CSI監(jiān)測下靶控輸注依托咪酯在老年高血壓全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用研究

林良青，吳志偉，喻耀華

·經(jīng)驗總結(jié)·

CSI監(jiān)測下靶控輸注依托咪酯在老年高血壓全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用研究

林良青，吳志偉，喻耀華

目的 研究麻醉深度指數(shù)(CSI)監(jiān)測下靶控輸注依托咪酯在老年高血壓全麻誘導(dǎo)中應(yīng)用價值。方法 選擇在我院行腹腔鏡手術(shù)的老年高血壓患者60例，隨機(jī)分為兩組，各30例。對照組在全麻誘導(dǎo)中應(yīng)用丙泊酚，而觀察組應(yīng)用依托咪酯。對比兩組患者各時間段麻醉深度指數(shù)(CSI)、血糖、皮質(zhì)醇等指標(biāo)變化情況。結(jié)果 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前各項指標(biāo)均無明顯差異(P>0.05)；觀察組與對照組各時間段CSI指數(shù)與血糖水平無明顯差異(P>0.05)；觀察組誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后1min(T1)、即刻拔管后(T2)、拔管后30 min(T3)、拔管后60 min(T4)，皮質(zhì)醇指數(shù)均明顯低于對照組，差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 在CSI監(jiān)測下應(yīng)用靶控輸注依托咪酯對老年高血壓患者行全麻誘導(dǎo)，能夠有效減少對血流動力學(xué)的影響，降低應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

麻醉深度指數(shù)；靶控輸注；依托咪酯；高血壓；全麻誘導(dǎo)

老年高血壓患者血管硬化明顯，彈性較差，在全麻期間麻醉誘導(dǎo)藥物的使用易改變其血流動力學(xué)，從而導(dǎo)致發(fā)生意外的可能性增加[1]。因此，給予患者合理的麻醉方案，對麻醉風(fēng)險的防控極為關(guān)鍵。麻醉深度指數(shù)(CSI)可精準(zhǔn)的反映出患者在全麻期間麻醉深度的變化與意識狀態(tài)，而老年高血壓患者生理特征具有一定的特殊性，導(dǎo)致其麻醉深度難以控制，既往判斷麻醉深度的方法主要根據(jù)心率、血壓等指標(biāo)，但目前已無法準(zhǔn)確反映出麻醉深度[2]。近年來，有研究顯示，血糖與皮質(zhì)醇在人體應(yīng)激反應(yīng)的作用下，其水平或濃度具有顯著的變化，在一定程度上可有效反應(yīng)麻醉深度[3]?；谏鲜銮闆r，本研究在CSI檢測下應(yīng)用靶控輸注依托咪酯的方式對老年高血壓患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，觀察其在全麻誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)、皮質(zhì)醇及血糖的變化情況，為降低麻醉風(fēng)險、實現(xiàn)平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)提供合理的借鑒，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2015年1月在我院行腹腔鏡手術(shù)的60例老年高血壓患者，高血壓Ⅰ～Ⅱ級，將所有患者隨機(jī)分為兩組，各30例。觀察組中男19例，女11例，年齡64～78(69.46±3.21)歲；體質(zhì)量54～68(61.05±3.41)kg。對照組中男18例，女12例，年齡65～77(68.76±2.14)歲，體質(zhì)量53～67(62.13±2.48)kg。根據(jù)ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級標(biāo)準(zhǔn)，觀察組20例Ⅰ級，10例Ⅱ級；對照組21例Ⅰ級、9例Ⅱ級。腹部疾?。河^察組膽囊結(jié)石10例、急性胰腺炎9例，急性闌尾炎7例，腹外疝4例；對照組膽囊結(jié)石11例、急性胰腺炎8例，急性闌尾炎6例，腹外疝5例。入選患者均病情較為嚴(yán)重，需行腹腔鏡手術(shù)治療。統(tǒng)計學(xué)比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、疾病類型等一般資料具有可比性。本研究方案上報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均禁食、禁飲，術(shù)前常規(guī)口服降壓藥。入室后將上肢靜脈開放，輸注復(fù)方氯化鈉，速度為10 ml/(kg·h)，局麻下經(jīng)左橈動脈行穿刺置管，連接多功能監(jiān)測儀對患者血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖、麻醉深度、呼氣末二氧化碳分壓等進(jìn)行監(jiān)測。采用面罩加壓的方式給予患者氧氣吸入3 min，靜脈推注0.5 mg長托寧，間隔5 min，靜脈推注0.04 mg/kg力月西、0.4 μg/kg舒芬太尼。兩組患者均采用靶控輸注的方式進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，對照組輸注丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J 20110058)，維持3 μg/ml的血漿靶控濃度；觀察組輸注依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H 20020511)，維持0.8μg/ml的血漿靶控濃度。CIS(麻醉深度指數(shù))達(dá)50時，停止輸注藥物，改靜脈推注0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，間隔120 s行氣管插管；通氣潮氣量設(shè)為8～10 ml/kg、頻率12次/min、吸呼比1∶2，給予純氧吸入，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后1 min(T1)、即刻拔管后(T2)、拔管后30 min(T3)、拔管后60 min(T4)的麻醉深度(CSI)、血糖、皮質(zhì)醇等指標(biāo)變化情況。

1.4 檢測方法 分別于T0、T1、T2、T3、T4時抽取患者3 ml外周靜脈血作為血液標(biāo)本，進(jìn)行CSI、血糖、皮質(zhì)醇的檢測，將血液標(biāo)本注入真空采血管內(nèi)，無需添加抗凝劑，室溫放置0.5 h，采用離心機(jī)(離速3500 r/min)進(jìn)行離心處理，血清收集后置于零下80℃冰箱中以備檢測。

2 結(jié) 果

兩組患者麻醉誘導(dǎo)期間不同時間點各指標(biāo)變化情況對比，見表1。兩組患者麻醉誘導(dǎo)前各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組T1、T2、T3、T4時皮質(zhì)醇低于對照組；觀察組與對照組各時間段CSI指數(shù)與血糖水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但兩組患者血糖水平均在T1時下降后，于T2、T3、T4保持較高水平。

表1 兩組患者麻醉誘導(dǎo)期間不同時間點各指標(biāo)變化情況對比±s)

3 討 論

近年來，由于老年高血壓患者數(shù)量不斷增多，導(dǎo)致伴有高血壓且需行全麻患者的比例持續(xù)上升。因該類患者外周血管阻力較高，行全麻氣管插管時易對血流動力學(xué)造成嚴(yán)重影響，從而增加心腦血管意外的發(fā)生幾率，危及生命安全[4]。在腹腔鏡手術(shù)中實施術(shù)中CO2氣腹可明顯增高腹腔壓力，引起膈肌上升，患者胸腔內(nèi)正壓也隨之增加；同時CO2吸入血可增加體內(nèi)乳酸含量，造成高碳酸血癥，從而對人體產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激。

全麻誘導(dǎo)氣管插管期間，氣管插管屬于一種傷害性刺激，可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，各種應(yīng)激反應(yīng)均可導(dǎo)致下丘腦增加釋放促腎上腺皮質(zhì)激素因子，由垂體門脈進(jìn)入垂體前葉，使得促腎上腺皮質(zhì)激素分泌量上升，增加糖皮質(zhì)激素的分泌，糖皮質(zhì)激素可增加肝內(nèi)糖原異生，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解并阻礙其合成，重新分布脂肪，使得糖原貯存增加，從而造成皮質(zhì)醇濃度與血糖水平的增加。血糖水平與皮質(zhì)醇指數(shù)是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)[5]。因而提高麻醉安全性的關(guān)鍵在于如何有效維持平穩(wěn)的血糖水平、適度抑制皮質(zhì)醇的釋放。目前，臨床全麻誘導(dǎo)中常用的藥物主要有丙泊酚、依托咪酯等，丙泊酚進(jìn)入麻醉迅速，與血漿蛋白有非常高的結(jié)合率，但鎮(zhèn)痛效應(yīng)不足，可降低顱內(nèi)壓、減少腦血流量，甚至可在一定程度上抑制呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)[6]，造成生命安全的威脅。而依托咪酯起效快、可減少對循環(huán)系統(tǒng)的影響、維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)，其不良反應(yīng)主要體現(xiàn)在對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用，增加麻醉的危險性。因而本研究探討在CSI監(jiān)測下行靶控輸注麻醉藥物的方式進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的臨床應(yīng)用價值。CSI是一種判定患者麻醉深度的新指標(biāo)，臨床研究顯示，CSI能夠精準(zhǔn)的評估患者意識狀態(tài)，得出可靠的預(yù)測結(jié)果[7]。本研究中，兩組患者氣管插管后CSI指數(shù)較麻醉誘導(dǎo)前均有所下降，而T2、T3時CSI指數(shù)較T1有所上升，同時兩組患者各時間段CSI指數(shù)相比，無明顯差異(P>0.05)，表明CSI指數(shù)能夠準(zhǔn)確反映出氣管插管對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，可作為調(diào)控麻醉劑量的判定標(biāo)準(zhǔn)，為完全麻醉提供保障。兩組患者T1時血糖水平與皮質(zhì)醇指數(shù)較T0時有所降低，而在T2、T3、T4有所上升，組內(nèi)比較差異較為明顯，而兩組皮質(zhì)醇指數(shù)與血糖水平同期比較，血糖水平無明顯差異，但觀察組皮質(zhì)醇指數(shù)明顯低于對照組，差異顯著(P<0.05)，同時組內(nèi)之間血糖水平也有所上升。說明氣管插管可明顯增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，引起皮質(zhì)醇與血糖的升高，而依托咪酯通過抑制腎上腺皮質(zhì)功能，從而減少皮質(zhì)醇的分泌，促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)正常。但臨床研究表明，由氣管插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)可抵消部分依托咪酯抑制腎上腺皮質(zhì)功能的作用，因此在CSI監(jiān)測下靶控輸注依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)仍具有顯著的優(yōu)勢[8]。

綜上所述，在CSI監(jiān)測下靶控輸注依托咪酯對老年高血壓患者行全麻誘導(dǎo)應(yīng)用價值顯著，可維持平穩(wěn)的血流動力學(xué)，減輕對血壓的影響，抑制應(yīng)激反應(yīng)，為麻醉的安全性提供了保障，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(2016-09-22收稿 2016-11-21修回)

(本文編輯 劉喜元)

351100福建省莆田市第一醫(yī)院麻醉科

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10.16485/j.issn.2095-7858.2016.06.033