顱腦CT影像表現(xiàn)與ICP相關(guān)性分析

王佳音,康德智，林元相，方文華，姚培森

顱腦CT影像表現(xiàn)與ICP相關(guān)性分析

王佳音,康德智，林元相，方文華，姚培森

目的 回顧性分析證明通過評分量表對顱腦CT影像學特征轉(zhuǎn)化的數(shù)值與顱內(nèi)壓(ICP)之間具有的相關(guān)性，探索并形成可預測ICP的CT評分量表，用以指導臨床治療。方法 收集我科行單純的有創(chuàng)ICP監(jiān)測的患者66例。以鹿特丹分級評分表作為原始的CT評分量表，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)建了5個新CT評分量表。將患者顱腦CT平掃影像表現(xiàn)通過CT評分量表轉(zhuǎn)化為數(shù)值，與其相對應(yīng)的ICP值進行相關(guān)性分析。結(jié)果 通過評分量表轉(zhuǎn)化的CT評分值與其行對應(yīng)的ICP具有相關(guān)性(P<0.01)。其中新CT評分量表-1相關(guān)系數(shù)最大。結(jié)論 CT評分值與ICP具有明顯的相關(guān)性。新CT評分量表-1能夠較好的預測ICP，評分超過5分時提示ICP值超過20 mmHg，需進一步進行臨床干預。

鹿特丹分級評分表；新CT評分量表；顱內(nèi)壓；相關(guān)系數(shù)

隨著有創(chuàng)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測技術(shù)及設(shè)備的日益完善，其在神經(jīng)外科中的應(yīng)用已比較成熟。根據(jù)ICP的變化隨時調(diào)整治療方案，提高治愈率，已經(jīng)得到許多神經(jīng)外科醫(yī)師的肯定[1]。由于進行有創(chuàng)ICP監(jiān)測的費用高，在中國許多基層醫(yī)院仍無法實行。本研究的重點在于證明CT影像學特征與ICP之間具有的相關(guān)性，通過CT的影像學表現(xiàn)初步評估患者的ICP，以指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1～12月福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科患者共66例。年齡1～81(32.5±1.8)歲。其中男35例，女31例。動脈瘤12例，腦外傷16例，腦腫瘤21例，腦出血(動脈瘤破裂除外)15例，靜脈竇血栓溶栓術(shù)后出血1例，亞急性硬膜下血腫1例。納入標準：①患者入院置入ICP監(jiān)測裝置(Camino、Codman腦室型或腦實質(zhì)型裝置)，均未行其它手術(shù)，術(shù)后24 h內(nèi)進行第一次顱腦CT平掃。②置入ICP探頭后，顱腦CT檢查前60 min未實施引起顱內(nèi)壓改變的操作，或使用引起顱內(nèi)壓改變的藥物。③無合并糖尿病、高血壓等其它基礎(chǔ)疾病。排除標準：①有行ICP裝置置入術(shù)以外的手術(shù)操作。②術(shù)后進行臨床操作：如腰穿、腰大池置管等。③患有其它基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓等。

1.2 方法 鹿特丹分級評分表(見表1)是將CT影像學表現(xiàn)通過評分量表轉(zhuǎn)化為評分值的一個評分量表。以該評分表為基礎(chǔ)，增加了 “有無腦溝腦回的消失”形成新CT評分量表-1(正常0分，受壓、消失1分)，余項未變(見表2)；將“硬膜外腦損傷”拆為“有無幕上血腫”和“有無幕下血腫”形成新CT評分量表-2，余項未變；將“中線移位”增加了移位大于10 mm這一分項，形成新CT評分量表-3，余項未變；將“腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血”拆為“有無腦室內(nèi)出血”和“有無蛛網(wǎng)膜下腔出血”形成新CT評分量表-4，余項未變；將以上所有的改變項組合形成新CT評分量表-5，余項未變。每次進行CT影像學評分時，按包括鹿特丹分級評分表在內(nèi)的共計6個評分量表分別進行評分。ICP值取CT檢查前60 min內(nèi)的ICP平均值(每10 min讀取1次ICP值)。檢查前60 min，患者處于安靜平穩(wěn)狀態(tài)，未進行臨床操作或使用引起顱內(nèi)壓改變的藥物。

表1 鹿特丹分級評分表

鹿特丹分級評分表的調(diào)整是所有評分均加1分，是為了與格拉斯哥昏迷評分標準(GOS)評分表及另一個CT影像學分級表Marshall CT classification of TBI相適應(yīng)[2]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，將CT評分值與ICP進行雙變量相關(guān)性分析。各新CT評分量表所得CT評分值與所對應(yīng)的ICP進行線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

表2 新CT評分量表-1

2 結(jié) 果

CT影像學表現(xiàn)通過6個量表的轉(zhuǎn)化分別取得6批新的CT評分值，均與ICP呈正相關(guān)，見表3。

經(jīng)統(tǒng)計后得出：新CT評分量表-1較鹿特丹分級評分表的相關(guān)系數(shù)增加了0.300，是相關(guān)系數(shù)最大的。再將新CT評分量表-1所得CT評分值與所對應(yīng)的ICP進行線性回歸分析(見圖1)。

表3 CT評分值與ICP的相關(guān)性

從圖1可以得出，當評分等于5分時，其對應(yīng)的ICP等于20 mmHg，由此可知當評分>5分時，需要對患者進行降壓處理。當評分等于7分時，對應(yīng)ICP大于30 mmHg，提示患者顱內(nèi)壓極高，應(yīng)該手術(shù)治療。

3 討 論

鹿特丹分級評分表是由影像學醫(yī)師所創(chuàng)，對CT的影像學表現(xiàn)進行評分。有研究證明CT的影像學評分與GCS評分存在負相關(guān)[2, 3]；Bobinski 等[4]證明CT的影像學評分與GOS評分有明顯正相關(guān)。而ICP是否與CT評分值存在相關(guān)性，目前尚未有相關(guān)報道。本研究初步證明了ICP與CT評分值存在相關(guān)性，但是鹿特丹分級評分表中仍有許多能引起ICP改變的因素未考慮。本研究通過回顧性分析，提過尋找更多的影響因素以進一步完善CT評分量表。

新CT評分量表-1在鹿特丹分級評分表的基礎(chǔ)上增加了“腦溝腦回的改變”[5]項，統(tǒng)計計算相關(guān)性系數(shù)結(jié)果為r=0.845(P<0.01)，CT評分值與ICP有強相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)較鹿特丹分級評分表相關(guān)系數(shù)增加了0.300。將ICP值分成三層[6]：當ICP持續(xù)<15 mmHg時，顱內(nèi)壓在正常范圍，臨床上無需特殊處理；當ICP持續(xù)≥15 mmHg≤20 mmHg時考慮顱高壓，但此時可予加強臨床觀察，暫不需降壓處理；當ICP持續(xù)>20 mmHg時則需進行臨床干預[7]。新CT評分量表-1的CT評分值與ICP進行等級相關(guān)性分析r=0.729(P<0.01)，具有強相關(guān)性。新CT評分量表-1所得CT評分值與所對應(yīng)的ICP進行線性回歸分析，得出當CT評分值>5時，ICP>20 mmHg需要進行臨床干預。

新CT評分量表-2在鹿特丹分級評分表的基礎(chǔ)上將“硬膜外腦損傷”改為“幕上血腫”“幕下血腫”兩項[8]，相關(guān)系數(shù)較鹿特丹分級評分表相關(guān)系數(shù)減少了0.073?？赡苁悄簧?、下的血腫在未引起腦疝時，僅有顱腔內(nèi)局部壓力升高，對于整體顱內(nèi)壓影響并不大。使用腦實質(zhì)型的顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置如果血腫處于顱內(nèi)壓探頭所在處的硬膜外，會使所測得的ICP明顯升高，且隨著腦搏動周期其ICP變化較大，甚至在患者出現(xiàn)咳嗽或憋氣等動作時會使ICP異常升高。使用腦室型的顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置，如果血腫與放置的腦室同側(cè)或不同側(cè)所得ICP存在偏差。所以其相關(guān)性不如鹿特丹分級評分表。

新CT評分量表-3在鹿特丹分級評分表的基礎(chǔ)上改進了“中線移位”這一項[9]，相關(guān)系數(shù)較鹿特丹分級評分表相關(guān)系數(shù)減少了0.047。根據(jù)最新《美國顱腦損傷處理指南》中線移位大于5 mm提示顱內(nèi)壓升高，而本研究所提示的中線移位大于10 mm是否較移位大于5 mm ICP升高更嚴重暫無報道，而移位處于二者之間時ICP是否就一定大于移位5 mm，小于移位10 mm的，現(xiàn)國內(nèi)外暫無報道。所以其相關(guān)性不如鹿特丹分級評分表。

新CT評分量表-4在鹿特丹分級評分表的基礎(chǔ)上將“腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血”分為兩項[10]，相關(guān)系數(shù)較鹿特丹分級評分表相關(guān)系數(shù)減少了0.073。 我們考慮患者出現(xiàn)腦室內(nèi)出血并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，按照鹿特丹分級評分表僅能加一分，故將其分開進行評分，相關(guān)系數(shù)反而減少了。

新CT評分量表-5綜合了所有的改變因素，相關(guān)系數(shù)較鹿特丹分級評分表相關(guān)系數(shù)減少0.092。

CT評分值與ICP存在相關(guān)性，只能說是反應(yīng)了一種趨勢。如能改進研究方法，進行前瞻性研究，統(tǒng)一顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置的廠家和裝置類型。盡量取得能反應(yīng)患者真實的ICP(取值應(yīng)在患者術(shù)后行第一次CT檢查前盡量排除影響顱內(nèi)壓的因素，連續(xù)觀察顱內(nèi)壓的變化趨勢，通過統(tǒng)計分析取一個最能真實反映患者顱內(nèi)壓的值)[11]。最理想是建立患者的ICP數(shù)據(jù)庫，便于與CT評分量表轉(zhuǎn)化的數(shù)值進行統(tǒng)計學分析。繼續(xù)研究的重點是如何進一步完善CT評分量表，充分考慮各個影響因素，并使評分表簡練，便于評分。

綜上所述，CT影像學特征通過評分量表轉(zhuǎn)化的數(shù)值與ICP具有明顯的相關(guān)性。新CT評分量表-1能較好的預測ICP值，當評分>5分時提示ICP值>20 mmHg時需進一步臨床干預。因此，新CT評分量表-1對臨床治療具有一定的指導作用，但也不能否認其它量表的作用，特別是鹿特丹分級評分表在國際上是得到認可的，而本文的新CT評分量表-1僅代表作者個人的觀點，只是一個臨床上的小發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)權(quán)威證實，接下來還有許多研究工作需要進行。

[1] 秦德廣，黃文勇，鄧略初，等. 去骨瓣減壓術(shù)中持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志,2015,12(4)：303-305.

[2] Bobinski L,Olivecrona M,Koskinen LO.Dynamics of brain tissue changes induced by traumatic brain injury assessed with the Marshall,Morris-Marshall,and the Rotterdam classifications and its impact on outcome in a prostacyclin placebo-controlled study[J].Acta Neurochir(Wien),2012,154(6):1069-1079.

[3] Mattioli C,Beretta L,Gerevini S,etal.Traumatic subarachnoid hemorrhage on the computerized tomography scan obtained at admission: a multicenter assessment of the accuracy of diagnosis and the potential impact on patient outcome[J].J Neurosurg，2003，98(1):37-42.

[4] Bobinski L,Olivecrona M,Koskinen LO.Dynamics of brain tissue changes induced by traumatic brain injury assessed with the Marshall,Morris-Marshall,and the Rotterdam classifications and its impact on outcome in a prostacyclin placebo-controlled study[J]. Acta Neurochir (Wien),2012,154(6):1069-1079.

[5] Zhang L,Bae J,Hardy WN,etal.Computational study of the contribution of the vasculature on the dynamic response of the brain[J].Stapp Car Crash J,2002,46:145-164.

[6] Bratton SL,Chestnut RM,Ghajar J,etal.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.VI.Indications for intracranial pressure monitoring[J].J Neurotrauma,2007,24 Suppl 1:S37-S44.

[7] 黃齊兵，張源，蘇雨行，等.重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測與預后的相關(guān)性[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(23)：1788-1790.

[8] Fernandes HM,Siddique S,Banister K,etal.Continuous monitoring of ICP and CPP following ICH and its relationship to clinical,radiological and surgical parameters[J].Acta Neurochir Suppl,2000,76:463-466.

[9] Chen W,Belle A,Cockrell C,etal.Automated midline shift and intracranial pressure estimation based on brain CT images[J].J Vis Exp,2013(74):3791，3871．

[10] Dahlqvist MB,Andres RH,Raabe A,etal.Brain herniation in a patient with apparently normal intracranial pressure:a case report[J].J Med Case Rep,2010,4:297.

[11] Smielewski P,Lavinio A,Timofeev I,etal.ICM+,a flexible platform for investigations of cerebrospinal dynamics in clinical practice[J].Acta Neurochir Suppl,2008,102:145-151.

(2016-07-16收稿 2016-11-16修回)

(本文編輯 劉喜元)

362000福建泉州，福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科(王佳音); 350000福州,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科(康德智、林元相、方文華、姚培森)

康德智, E-mail: kdz9988@sina.com

R 445.3

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10.16485/j.issn.2095-7858.2016.06.020