(xì)胞和少數(shù)漿細(xì)胞中散在單核大細(xì)胞，無(wú)明顯核仁。在細(xì)胞相對(duì)密集處，形成模糊的結(jié)節(jié)，其中大細(xì)胞相對(duì)多，并偶見(jiàn)雙核者核仁不明顯或小核仁(附圖6)。CD30標(biāo)記腫瘤細(xì)胞膜陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)高(附圖7和8)。此例患兒家長(zhǎng)不同意全麻下取淋巴結(jié)活檢，穿刺切片先、后經(jīng)全國(guó)5家三甲醫(yī)院病理專家會(huì)診后，參照世界衛(wèi)生組織(WHO)2008年分類標(biāo)準(zhǔn)診斷并分型[13]，確定診斷霍奇金淋巴瘤，混合細(xì)胞型 。

故對(duì)兒童可疑淋巴結(jié)腫瘤的病例，CNB應(yīng)為首選活檢方式，以其創(chuàng)傷小、痛苦輕且安全、便捷的特點(diǎn)，能為病家和兒童所接受。當(dāng)然需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的腫瘤病理醫(yī)生判定，以防延誤診斷。另一方面，由于穿刺組織小或少，診斷應(yīng)尤其謹(jǐn)慎，以防失誤而過(guò)診斷。

原則上治療采用局部放療加化療[14,15]，本例最初經(jīng)2個(gè)療程COMP后局部淋巴結(jié)體積縮小<75%，為部分緩解[6]，改用ABVD方案繼續(xù)化療4個(gè)療程后，淋巴結(jié)體積縮小>95%，達(dá)完全緩解[6]，無(wú)心臟毒性等任何化療副作用。提示幼兒對(duì)化療藥物的耐受性良好，而且ABVD的療效優(yōu)于COMP?，F(xiàn)已隨訪23個(gè)月該患兒無(wú)復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，目前仍在隨訪中。

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1007-4287(2016)12-2123-04

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