凝血四項(xiàng)指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物在乙型肝炎病毒感染相關(guān)肝硬化和原發(fā)性肝癌中的診斷價(jià)值

李正康，張鑫強(qiáng)，劉素玲，侯鐵英

(廣東省人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科,廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州510080)

凝血四項(xiàng)指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物在乙型肝炎病毒感染相關(guān)肝硬化和原發(fā)性肝癌中的診斷價(jià)值

李正康，張鑫強(qiáng)，劉素玲，侯鐵英*

(廣東省人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科,廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州510080)

目的 對慢性乙肝感染(CHB)不同疾病進(jìn)程患者的臨床特征進(jìn)行比較分析，并對凝血四項(xiàng)指標(biāo)(APTT、FIB、PT和TT)和腫瘤標(biāo)志物(AFP、CA125、CA19-9和CEA)在乙肝病毒感染相關(guān)肝硬化和原發(fā)性肝癌中的診斷價(jià)值進(jìn)行評價(jià)。方法 選擇2013年1月至2015年1月在廣東省人民醫(yī)院住院的CHB患者進(jìn)行回顧性研究，患者分為肝硬化組(LC)、原發(fā)性肝癌組(PHC)和CHB對照組。收集患者的人口學(xué)資料、乙肝病毒感染相關(guān)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、凝血四項(xiàng)和腫瘤標(biāo)志物的檢測結(jié)果進(jìn)行組間比較分析，并采用受試者工作特征曲線(ROC)和logistic回歸進(jìn)行診斷分析。結(jié)果 268例CHB患者納入分析，其中LC患者84例，PHC患者92例，對照組CHB患者92例。各組臨床特征比較分析發(fā)現(xiàn)，PHC患者的平均年齡最高(53.22±14.35歲，P<0.001)。CHB組的HBeAg陽性率、HBV DNA水平、白蛋白和ALT水平顯著高于LC組和PHC組(P均小于0.001)。LC組的APTT、PT、 CEA指標(biāo)在各組中最高(P均小于0.05)，而肌酐、FIB、AFP和CA125指標(biāo)在PHC組中則顯著高于其它兩組(P均小于0.05)。在診斷性分析中，CA125與PT對LC的診斷具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其曲線下面積(AUC)分別為0.77和0.72。AFP、FIB和CA125對PHC具有診斷意義，其AUC分別為0.73、0.69和0.83，三者聯(lián)合診斷PHC的AUC為0.902(P<0.001)，靈敏度和特異度分別為90.3%和78.0%。結(jié)論 AFP聯(lián)合FIB和CA125可顯著提高PHC的診斷效能。

病毒性肝炎，乙型；臨床特征；凝血四項(xiàng)；腫瘤標(biāo)志物

(ChinJLabDiagn,2016,20:2061)

乙型肝炎病毒 (Hepatitis B virus,HBV) 感染是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，據(jù)估計(jì)全球大約有20億人感染過HBV，超過3.5億人發(fā)展成為慢性HBV感染(Chronic hepatitis B,CHB)[1]。HBV感染是肝硬化 (Liver cirrhosis,LC) 和肝癌 (Hepatocellular carcinoma，HCC) 的主要病因。一項(xiàng)針對中國南方地區(qū)的肝硬化患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，引起肝硬化的病因主要是病毒性肝炎(80.62%)，其中乙肝感染占其中的77.22%[2]，而在肝癌患者中，HBV感染占全HCC病因的70%[3]。目前一般認(rèn)為，HBV感染隨著病情的進(jìn)展可發(fā)展為肝硬化和肝癌。有研究報(bào)道，25%-40%的HBV感染者將發(fā)展為LC或HCC[4]。而肝癌通常由肝硬化進(jìn)展而來(大約占80%)[5]。對于HBV感染后的不同疾病進(jìn)程的特征，有文獻(xiàn)報(bào)道，HCC患者的平均年齡、AFP和CEA水平均顯著高于CHB和LC患者(P<0.05)[6,7]，HCC和LC患者的ALT、HBV-DNA水平則顯著高于CHB組(P<0.001)[8]。Hessien等的研究也顯示，凝血功能異常與肝臟疾病的緩慢進(jìn)展相關(guān)[9]。因此，本研究將對慢性乙肝感染的不同疾病進(jìn)程患者的臨床特征進(jìn)行比較分析，并對凝血四項(xiàng)指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物在HBV相關(guān)肝硬化和原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC) 中的診斷價(jià)值進(jìn)行評價(jià)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 按照2015年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)分型[10]，選擇2013年1月至2015年1月在廣東省人民醫(yī)院住院的CHB患者進(jìn)行回顧性研究。排除病人標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲、丙、丁和戊型肝炎病毒感染；②藥物性、自身免疫性、代謝性及其他原因?qū)е碌腖C；③繼發(fā)性肝癌和其他惡性腫瘤；④合并腎病綜合癥、心力衰竭、結(jié)核和梅毒等疾病。收集患者的人口學(xué)資料 (年齡、性別)、乙肝病毒感染相關(guān)指標(biāo) (HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc以及HBV DNA載量)、肝功能指標(biāo) (總膽紅素、白蛋白、肌酐、ALT和AST)、凝血四項(xiàng) (APTT、PT、TT、FIB)和腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CA125、CA19-9)的檢測結(jié)果。

1.2 檢測方法 肝功能檢測采用貝克曼庫爾特UniCel DxI800免疫分析儀(微粒子酶促化學(xué)發(fā)光)；HBV-DNA檢測采用中山大學(xué)達(dá)安基因HBV-DNA檢測試劑盒(PCR-熒光探針法)；凝血指標(biāo)采用法國STA-R全自動血凝儀(磁珠凝固法)檢測；腫瘤標(biāo)志物和肝炎指標(biāo)分別采用ROCHE E601和E170全自動免疫分析儀(電化學(xué)發(fā)光法)檢測；試劑均采用各儀器公司配套產(chǎn)品，嚴(yán)格按照儀器使用操作規(guī)程進(jìn)行測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的組間比較，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距表示。正態(tài)分布計(jì)量資料的組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis H檢驗(yàn))；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。診斷試驗(yàn)采用受試者工作曲線(ROC)進(jìn)行評價(jià)，繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)，聯(lián)合檢測采用logistic回歸獲得新的變量(即肝癌預(yù)測概率值)后再進(jìn)行ROC診斷分析，新變量y的回歸方程為：

P=1/[ 1+e-[β0+β1X1+β2X2++β3X3]

以約登指數(shù)(Youden)指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最大值作為最佳診斷界值，并計(jì)算對應(yīng)的靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乙肝感染不同疾病進(jìn)程患者的臨床特征比較分析

納入分析的CHB患者268例，其中LC患者84例(代償期47例，失代償期37例)，PHC患者92例，對照組隨機(jī)選取92例CHB患者。對三組患者的臨床特征進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)(見表1)。CHB、LC和PHC患者的年齡呈遞增趨勢，原發(fā)性肝癌患者的平均年齡最高(53.22±14.35歲，P<0.001)。CHB組的HBeAg陽性率、HBV DNA水平、白蛋白和ALT水平顯著高于LC組和PHC組(P均小于0.001)。LC組的APTT、PT、 CEA指標(biāo)在各組中最高(P均小于0.05)，而肌酐、FIB、AFP和CA125指標(biāo)在PHC組中則顯著高于其它兩組(P均小于0.05)，尤其是AFP指標(biāo)，其在PHC組的中位值幾乎是CHB組的35倍、LC組的45倍，其水平分別為571.29 ng/ml、16.22 ng/ml、12.80 ng/ml。

表1 乙肝感染不同疾病進(jìn)程患者的臨床特征比較分析

2.2 凝血四項(xiàng)指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物對乙肝病毒感染相關(guān)LC和PHC患者的診斷效能評價(jià)

凝血四項(xiàng)指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物對乙肝病毒感染相關(guān)LC和PHC患者的診斷效能見表2， CA125與PT對LC患者的診斷具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其AUC分別為0.77和0.72，P均小于0.001。以約登指數(shù)最大值作為最佳診斷界值，CA125和PT對LC的最佳診斷界值分別為22.68 U/ml(靈敏度和特異度分別為57.4%和90.2%)和15.35s(靈敏度和特異度分別為67.2%和65.9%)，兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷(CA125+PT)的AUC為0.77(P<0.001)，與CA125的診斷效能相當(dāng)(見圖1)。而在原發(fā)性肝癌的診斷中，AFP、FIB和CA125對原發(fā)性肝癌均具有診斷意義，其AUC分別為0.73、0.69和0.83，P均小于0.05。AFP的最佳診斷界值為320.31 ng/ml(靈敏度和特異度分別為51.6%和97.6%)；FIB的最佳診斷值是2.99 g/L(靈敏度和特異度分別為54.8%和85.4%)；CA125最佳診斷界值為24.58 U/ml (靈敏度和特異度分別為67.7%和90.2%)。三者聯(lián)合診斷的AUC為0.902(P<0.001)，在聯(lián)合預(yù)測值P=1/[ 1+e-[-2.22+0.02XCA125+0.002XAFP++0.147 XFIB]為0.20時(shí)最佳，靈敏度和特異度分別為90.3%和78.0%。聯(lián)合診斷可顯著提高對PHC的診斷效能(見圖2)。

表2 凝血四項(xiàng)與腫瘤標(biāo)志物對LC和PHC的診斷效能評價(jià)

圖1 PT、CA125和兩者聯(lián)合診斷LC的ROC曲線圖

圖2 AFP、CA125、FIB和三者聯(lián)合診斷PHC的ROC曲線圖

3 討論

慢性HBV感染可進(jìn)展為肝硬化和肝癌，如果患者進(jìn)展為肝癌，患者的中位生存時(shí)間為65個(gè)月，1年、3年和5年的生存率分別為73.4%、56.4%和51.1%[11]。因此，預(yù)防CHB患者的疾病進(jìn)展對于患者的預(yù)后具有重要意義，而本研究首先通過對CHB患者三個(gè)疾病階段的臨床特征進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)LC和HCC患者的年齡高于CHB患者，各組患者中男性比例也遠(yuǎn)高于女性，這些都與大部分研究相符合。另一方面，HBeAg陽性比例、HBV-DNA載量、白蛋白和ALT指標(biāo)在CHB組顯著高于其他組，而上述指標(biāo)代表的臨床意義是：HBeAg可用于反映乙肝患者傳染性的強(qiáng)弱，HBV-DNA可用于判斷慢性HBV感染的病毒復(fù)制水平，ALT一般反映肝細(xì)胞的損傷程度，白蛋白一般反映肝臟的合成功能。本研究的結(jié)果提示，慢性乙型肝炎發(fā)展到肝硬化和肝癌階段，病毒的傳染性、復(fù)制能力以及肝細(xì)胞持續(xù)損傷能力可能有不同程度的下降。相應(yīng)的現(xiàn)象在其他研究中也有發(fā)現(xiàn)，有報(bào)道75%的LC和HCC患者均發(fā)生在HBeAg陰性的CHB患者中[12]。而HUO等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)ALT平均水平在CHB組高于LC和HCC組(分別為83 U/L、48 U/L、44 U/L，P<0.001)。Lee等[14]對CHB、LC和HCC組的HBeAg和HBV DNA指標(biāo)進(jìn)行比較，也發(fā)現(xiàn)這兩項(xiàng)指標(biāo)在CHB組中最高(P<0.05)，HBeAg陽性比例分別為73.81%(31/42)、36.36(12/33)、32.26%(10/31)，HBV DNA載量分表為162 785 477IU/ml、21 778 882 IU/ml、841 788 IU/ml。裴彥禎[15]等也發(fā)現(xiàn)CHB患者的HBV DNA水平 (5.36 log10拷貝/ml) 顯著高于肝硬化組(4.22 log10拷貝/ml)和肝癌組(1.00 log10拷貝/ml) (P<0.05)。這可能是由于機(jī)體感染HBV后，隨著病情的進(jìn)展，大量肝細(xì)胞壞死，從而導(dǎo)致依賴肝細(xì)胞的HBV復(fù)制減少，炎癥反應(yīng)變輕相關(guān)。

肝臟是人體多種凝血因子的合成場所，肝臟功能受損后可引體機(jī)體凝血因子合成減少或者凝血因子大量消耗而導(dǎo)致凝血功能障礙，凝血四項(xiàng)可反映內(nèi)外源性及共同途徑中凝血因子活性水平，本研究的結(jié)果顯示,除TT外，其它三項(xiàng)在各組的比較中都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中APTT和PT在LC組最高，而且PT指標(biāo)對肝硬化的診斷具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CA125則在肝硬化和肝癌的診斷中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CA125是一類可被單克隆抗體OC125結(jié)合的一種糖蛋白，常用于卵巢癌的診斷和預(yù)后，但其對組織和器官的特異性并不高，在其他類型的腫瘤，比如子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、肺癌、腸癌等均可升高。有文獻(xiàn)報(bào)道[16]，CA125水平在肝硬化患者中會有升高，特別是有腹水癥狀的LC患者。而AFP定量檢測是目前公認(rèn)的診斷原發(fā)性肝癌的重要指標(biāo)之一。根據(jù)徐迪等[17]的報(bào)道，原發(fā)性肝癌、肝硬化患者的AFP和CA125水平均顯著高于CHB組，AFP聯(lián)合CA125檢測原發(fā)性肝癌的陽性率達(dá)到91.2%(單獨(dú)AFP檢測陽性率為70%)。我們的研究結(jié)果也顯示，CA125、AFP和 FIB的聯(lián)合檢測可顯著提高原發(fā)性肝癌診斷的準(zhǔn)確性(AUC=0.902,P<0.001)。

總之，HBV感染后不同疾病進(jìn)展(CHB、LC和HCC)的臨床特征具有一定的差異，了解這些差異有助于控制慢乙肝疾病的進(jìn)展。而通過這些差異進(jìn)行診斷學(xué)分析，有助于LC和HCC患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，上述“三早”對于患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。凝血四項(xiàng)指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物是臨床常用指標(biāo)，探討上述指標(biāo)在LC和HCC中的診斷效能，對臨床診斷具有一定的參考意義。

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Diagnostic value of coagulation four indices and tumor markers for HBV-related cirrhosis,primary hepatic carcinoma

LIZheng-kang,ZHANGXin-qiang,LIUSu-ling,etal.

(DepartmentofLaboratoryMedicine,GuangdongGeneralHospital,Guangzhou510080,China)

Objective To comparative analysis of clinical characteristics among different disease stages of HBV-related infection.Moreover,the diagnostic value of coagulation four indices (APTT,FIB,PT and TT) and tumor markers (AFP,CA125,CA19-9 and CEA) was evaluated.Methods A retrospective study was conducted.Between January 2013 and December 2014,inpatients with Chronic hepatitis B (CHB) in Guangdong general hospital were included.The data of demographics,serological markers of hepatitis B,liver function,coagulation four indices and tumor markers were collected for the comparison among groups.The receiver operating characteristic (ROC) curve and logistic regression were used to evaluate the diagnostic value.Results 268 patients (liver cirrhosis (LC):84 cases;primary hepatic carcinoma (PHC):92 cases;44 CHB cases were randomly chosen as control subjects) were included.PHC patients had the highest average age (53.22±14.35 years old,P<0.01).The positive rate of HBeAg,and the level of HBV DNA,ALB and ALT in CHB group were significantly higher than the other two groups (allP<0.001).The highest values of APTT,PT and CEA were found in LC group (allP<0.05).In PHC group,the results of,creatinine,FIB,AFP and CA125 were significantly higher than the other two groups (allP<0.05).For diagnostic analysis,CA125 and PT were significant markers for the diagnosis of cirrhosis with AUC of 0.77 and 0.72,respectively.The markers of creatinine,AFP,FIB and CA125 showed good diagnostic performance with AUC of 0.73,0.69 and 0.83,respectively.The combination of AFP,FIB and CA125 showed the best diagnostic result with AUC of 0.902 (P<0.001),sensitivity 90.3% and specificity 78.0%.Conclusion The combination of AFP,FIB and CA125 could improved the diagnostic efficacy for PHC.

Viral Hepatitis,type B;Clinical characteristics;Coagulation four indices;Tumor markers

廣東省協(xié)同創(chuàng)新與平臺環(huán)境建設(shè)專項(xiàng)基金(項(xiàng)目編號：2015A050502033)

1007-4287(2016)12-2061-05

R575.1

A

李正康，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：微生物感染與免疫。

2016-08-11)

*通訊作者