老年患者全身麻醉術后蘇醒期躁動的logistic回歸分析

劉金虎

(北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院 麻醉科，北京100026)

老年患者全身麻醉術后蘇醒期躁動的logistic回歸分析

劉金虎

(北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院 麻醉科，北京100026)

目的 探討老年患者全身麻醉術后蘇醒期躁動的危險因素。方法 選取2014年1月至2016年1月期間行全麻下手術治療的住院患者 230 例，根據(jù)鎮(zhèn)靜-躁動(SAS)評分量表分為躁動組和非躁動組。收集所有患者的一般臨床資料、麻醉和手術相關資料，首先進行單因素分析，再進行多因素logistic回歸分析篩選出蘇醒期躁動的危險因素。結果 共有 41 例患者出現(xiàn)蘇醒期躁動，蘇醒期躁動的發(fā)生率為 17.83%。單因素分析顯示，兩組患者在年齡、性別、高血壓病史、留置胃管/導尿管、術前應用咪達唑侖、術中應用右美托咪定、麻醉維持方法、蘇醒方式、術后鎮(zhèn)痛等方面的差異具有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.013、0.005、0.030、<0.001、0.038、0.004、0.002、0.008、0.028)。多因素logistic回歸結果顯示，男性(OR=3.020，95%CI 1.295-7.042)、留置胃管/導尿管(OR=4.213，95%CI 1.800-9.861)、單純吸入維持麻醉(OR=2.918，95%CI 1.327-6.417)、藥物催醒(OR=3.268，95%CI 1.136-9.404)是發(fā)生EA的危險因素，術中應用右美托咪定為保護因素(OR=0.323，95%CI 0.149-0.700)。結論 男性、留置胃管/導尿管、單純吸入維持麻醉、藥物催醒是老年患者全麻后蘇醒期躁動的危險因素，術中應用右美托咪定有助于減少蘇醒期躁動的發(fā)生。

蘇醒期躁動；全身麻醉；危險因素；logistic回歸分析

(ChinJLabDiagn,2016,20:2030)

蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)是全身麻醉術后常見的并發(fā)癥之一，指患者從麻醉狀態(tài)到完全清醒過程中出現(xiàn)的短暫性意識和行為分離的狀態(tài)，臨床可表現(xiàn)為情緒激動、躁動并伴有定向力障礙。盡管EA持續(xù)時間較短，但可造成嚴重的不良反應，如嗆咳、氣管痙攣、手術切口裂開、引流管等管道脫出等，嚴重者甚至可導致心腦血管意外的發(fā)生[1,2]。國內(nèi)研究顯示[3]，EA還是麻醉術后認知功能障礙的獨立危險因素之一。老年患者存在生理機能的退化，且常合并多種內(nèi)科疾病，對內(nèi)外刺激的緩沖能力較小，EA對老年患者的危害也會相應增大。因此，探討老年患者EA發(fā)生的危險因素，對于全身麻醉的順利實施和蘇醒期的管理具有重要指導意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)院倫理論證委員會論證通過，患者或家屬簽署知情同意書后實施。選取2014年1月至2016年1月期間在我院行全麻下手術治療的住院患者，根據(jù)納入與排除標準，共有230例資料完整者納入研究。其中，男性129例，女性101例，年齡在65-87歲之間，手術部位包括耳鼻咽喉、胸腹及四肢等部位的手術。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 入選患者年齡≥ 65周歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ-Ⅲ級，術前意識正常，并排除顱腦手術患者。術后蘇醒期躁動的診斷參照Riker鎮(zhèn)靜-躁動(SAS)評分量表，4分為不躁動，5分及以上定義為躁動。

1.2.2 排除標準 (1)年齡 < 65歲；(2)ASA評分在Ⅳ級及以上患者；(3)SAS評分在4分以下(即不能喚醒、非常鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)靜)患者；(4)重度肥胖(BMI ≥ 30)患者；(5)麻醉留觀室停留時間不足，影響SAS評分判定者；(6)既往長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或安眠藥物者；(7)智力障礙或術前存在意識障礙者；(8)既往明確的神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病或正在服用抗精神病藥物者；(9)合并有嚴重的心肺等功能障礙者；(10)臨床資料不完整，影響資料提取及分析者。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料的收集 詳細記錄所有入選患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、腦血管病史等一般臨床資料。吸煙定為吸煙時間在1年以上，每天在1支以上；飲酒定義為飲酒時間在1年以上，每周在3 次以上，平均每次飲酒量大于50 g。

1.3.2 麻醉和手術相關指標的收集 記錄術后躁動和非躁動患者的手術性質(zhì)(急診或擇期)、類型(開放性或腔鏡)、手術部位、術前是否貧血、術中出血量、手術過程中是否放置胃管或導尿管、ASA分級、術前用藥、麻醉維持方式(單純吸入麻醉或靜吸復合)、麻醉時間、蘇醒方式(藥物催醒或自然蘇醒)、術后鎮(zhèn)痛與否等指標的差別。

2 結果

2.1 一般情況 根據(jù)是否出現(xiàn)蘇醒期躁動，將 230 例患者分為躁動組(EA組)和非躁動組(對照組)，兩組分別有 41 例和 189 例患者，蘇醒期躁動的發(fā)生率為 17.83%。對兩組患者的一般臨床資料進行對比研究，結果顯示兩組患者在年齡、性別、高血壓病史等方面的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 1。

表1 兩組患者一般臨床情況的比較

2.2 麻醉和手術相關指標的比較 兩組患者在手術過程中是否留置胃管/導尿管、術前是否應用咪達唑侖、術中是否應用右美托咪定、單純吸入或靜吸復合維持麻醉、藥物催醒或自然蘇醒、術后是否鎮(zhèn)痛等方面的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在其他指標方面無明顯差別(P>0.05)。見表 2。

2.3 EA危險因素的多因素logistic回歸分析 以是否出現(xiàn)EA為因變量，以年齡、性別、高血壓病史、留置胃管/導尿管、術前應用咪達唑侖、術中應用右美托咪定、麻醉維持方式、蘇醒方式、術后鎮(zhèn)痛等指標為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示男性、留置胃管/導尿管、單純吸入維持麻醉、藥物催醒是發(fā)生EA的危險因素，術中應用右美托咪定為保護因素。見表 3。

表2 兩組患者麻醉和手術相關指標的比較

表3 EA危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

全身麻醉患者從麻醉到完全清醒需經(jīng)過淺麻醉—非麻醉—蘇醒三個階段，這一過程稱之為“全麻蘇醒期”。在全麻蘇醒期，患者的保護性生理反射尚未完全恢復，可出現(xiàn)多個系統(tǒng)的異常變化，體現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)方面即為蘇醒期躁動(EA)。EA的發(fā)生機制尚未完全明確，目前考慮可能為全麻藥對不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制程度存在差異，造成神經(jīng)系統(tǒng)各部分復原不同步，從而出現(xiàn)意識狀態(tài)異常和反射性對抗等[4]。第四軍醫(yī)大學曾對 2000 例全麻成年患者進行統(tǒng)計研究，結果顯示國人EA的發(fā)生率為21.3%[5]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)老年全麻患者EA的發(fā)生率為 17.83%，低于上述研究結果，考慮可能與納入人群不同及年齡差異相關。

在EA的危險因素中，年齡、性別等基本臨床資料也被較多研究探討。許多研究認為，男性是發(fā)生EA的危險因素，原因主要有：男性的疼痛閾值較低，對疼痛更加敏感；男性尿道較長，插入導尿管引起的刺激更大。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)老年男性患者EA的發(fā)生率明顯高于女性患者，回歸分析顯示男性是EA的危險因素之一。另外，插入胃管/導尿管等也是EA的危險因素。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，插入胃管或導尿管均與麻醉術后EA的發(fā)生明顯相關[1,6]。國內(nèi)朱雯霏等[7]研究還發(fā)現(xiàn)，應用利多卡因涂抹導尿管進行局麻后，再插入導尿管能夠顯著降低EA的發(fā)生。

麻醉維持方式與EA的關系也是較多研究所關注的。Liang等[8]對擇期行胃腸道手術患者進行研究顯示，與單純吸入七氟醚相比，聯(lián)合應用七氟醚和丙泊酚有助于減輕術后EA的發(fā)生。Costi等[9]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，七氟醚誘導后、改用丙泊酚維持麻醉，或單獨應用丙泊酚麻醉，都是EA的保護性因素。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)單純吸入麻醉是發(fā)生EA的危險因素之一。目前吸入麻醉增加EA的機制尚不明確，只能是通過測定麻醉氣體的濃度調(diào)節(jié)麻醉深度，盡量減少吸入麻醉劑的蓄積。我們認為，為加強麻醉可控性和減少EA發(fā)生，在未來的全身麻醉中，應盡量減少吸入麻醉藥的使用。

藥物催醒是加速患者清醒的有效方法之一，對于部分危重患者具有重要意義，但需警惕EA的發(fā)生。鄧立琴等[10]發(fā)現(xiàn)，自然蘇醒患者EA的發(fā)生率為10.64%，應用新斯的明和多沙普侖催醒后EA的發(fā)生率高達41.54%，催醒藥物能夠明顯增加EA的發(fā)生。Yu等研究[5]發(fā)現(xiàn)，使用多沙普侖催醒是EA的主要危險因素(OR=9.2)。催醒藥物導致EA增加的機制可能是：多沙普侖等催醒藥物只能興奮延髓呼吸、循環(huán)中樞，促進交感神經(jīng)過度興奮，但對大腦皮層的作用微弱，導致中樞局灶性敏感，患者出現(xiàn)劇烈掙扎、躁動等表現(xiàn)。

在本研究中，右美托咪定是EA的保護因素。右美托咪定是一種新型的α2 腎上腺素能受體激動劑，具有抗交感、抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，應用右美托咪定誘導的麻醉作用類似于非快速動眼睡眠(NREM)，使患者的麻醉狀態(tài)類似于正常的睡眠過程[11]。當前研究認為，右美托咪定能夠降低兒童全麻后EA的發(fā)生，但其對成年患者的作用尚無明確定論。Kim等[12]對老年骨科手術患者進行研究顯示，術中應用右美托咪定有助于降低EA的發(fā)生。魏兵華等[13]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠通過改善老年全麻患者的腦氧代謝，從而減少EA發(fā)生。但Ham等[14]研究認為，右美托咪定對嗆咳、心動過速及疼痛等癥狀具有緩解作用，但對EA無明顯作用。有關右美托咪定對老年全麻患者的作用效果有待進一步研究。

此外，在本研究中，年齡、術前應用咪達唑侖、術后鎮(zhèn)痛等指標在單因素分析中具有統(tǒng)計學意義，但三者均未進入到logistic回歸方程中。另外，三者也曾在其他研究中被提及。不同的研究得出的危險因素不盡相同，考慮可能與研究對象的選擇、納入與排除標準及研究方法的差異有關。年齡、術前應用咪達唑侖、術后鎮(zhèn)痛與EA的關系，可在將來的研究中進一步探討。

綜上所述，男性、留置胃管/導尿管、單純吸入維持麻醉、藥物催醒是老年患者全麻后蘇醒期躁動的危險因素，術中應用右美托咪定有助于減少蘇醒期躁動的發(fā)生。

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Logistic analysis of risk factors for postoperative emergence agitation in elderly patients after general anesthesia

LIUJin-hu.

(BeijingFirstHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Beijing100026,China)

Objective To investigate associated risk factors for postoperative emergence agitation in general anesthesia.Methods 230 cases underwent general anesthesia were enrolled,and they were divided into 2 groups according to sedation-agitation scale.The clinical characteristics,operating and anesthetic indexes were collected.Risk factors for emergence agitation were analyzed using multivariate logistic regression.Results 41 cases were considered as emergence agitation and the prevalence of emergence agitation in elderly patients was 17.83%.Univariate analysis revealed that,there were significant differences in age,sex,history of hypertension,tracheal intubation/catheter,midazolam,dexmedetomidine,methods of maintaining anesthesia,recovery mode and postoperative analgesia (P=0.013,0.005,0.030,< 0.001,0.038,0.004,0.002,0.008,0.028,respectively).The logistic regression analysis showed that,the risk factors for postoperative emergence agitation were male (OR=3.020,95%CI 1.295-7.042),tracheal intubation/catheter (OR=4.213,95%CI 1.800-9.861),inhalation anesthesia (OR=2.918,95%CI 1.327-6.417) and analeptic agents (OR=3.268,95%CI 1.136-9.404),while intranperative dexmedetomidine was a protective factor (OR=0.323,95%CI 0.149-0.700).Conclusion The risk factors for postoperative emergence agitation were male,tracheal intubation/catheter,inhalation anesthesia and analeptic agents,while giving dexmedetomidine during operation may reduce the incidence.

Emergence agitation;General anesthesia;Risk factors;Logistic regression

1007-4287(2016)12-2030-04

R971

A

劉金虎(1973-)，男，副主任醫(yī)師，碩士學位，研究方向：電針對全麻患者肺功能的影響。

2016-05-17)