北京 放大鏡下的試點城市

王海珍

作為第一批醫(yī)改試點城市，北京醫(yī)改之路每一步都走得備受矚目。針對自身醫(yī)療資源豐富、醫(yī)院聚集等特色，北京在深化醫(yī)改的道路上不斷進行著有益的探索

2016年是“十三五”規(guī)劃開啟之年，也是全面建成小康社會決勝階段開局之年，醫(yī)改也進入了深水區(qū)、攻堅戰(zhàn)。全國各地均根據(jù)各自所在地區(qū)不同的情況均有不同的做法。從“醫(yī)藥分開”、“患者可憑處方到藥店購藥”到“探索取消公立醫(yī)院行政級別，各級衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)”……第一批醫(yī)改試點城市之一的北京，其醫(yī)改之路每一步都走得備受矚目。

2016年3月16日，北京市公布了《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，在全國熱推分級診療的背景下，作為醫(yī)療資源最豐富集中的城市，北京醫(yī)療改革的動作并沒有太多，但是每一點變化影響卻更為深遠：

北京地區(qū)多頭管理公立醫(yī)院的格局會逐漸結(jié)束，行政區(qū)域內(nèi)所有三級、二級、一級公立醫(yī)院均納入改革范圍。

薪酬制度改革逐漸明朗，推行院長年薪制度。

編制逐漸退出歷史舞臺，調(diào)整編制背后的利益格局。

北京希望建立屬地化、全行業(yè)的首都醫(yī)療管理體系，落實政府辦醫(yī)責(zé)任，落實管辦分開，落實醫(yī)院獨立法人地位。

針對自身醫(yī)療資源豐富、醫(yī)院聚集等特色，北京在深化醫(yī)改的道路上不斷進行著有益的探索。

全景掃描北京試點

“醫(yī)藥分開”全市推廣——被列為醫(yī)改試點以來，北京已經(jīng)在友誼醫(yī)院等5家公立醫(yī)院積累了醫(yī)藥分開改革經(jīng)驗。2016年，全市所有醫(yī)院將推行醫(yī)藥分開，藥品實施零差率銷售。2016年，北京出臺了全市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開實施方案，取消藥品加成，建立公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的運行新機制：“其中，市屬醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院、國家衛(wèi)生計生委委屬委管醫(yī)院醫(yī)藥分開工作，由各醫(yī)院上級單位負責(zé)組織實施；軍隊、武警部隊、事業(yè)單位、國有企業(yè)等舉辦的醫(yī)院，由各舉辦單位負責(zé)組織實施。改革醫(yī)院藥事管理制度，探索建立總藥師制度，開展處方負面清單管理和處方點評”。不過，在管理體制、財政投入、人事薪酬、績效考核等方面，國家部委、軍隊、武警部隊、事業(yè)單位、國有企業(yè)等在京舉辦的醫(yī)院將參照市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院（這意味著，并不強制執(zhí)行），按照國家和軍隊有關(guān)要求，由其主管部門制定具體細則并保障政策落實。

在推進醫(yī)藥分開的同時，北京將改革過去按人頭、床位補貼的財政補償公立醫(yī)院的方式。方案提出：“各醫(yī)院舉辦主體要建立新型財政補償機制，強化財政補助與績效考核結(jié)果掛鉤。完善政府購買服務(wù)機制，推進政府購買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)”。

深化管辦分開改革，建立完善全行業(yè)管理機制——在管辦分開方面，北京強化各級衛(wèi)生計生行政部門對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管的職能，完善“首都醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)調(diào)委員會”（首醫(yī)委）的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制，并充分發(fā)揮其作用，加強屬地協(xié)調(diào)、區(qū)域聯(lián)動，建立完善全行業(yè)管理機制。

首醫(yī)委其中一個重要的工作是，在改革中和國家部委、軍隊、武警部隊等單位的溝通。另外，北京也計劃“進一步明確各相關(guān)部門對不同類型公立醫(yī)院的管理權(quán)責(zé)，明確醫(yī)院管理部門作為政府出資人代表的辦醫(yī)職責(zé)，理清醫(yī)院管理部門與所辦醫(yī)院間的權(quán)責(zé)關(guān)系。加強對醫(yī)院的規(guī)范管理，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置和結(jié)構(gòu)調(diào)整。探索中央在京醫(yī)院共建共管機制，市區(qū)兩級政府在規(guī)劃準(zhǔn)入、用地保障、建設(shè)審批、政府購買服務(wù)等方面給予支持”。

完善法人治理結(jié)構(gòu)，取消院長行政級別——北京已經(jīng)在友誼、朝陽初步建立了法人治理結(jié)構(gòu)。2016年，北京重點完善友誼和朝陽醫(yī)院法人治理運行機制。2017年，著力在北京兒童醫(yī)院、清華長庚醫(yī)院等醫(yī)院探索多種法人治理模式。北京計劃，“完善法人治理試點醫(yī)院的理事會制度、院長負責(zé)制和監(jiān)事會制度，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機制，進一步落實試點醫(yī)院的獨立法人地位。鼓勵資產(chǎn)多元、實行托管的公立醫(yī)院以及醫(yī)療聯(lián)合體通過多種形式探索建立法人治理結(jié)構(gòu)和治理機制，醫(yī)院院長和副院長由理事會按規(guī)定聘任或解聘，并探索實行公開競聘。推進職業(yè)化建設(shè)，實行院長任期目標(biāo)責(zé)任考核和問責(zé)制，考核結(jié)果作為院長工作評價、薪酬確定和職務(wù)任免的重要依據(jù)。探索取消公立醫(yī)院行政級別，各級衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)”。

推院長年薪制，不和收入掛鉤——薪酬改革方面，在工資總額下，對關(guān)鍵崗位、知名專家等可以采取協(xié)議工資、項目工資等靈活多樣的收入分配方式。實施院長年薪制，“2016年，制定北京市公立醫(yī)院績效考核與評價指標(biāo)體系，建立年中和年底綜合考評工作機制；在國家公立醫(yī)院薪酬制度改革框架下，制定市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院薪酬分配辦法，加強對公立醫(yī)院薪酬規(guī)范管理，嚴(yán)肅收入分配紀(jì)律；在市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院開展醫(yī)院負責(zé)人年薪制試點，年薪由公共財政予以保障，與醫(yī)院收入水平脫鉤。2017年，逐步擴大醫(yī)院負責(zé)人年薪制試點”。

縮小政府定價范圍，放開公立醫(yī)院特需價格——醫(yī)療價格改革是北京公立醫(yī)院改革的突破點，政府將逐步縮小定價范圍，放開特需醫(yī)療服務(wù)。“合理調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，特別是診療、手術(shù)、護理、中醫(yī)等服務(wù)項目價格。改革價格形成機制，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價。2016至2017年，積極穩(wěn)妥推進院前急救、中醫(yī)、綜合、病理等醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范調(diào)整，探索分類管理，改革新增醫(yī)療服務(wù)項目價格管理方式，逐步縮小政府定價范圍，放開公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)價格，對市場競爭比較充分或個性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù)項目交由市場管理，實行市場調(diào)節(jié)價?！?/p>

社會辦醫(yī)力推PPP——2016年，出臺以特許經(jīng)營方式開展與社會資本合作的指導(dǎo)意見，落實鼓勵社會辦醫(yī)的有關(guān)政策措施。2016至2017年，推進北京安貞醫(yī)院國際醫(yī)院特許經(jīng)營項目、北京友誼醫(yī)院順義院區(qū)PPP試點項目建設(shè)；支持社會辦醫(yī)療機構(gòu)加入醫(yī)療聯(lián)合體。出臺糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中4種病的分級診療指導(dǎo)意見和基本規(guī)范，開展以上病種的分級診療試點。今年以來，北京啟動了專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，擴大全科及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)的培訓(xùn)規(guī)模，試點開展急診?？漆t(yī)師資格認定工作，探索實施護士規(guī)范化培訓(xùn)制度。

加大分級診療制度

“醫(yī)改是一道世界性難題，不可能一蹴而就，也不可能一步到位?！眹鴦?wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠立認為，我國新醫(yī)改已經(jīng)取得了十分重要的階段性成果，舉世矚目。但是，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療供需失衡等問題仍然是改革的焦點和難點。

2016年8月15日，北京市衛(wèi)計委、發(fā)改委、財政局和人社局聯(lián)合發(fā)布《北京市分級診療制度建設(shè)2016-2017年度重點任務(wù)》（下稱《重點任務(wù)》），部署了包括強基層、調(diào)整基層績效工資總量、支持醫(yī)療資源下沉、完善雙向轉(zhuǎn)診制度等9項內(nèi)容，開啟了北京的分級診療具體實施歷程。

分級診療簡單的說就是小病去小醫(yī)院，大病去大醫(yī)院，按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)專業(yè)化，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護理等分流到基層醫(yī)療機構(gòu)。

雖然社區(qū)醫(yī)院離家近，比大醫(yī)院排隊少，但是由于信譽度低、醫(yī)療設(shè)備不足、醫(yī)生經(jīng)驗被質(zhì)疑等原因，患者情愿去大醫(yī)院排隊看病，也不愿去小醫(yī)院。北京市衛(wèi)計委委員高小俊表示，為了讓基層醫(yī)務(wù)人員安心扎根社區(qū)，北京市將在年內(nèi)保證基層醫(yī)務(wù)人員工資總量上浮20%。

“分級診療推出的現(xiàn)實背景在于看病難和看病貴等醫(yī)療問題，從政策推出的節(jié)奏和力度來看，未來 2-3年內(nèi)分級診療帶來醫(yī)療資源下沉將是一個不可逆轉(zhuǎn)的趨勢，我們認為政策倒逼不能是一廂情愿，全科醫(yī)生的培養(yǎng)以及醫(yī)療信息化的搭建是實現(xiàn)基層首診的關(guān)鍵。”有分析人士指出。

從產(chǎn)業(yè)的發(fā)展階段來看，業(yè)內(nèi)公認的醫(yī)療信息化進程，分為醫(yī)院管理信息系統(tǒng)及臨床信息管理信息系統(tǒng)、區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)、個人健康管理信息系統(tǒng)三個領(lǐng)域建設(shè)，它們在滿足醫(yī)院管理需求情況下，通過醫(yī)?；ネā⑸鐓^(qū)服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、遠程醫(yī)療等手段最終實現(xiàn)個體的健康管理的需求滿足。

在北京市衛(wèi)計委委員高小俊看來，北京在分級診療方面著重要做的是強基層，而強基層離不開大醫(yī)院的幫扶，北京市通過補貼和購買服務(wù)的方式，制定了大醫(yī)院下基層工作的醫(yī)務(wù)人員和退休后返聘到基層工作醫(yī)務(wù)人員酬勞的相關(guān)規(guī)則。

為了解決患者在基層就醫(yī)面對的藥品種類問題，在此次分級診療任務(wù)中，北京市以四類慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中）為試點，對在社區(qū)進行四類疾病穩(wěn)定期治療的患者，符合五項基本條件，社區(qū)醫(yī)生可以按照慢性疾病管理的有關(guān)要求，開具最長不超過2個月量的藥品，并且開啟了快遞配送藥品的試點工作。

社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)面積有限，衛(wèi)生主管部門會與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)進行協(xié)商，如果社區(qū)允許醫(yī)院擴大面積，那么醫(yī)院會首先擴大藥房，但實際推動起來并不容易。北京市衛(wèi)計委基層處相關(guān)負責(zé)人表示，目前北京正在石景山區(qū)試點由快遞公司進行藥品配送，由快遞公司聘請藥師配藥，再由快遞人員為患者送達藥品，北京市將在年底總結(jié)試點經(jīng)驗，并向全市推廣。為了減少慢性病患者在社區(qū)和大醫(yī)院奔波的次數(shù)，北京社區(qū)醫(yī)院還將增加105種大醫(yī)院常用藥品。

推進健康中國建設(shè)，深化醫(yī)改是一場“重頭戲”，艱巨的挑戰(zhàn)仍需面對。新型城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化對醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及的要求進一步增加；地區(qū)醫(yī)療資源分布不均衡，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距大；看病貴、看病難，群眾就醫(yī)負擔(dān)重等問題仍未得到根本解決……在醫(yī)改這道世界性難題面前，中國這個發(fā)展中人口大國面臨的挑戰(zhàn)遠遠大于許多發(fā)達國家。（本文參考新華網(wǎng)，搜狐健康，新浪健康，北京市衛(wèi)生局相關(guān)文件等資料）

責(zé)任編輯 華南