公立醫(yī)院改革 不斷深入的破冰之路

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)、攻堅(jiān)期，利益格局調(diào)整更復(fù)雜，體制機(jī)制性矛盾日益凸顯，公立醫(yī)院改革的聯(lián)動(dòng)性需要進(jìn)一步加強(qiáng)，改革的推動(dòng)力度需要加大

“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一，公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”，公立醫(yī)院改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的公立醫(yī)院，集各種矛盾和問(wèn)題于一身，成為醫(yī)改繞不開(kāi)的“堡壘”。

目前，全國(guó)各地分布著約6800家城市公立醫(yī)院。至2016年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市已擴(kuò)大到200個(gè)，并開(kāi)展縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范。公立醫(yī)院改革，繼續(xù)在探索中不懈前行。

公立醫(yī)院改革明年全覆蓋

新醫(yī)改2009年起航，我國(guó)公立醫(yī)院改革走了一條“城市-農(nóng)村-城市與農(nóng)村并行-省級(jí)綜合”的改革路徑。2010年2月，原衛(wèi)生部等五部門聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，包括上海、深圳等16個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市公立醫(yī)院綜合改革全面啟動(dòng)（2011年又增加北京為第17個(gè)試點(diǎn)城市）。此外，各省份也選擇確定37個(gè)城市進(jìn)行改革試點(diǎn)。此后幾年，城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市再未擴(kuò)大，公立醫(yī)院的改革重心轉(zhuǎn)向縣級(jí)。

2012年，國(guó)辦印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》，在全國(guó)確定首批311個(gè)試點(diǎn)縣開(kāi)展綜合改革。兩年之后，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部等5個(gè)部門又印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》，試點(diǎn)擴(kuò)大到700個(gè)縣，并最終在去年全面推開(kāi)到所有縣。

城市公立醫(yī)院則在“初試”4年后，直到2014年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦才按照每省至少一個(gè)試點(diǎn)城市的原則，將試點(diǎn)城市增加到34個(gè)。此后，城市公立醫(yī)院、縣級(jí)公立醫(yī)院改革齊頭并進(jìn)，去年增加到100個(gè)，2016年增至200個(gè)。同時(shí)，省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)也在2015年啟動(dòng)。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦先在江蘇、安徽、福建、青海四省開(kāi)展綜合醫(yī)改試點(diǎn)。2016年，新增上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西和寧夏七省區(qū)市作為試點(diǎn)省份，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份達(dá)到11個(gè)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長(zhǎng)、衛(wèi)生政策研究中心常務(wù)副主任代濤認(rèn)為，鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦健康服務(wù)業(yè)，有助于加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、健康保險(xiǎn)等在內(nèi)的全生命周期的醫(yī)療健康服務(wù)，建立協(xié)調(diào)、整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

因此，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，維護(hù)和提高“公益性”是公立醫(yī)院改革的核心目標(biāo)，“我認(rèn)為，所謂的‘公益性包括兩方面內(nèi)涵：一是醫(yī)療服務(wù)的選擇要符合‘公理原則，二是醫(yī)療服務(wù)的提供要符合‘公平原則?！狈稀肮怼币馕吨槍?duì)不同人群的健康問(wèn)題，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的選擇一定要有科學(xué)依據(jù)，這也是“精準(zhǔn)醫(yī)療”的精髓所在。

近4000家公立醫(yī)院取消全部藥品加成

除了“看病難”，“看病貴”也飽受詬病。而公立醫(yī)院改革，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是難點(diǎn)。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院的絕大部分收入都來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)和藥品加成，因此，取消以藥補(bǔ)醫(yī)并非簡(jiǎn)單的一句話，必須要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)一套更加合理的經(jīng)濟(jì)政策，以保障正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

劉遠(yuǎn)立表示，公立醫(yī)療體系布局和服務(wù)直接關(guān)系到老百姓的生命健康和就醫(yī)感受，而深化醫(yī)改要解決的群眾“看病難、看病貴”等問(wèn)題也主要集中在公立醫(yī)院系統(tǒng)。劉遠(yuǎn)立稱，長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)公立醫(yī)院生存和發(fā)展的主要資金來(lái)源，靠服務(wù)收費(fèi)和藥品銷售加成，政府的財(cái)政撥款占醫(yī)院運(yùn)營(yíng)總成本補(bǔ)償不到10%，使得公立醫(yī)院以開(kāi)不必要的“大處方”、做不必要的“大檢查”為代表的“逐利行為”愈演愈烈，嚴(yán)重背離了政府舉辦公立醫(yī)院的公益性宗旨。

在破除以藥補(bǔ)醫(yī)方面，三千多家縣級(jí)公立醫(yī)院、446家城市公立醫(yī)院取消了全部藥品加成，江蘇、浙江、福建、安徽、四川、陜西、寧夏等7個(gè)省份已在全部縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成。21個(gè)省份的224個(gè)地市按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降”的原則，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整。

同時(shí)，在藥品耗材集中采購(gòu)方面，各地按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，正在研究制訂新一輪藥品集中采購(gòu)方案，將統(tǒng)一實(shí)施?！敖K省還率先對(duì)國(guó)家規(guī)定的十大類高值醫(yī)用耗材，全部進(jìn)行集中采購(gòu)?！苯K省醫(yī)改辦副主任黃祖瑚認(rèn)為，此舉大幅降低了采購(gòu)價(jià)格。青海省也將公立醫(yī)院全部藥品、醫(yī)用耗材納入省級(jí)集中采購(gòu)范圍。

“需要注意的是，取消藥品加成并不等同于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制?！眹?guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司副司長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦政策組和公立醫(yī)院組負(fù)責(zé)人傅衛(wèi)強(qiáng)調(diào)，取消藥品加成，僅僅是切斷公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)逐利機(jī)制的突破口和切入點(diǎn)，而破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，則涉及醫(yī)院和醫(yī)生兩個(gè)層面，還必須破除藥品與醫(yī)生之間不正當(dāng)?shù)睦媛?lián)系。此外，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的主體，改革一個(gè)很重要的方面，就是要發(fā)揮醫(yī)院的主動(dòng)性，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員投身改革、主動(dòng)服務(wù)的主動(dòng)性。只有這樣，公立醫(yī)院改革才能收到實(shí)效。

公立醫(yī)院改革還在向深處推進(jìn)

公立醫(yī)院改革不到位，會(huì)稀釋公眾對(duì)改革的獲得感，因此，如何推開(kāi)，如何落實(shí)是關(guān)鍵所在。傅衛(wèi)提出，公立醫(yī)院改革要強(qiáng)化督導(dǎo)考核，各個(gè)省區(qū)都要建立相應(yīng)的督導(dǎo)考核評(píng)估問(wèn)責(zé)機(jī)制。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦也要建立相應(yīng)的改革通報(bào)制度，及時(shí)通報(bào)各地改革的進(jìn)展，對(duì)改革滯后的地方進(jìn)行約談、通報(bào)，認(rèn)真查找工作落后的原因，并督促整改。對(duì)于執(zhí)行不力或者改革不到位的，也要建立相應(yīng)的問(wèn)責(zé)機(jī)制。同時(shí)，對(duì)表現(xiàn)突出的要給予一些政策傾斜獎(jiǎng)勵(lì)。

2016年11月8日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“《意見(jiàn)》”）?！巴七M(jìn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”是本次《意見(jiàn)》里提出的一項(xiàng)重要內(nèi)容?！兑庖?jiàn)》強(qiáng)調(diào)要落實(shí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理自主權(quán)。轉(zhuǎn)變政府職能，各級(jí)行政主管部門從直接管理公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樾袠I(yè)管理，強(qiáng)化政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定和監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)。完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，落實(shí)內(nèi)部人事管理、機(jī)構(gòu)設(shè)置、收入分配、副職推薦、中層干部任免、年度預(yù)算執(zhí)行等自主權(quán)。

這就意味著政府從直接管理公立醫(yī)院變?yōu)樾袠I(yè)管理。政府職能的轉(zhuǎn)變，一直被認(rèn)為是破解公立醫(yī)院改革徘徊不前的良策，此次《意見(jiàn)》的導(dǎo)向，被分析人士解讀為政府放松了對(duì)公立醫(yī)院的“管制”，“部分權(quán)力”的下放對(duì)于盤活陷入僵局的公立醫(yī)院改革，大有裨益。

公立醫(yī)院的改革長(zhǎng)期以來(lái)是我們醫(yī)改當(dāng)中的難點(diǎn)，也是進(jìn)展最慢的領(lǐng)域。此次《意見(jiàn)》也數(shù)十次提到了公立醫(yī)院改革。

關(guān)注醫(yī)改的人都知道，公立醫(yī)院改革一直是醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。2016年9月5號(hào)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和財(cái)政部出臺(tái)的《關(guān)于做好2016年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》雖然也提到了公立醫(yī)院改革，但整體被認(rèn)為還是避重就輕。分析人士認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的核心在于政府把人財(cái)物的權(quán)力真正下放給醫(yī)院，這個(gè)改革對(duì)于政府有關(guān)負(fù)責(zé)醫(yī)療部門來(lái)說(shuō)是一個(gè)“非常悲痛”的改革，涉及到權(quán)力的分割，因此一直進(jìn)展緩慢。而此次《意見(jiàn)》則一反常態(tài)，數(shù)千字內(nèi)容提及“醫(yī)院”達(dá)40處，提到“公立醫(yī)院”的字眼也多達(dá)25處，并且在涉及醫(yī)院改革的諸多領(lǐng)域提出了指導(dǎo)性意見(jiàn)。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司副司長(zhǎng)姚建紅解釋，隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)、攻堅(jiān)期，利益格局調(diào)整更復(fù)雜，體制機(jī)制性矛盾日益凸顯，公立醫(yī)院改革的聯(lián)動(dòng)性需要進(jìn)一步加強(qiáng)，改革的推動(dòng)力度需要加大。而《意見(jiàn)》中釋放出來(lái)的訊號(hào)也可以預(yù)見(jiàn)，接下來(lái)公立醫(yī)院去行政化、去編制等實(shí)質(zhì)性“動(dòng)作”將全面展開(kāi)。

責(zé)任編輯 王碧清