呋塞米聯(lián)合甘露醇治療頑固性心力衰竭的臨床療效

張曉丹， 劉國興

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建寧德 352100)

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呋塞米聯(lián)合甘露醇治療頑固性心力衰竭的臨床療效

張曉丹， 劉國興

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建寧德 352100)

目的：觀察小劑量呋塞米靜脈泵入聯(lián)合甘露醇治療頑固性心力衰竭的臨床效果。方法：選取頑固性心力衰竭患者58例，控制體力活動(dòng)及鈉鹽攝入、避免精神刺激，常規(guī)予以吸氧、在治療基礎(chǔ)病的基礎(chǔ)上將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各29例。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈注射呋塞米；觀察組在常規(guī)治療上基礎(chǔ)上小劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入+甘露醇緩慢靜脈滴注，連續(xù)治療1周，觀察患者治療前后紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(Newyork heart association，NYHA)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、每日尿量及血肌酐(serum creatinine，Scr)的變化情況。結(jié)果：觀察組患者治療后心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、尿量、中心靜脈壓均好于對(duì)照組(P<0.05)，兩組治療前后血肌酐水平無明顯變化。結(jié)論：小劑量呋塞米靜脈泵入聯(lián)合甘露醇可有效改善頑固性心力衰竭患者心功能，減輕利尿劑抵抗，增加尿量，安全、有效。

呋塞米；甘露醇；頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是各種不同類型心臟病的終末階段，一般指的是去除誘因、臥床休息、限鹽、氧療、強(qiáng)心利尿等常規(guī)治療措施后仍無明顯效果者，病情易反復(fù)，預(yù)后差，治療困難，死亡率較高。頑固性心力衰竭的臨床治療目標(biāo)主要是減輕癥狀、延緩疾病發(fā)展和降低死亡率。筆者發(fā)現(xiàn)在心衰常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予小劑量呋塞米靜脈泵入聯(lián)合甘露醇靜脈滴注應(yīng)用取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2014年3月至2015年1月我院收治的頑固性心力衰竭患者58例，包括冠心病33例，風(fēng)濕性心臟病6例，高血壓性心臟病5例，肺心病11例，擴(kuò)張性心肌病3例，入選標(biāo)準(zhǔn)：心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，在積極治療心力衰竭和基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上給予足量利尿劑治療，尿量仍<800 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染者，嚴(yán)重心律失常者，嚴(yán)重肝腎功能異常者，心源性休克者等。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組29例。對(duì)照組男18例、女11例，年齡50～73歲、平均年齡64.9歲。觀察組中男17例、女12例，年齡51～72歲、平均年齡66.3歲。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均給予臥床休息、低鹽飲食、吸氧、避免精神刺激、治療基礎(chǔ)病，對(duì)照組靜脈注射呋塞米常規(guī)治療，80 mg/d。觀察組在常規(guī)治療上基礎(chǔ)上30 mg呋塞米持續(xù)靜脈泵入(5 mL/h)，并聯(lián)合甘露醇125 mL緩慢靜脈點(diǎn)滴。經(jīng)過1周的治療，對(duì)比兩組患者心功能分級(jí)(Newyork heart association，NYHA)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、每日尿量及血肌酐(serum creatinine，Scr)的變化。

1.3療效判定 顯效：患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善Ⅱ級(jí)以上；有效：患者臨床癥狀改善，心功能改善Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無效：患者臨床癥狀無明顯改善或加重，心功能無改善[1]。總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100 %。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 治療1周后，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組療效比較

2.2兩組各指標(biāo)變化比較 治療1周后，觀察組患者心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、尿量、中心靜脈壓較前好轉(zhuǎn)明顯，對(duì)比對(duì)照組組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組血肌酐水平無明顯差異。見表2。

表2 兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

心力衰竭是一種慢性進(jìn)行性疾病，發(fā)病率較高，5年的存活率與惡性腫瘤相仿。而頑固性心力衰竭不同于治療措施不力或方法不當(dāng)所導(dǎo)致的嚴(yán)重心力衰竭，一般有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，是嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病終末期的表現(xiàn)，雖然通過心衰各階段的常規(guī)治療措施，仍難以控制心衰癥狀，常常需要應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物、ACEI抑制劑、非洋地黃類正性肌力藥等，不能安全出院，且反復(fù)住院，需等待心臟移植及應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置來控制心衰，預(yù)后極差。而現(xiàn)階段對(duì)于頑固性心力衰竭治療手段有限，且心臟移植、機(jī)械輔助泵等非藥物治療手段尚不能在病人中普及，心臟供體緊張、費(fèi)用高等都是需要解決的問題。同時(shí)頑固性心衰合并難治性水腫，尤其是右心衰竭為主，是當(dāng)前頑固性心衰臨床治療中最難解決的問題之一，患者常常存在利尿劑抵抗，大劑量利尿劑效果差，造成水鈉潴留，液體淤積在組織間隙，造成有效血容量減少，導(dǎo)致臟器灌注不足，尤其是腎臟，進(jìn)而引起腎衰，腎衰又加重心衰，惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致全身多臟器功能衰竭直至死亡。頑固性心衰另外一個(gè)爭(zhēng)議較大的治療即是非洋地黃類正性肌力藥物的應(yīng)用，此類藥物雖能增強(qiáng)心肌收縮力、改善心衰癥狀，但遠(yuǎn)期死亡率增加。當(dāng)前頑固性心衰的治療尚沒有特效手段，臨床上應(yīng)秉著改善患者癥狀、盡量減少并發(fā)癥的原則選擇最佳治療方案。

小劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入可以維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度，可以避免血容量驟減及血壓下降引起的腎臟低灌注，對(duì)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldostoronesy stem,RASS)、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的影響也較小。同時(shí)呋塞米持續(xù)泵入可保證在腎小管中呋塞米濃度恒定，利尿效果佳，進(jìn)而增加水鈉排泄，改善心功能，療效優(yōu)于靜脈注射。而甘露醇可增加腎臟血流量和血漿滲透壓，降低血液粘稠度，從而增減心腦、肺、腎等臟器血液灌注，改善心肌缺血，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)排鈉利尿，改善心衰癥狀[2]。相關(guān)研究表明小劑量甘露醇并不增加腎損害，且呋塞米應(yīng)用后保持足夠尿量沖刷腎小管，避免甘露醇結(jié)晶積聚在腎小管，能夠有效保護(hù)腎功能[3]。在連續(xù)靜脈泵入呋塞米及聯(lián)合應(yīng)用甘露醇時(shí)，甘露醇采用半量輸入，從結(jié)果上看，血肌酐水平無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)腎臟功能并沒有造成損害。

本研究結(jié)果顯示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后觀察組的心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、中心靜脈壓較對(duì)照組均有改善，說明小劑量呋塞米聯(lián)合甘露醇應(yīng)用可有效改善頑固性心力衰竭患者的臨床癥狀，且對(duì)于腎功能的影響較小。

綜上所述，小劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入聯(lián)合甘露醇應(yīng)用可增加心肌收縮力、增加心輸出血量、改善心功能，對(duì)于頑固性心衰患者不失為一種良好的選擇，但本研究中的患者雖然腎功能沒有嚴(yán)重受損，但因樣本量不夠大，在腎功能方面的影響仍有待商榷，因此不推薦嚴(yán)重腎功能障礙患者應(yīng)用該方法。今后我們?cè)谂R床工作中除了注意觀察利尿劑不同給藥途徑的利尿效果之外，還應(yīng)重視應(yīng)用利尿劑同時(shí)給予不同劑量甘露醇靜脈滴注時(shí)腎功能的變化，力爭(zhēng)找到一個(gè)最佳治療方案，減少藥物不良反應(yīng)，延長病人壽命、提高生活質(zhì)量。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[2] 紹新.20%甘露醇利尿作用3例臨床觀察分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(12):2996-2997.

[3] 沈海寧.呋塞米預(yù)防甘露醇性急性腎功能衰竭的臨床觀察[J].青海醫(yī)藥雜志,2004,34(8):42-43.

2016-09-15)