新醫(yī)改的地方樣本

8年歷程，中國新一輪醫(yī)改已初現(xiàn)成效。在新醫(yī)改中，有些地方醫(yī)改已地方成果頗為顯著，這里面既有目前關(guān)注度最高、最有影響力的三明模式，也有特色鮮明的江蘇模式等。多年來，這些地方醫(yī)改探索被認(rèn)為“形成了一批符合實(shí)際、可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法”，被不斷研究者總結(jié)，為其他地方借鑒，并最終匯總濃縮，成為剛剛出臺(tái)的《意見》中，以八大方面24條經(jīng)驗(yàn)的面貌呈現(xiàn)——

三明

模式

2012年2月以來，福建省三明市公立醫(yī)院改革以“百姓可以接受、財(cái)政可以承擔(dān)、基金可以運(yùn)行、醫(yī)院可以持續(xù)”為目標(biāo)，以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為要求，以“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院、降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新”為抓手，以醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”為途徑，出臺(tái)一系列醫(yī)改政策和措施，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革。

首先，加大財(cái)政投入。醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備采購由政府來承擔(dān)，實(shí)行零差率后減少的收入，絕大部分由市、縣兩級(jí)財(cái)政來補(bǔ)償，從源頭遏制醫(yī)院的創(chuàng)收動(dòng)機(jī)。其次，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。明確由一位市領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)改工作，市衛(wèi)生局、財(cái)政局、人力資源和社會(huì)保障局、藥監(jiān)局、審計(jì)局等部門通力配合，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，減少利益掣肘，改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性全面提升。第三，加強(qiáng)管理考核，院長考核內(nèi)容6大類40項(xiàng)，每項(xiàng)都有量化標(biāo)準(zhǔn)，院長的年薪嚴(yán)格按照考核結(jié)果發(fā)放。

取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，三明市所有二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售，減少的收入主要由市、縣級(jí)財(cái)政和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償。

三明市實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”，在醫(yī)療領(lǐng)域改革的同時(shí)，綜合推進(jìn)藥品流通體制改革，統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，“三保合一”成立醫(yī)療保障基金管理中心，由市財(cái)政局代管，統(tǒng)一與醫(yī)院結(jié)算。

安徽

模式

分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體、負(fù)面清單、正面清單……作為全國四個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省之一，安徽按照“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性”的原則，大力推進(jìn)旨在解決群眾看病難與看病貴的全面改革，讓改革紅利最大限度惠及百姓。

藥價(jià)虛高，是看病貴的主要原因之一。在實(shí)施醫(yī)改過程中，安徽衛(wèi)生行政主管部門一直積極探索合理價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制，擠去藥品耗材價(jià)格水分。在總結(jié)傳統(tǒng)招標(biāo)采購經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上，安徽創(chuàng)造性實(shí)行省級(jí)招標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合帶量采購，以省級(jí)招標(biāo)中標(biāo)價(jià)格作為支付參考價(jià)，實(shí)現(xiàn)以量換價(jià)，一年節(jié)約藥品費(fèi)用33億元以上。

為根治過度醫(yī)療問題，安徽從頂層設(shè)計(jì)入手，從制度監(jiān)管發(fā)力，全面推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院“臨床路徑”管理，遴選出100個(gè)病種，實(shí)行統(tǒng)一制定的規(guī)范治療方案。建立“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，拓展醫(yī)保作用空間。安徽新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)籌資政策、補(bǔ)償方案、報(bào)銷目錄、信息系統(tǒng)、基金管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”管理；推行“按病種付費(fèi)”和臨床路徑管理，目前全省200多家二級(jí)以上醫(yī)院開展近400個(gè)病種的“按病種付費(fèi)”，按病種付費(fèi)病人占出院病人比例居全國前列，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)69%。

同時(shí)，安徽建立監(jiān)管倒逼機(jī)制，通過健全的社會(huì)評(píng)價(jià)體系建設(shè)等，倒逼醫(yī)院提高診療水平、提升服務(wù)質(zhì)量、減低醫(yī)療費(fèi)用；通過建立完善人事薪酬、績效考核等制度，切實(shí)落實(shí)醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任權(quán)利。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，安徽基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用年均增長1.9%，職工平均工資性收入較改革前增長近2倍；縣級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用增長2.8%，比改革前下降10個(gè)百分點(diǎn)，職工工資性收入較改革前翻一番。

江蘇

模式

建立醫(yī)療資源均衡、科學(xué)合理的分級(jí)診療制度成為江蘇本輪醫(yī)改試點(diǎn)的一大亮點(diǎn)。作為首批國家首批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份，江蘇省采取醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等綜合性措施，推動(dòng)形成“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”就醫(yī)秩序。

所謂分級(jí)診療，就是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程?！盎鶎俞t(yī)院留不住病人、留不住病人越辦越弱”的惡性循環(huán)曾是分級(jí)診療制度建立的一道坎，改革必須將醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。

2016年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計(jì)生委等六部門聯(lián)合制定《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出到2020年，力爭(zhēng)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

在這一方面，江蘇省也提供了可供推廣的“樣本”，全省推行簽約服務(wù)個(gè)性化。具體而言，在農(nóng)村，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)技術(shù)支撐，以村衛(wèi)生室為簽約服務(wù)主體、鄉(xiāng)村醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人，推出針對(duì)群眾個(gè)性化需求的服務(wù)包，簽約居民除免費(fèi)享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)外，基本醫(yī)療和個(gè)性化延伸服務(wù)在扣除新農(nóng)合基本補(bǔ)償后可享受收費(fèi)打包優(yōu)惠。在城市，成立由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師等聯(lián)合組成的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，變“坐堂醫(yī)生”為“健康管家”，建立起持續(xù)穩(wěn)定的“一對(duì)一”服務(wù)契約關(guān)系，打通服務(wù)群眾“最后一公里”，實(shí)現(xiàn)服務(wù)群眾“零距離”。

長汀

模式

長汀地處福建的西部山區(qū)，這樣一個(gè)在福建省內(nèi)還屬欠發(fā)達(dá)的縣城，在2014年居民縣域內(nèi)門診和住院就醫(yī)率卻分別達(dá)到91.2%和86.5%，初步形成“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難重癥到大醫(yī)院”的就醫(yī)格局。

長汀縣遵循“政事分開、管辦分離”原則，縣政府將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人事、業(yè)務(wù)、經(jīng)費(fèi)以及干部任免等辦醫(yī)和管醫(yī)職能，歸由縣衛(wèi)生局代表縣政府統(tǒng)一履行，縣編辦、人事、財(cái)政等部門對(duì)衛(wèi)生院進(jìn)行宏觀指導(dǎo)，出臺(tái)規(guī)定明晰職責(zé)權(quán)限和運(yùn)行規(guī)則，賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相應(yīng)權(quán)力，并對(duì)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)。

在初步建構(gòu)起權(quán)力歸口管理的衛(wèi)生局（決策層）、自主經(jīng)營的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（執(zhí)行層）和以第三方審計(jì)監(jiān)管部門（監(jiān)督層）為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人治理基本框架中，決策層定位明晰；通過簡(jiǎn)政放權(quán)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供了較為寬松的發(fā)展環(huán)境；通過權(quán)力歸口，理順了管理體制，使得政府層面的決策能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院迅速暢通地得到執(zhí)行，保證了目標(biāo)達(dá)成。

為防止衛(wèi)生院借權(quán)逐利而出現(xiàn)過度醫(yī)療，讓改革的收益真正為老百姓所享有，長汀縣完善審計(jì)監(jiān)督制度，強(qiáng)化部門監(jiān)督約束和管理職責(zé)，開展了以審計(jì)部門為主導(dǎo)的定期巡查和以其他部門為輔助的不定期抽查，借助新農(nóng)合的監(jiān)管平臺(tái)重點(diǎn)查處醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“不合理檢查、不合理用藥、不合理收費(fèi)”。 并向社會(huì)公布監(jiān)督結(jié)果，履行嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲措施，實(shí)現(xiàn)了權(quán)力的有效制衡。普通門診、特殊門診和住院次均費(fèi)用分別控制在42.9元、93.6元和1274元，明顯低于龍巖市平均水平。