基層衛(wèi)生院套保之惡

曹凱++王小

隨著農(nóng)村人口流出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院勢必遭遇市場格局調(diào)整。騙保套保和以藥養(yǎng)醫(yī)盛行，以及塌方式腐敗，折射出基層醫(yī)療機構(gòu)在市場格局變化、利益結(jié)構(gòu)調(diào)整中的經(jīng)營危機

大量套取醫(yī)保的發(fā)生，不僅意味著醫(yī)療服務虛增，也必須有大量藥品銷售的虛增提供。

湖南省湘潭縣白石鎮(zhèn)，離縣城遠，醫(yī)療資源卻不匱乏。湘潭縣中醫(yī)院2005年在當?shù)剞k了一家分院，附近村鎮(zhèn)的居民看病就不用往縣城趕了。此外，白石鎮(zhèn)上還有一家鎮(zhèn)政府舉辦的白石鎮(zhèn)衛(wèi)生院。由于高速路修通了，患者去中路鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病也方便。

這讓區(qū)域醫(yī)療市場的競爭變得激烈。湘潭縣中醫(yī)院白石分院（下稱白石分院）遭到了競爭者的“夾擊”。醫(yī)院經(jīng)營困頓，2010年上半年，湘潭中醫(yī)院退休職工馮翠娥找了五個合伙人，以“責任目標管理協(xié)議”名義承包了白石分院。

無論醫(yī)院還是科室外包，在國內(nèi)并不合法。然而，一些發(fā)展勢頭不太好的基層醫(yī)院在暗中做“外包”如火如荼。

馮翠娥和其他股東當時向湘潭縣中醫(yī)院承諾，第一年承包費用3萬元，以后五年每年逐漸遞增。因為經(jīng)營狀況不佳，看病患者少，有三位股東后來選擇退出，一年后僅剩馮翠娥與陳亞旋兩人經(jīng)營。為了增加患者，兩位管理者開始盯上了醫(yī)療保險和醫(yī)療救助基金，這是兩塊“唐僧肉”。

四年間，在馮翠娥等的操作下，這家分院通過偽造病歷，從294位參保人身上套取近80萬元新農(nóng)合基金和醫(yī)療救助基金。這294人中，相當一部分甚至還是住在養(yǎng)老院的民政救助老人。

白石分院長期大規(guī)模騙保套保，逐漸在當?shù)貍鏖_，直至2014年案發(fā)。實際上，套保并不是一家衛(wèi)生院在做，甚至已成為業(yè)界的潛規(guī)則?！敦斀?jīng)》記者搜集到400份左右醫(yī)療腐敗案卷，湖南、云南、貴州等地多起案件呈現(xiàn)套保騙保操作手法。

然而，大肆套保過去似乎并沒有引起監(jiān)管者的充分警惕。直到2016年12月中旬，媒體披露北京大型三甲醫(yī)院門口，“黃?！惫_叫賣新農(nóng)合虛假就醫(yī)票據(jù)，協(xié)助騙取醫(yī)?；?，引發(fā)社會一片嘩然。隨后，一場全國范圍內(nèi)打擊騙保套保的執(zhí)法運動啟動。

經(jīng)營“新思路”

“2011年5月我來白石分院工作，醫(yī)院的效益也不是很好。但是我們幾個承包人看到有些病人在我們醫(yī)院住了一兩天院，拿了藥就回家了，醫(yī)師在做病歷的時候延長了他們的住院時間，這樣能獲得更多的農(nóng)合醫(yī)療保險金，我們覺得農(nóng)合醫(yī)療保險報銷這一塊有漏洞可以鉆?！标悂喰谧C言中陳述。

正如陳亞旋所述，一些基層醫(yī)生早已在套保，虛構(gòu)工作量增加收入。因此，馮翠娥和陳亞旋看中“農(nóng)合醫(yī)療保險造假的病歷照樣能報銷，存在漏洞”，“看能否通過這種方式來提高醫(yī)院的效益”。

因為醫(yī)院擁有新農(nóng)合定點醫(yī)院的優(yōu)勢，白石分院通過慰問敬老院、免費體檢、社區(qū)宣傳等方式進入社區(qū)，主動擴充患者來源，重點是獲取參合對象的身份信息，并留存在醫(yī)院。

新農(nóng)合和民政部門對五保戶、低保人群等弱勢群體有特殊照顧。按照湖南當?shù)卣?，“五保戶”免起補線，農(nóng)合報銷85%住院醫(yī)藥費，民政部門報銷剩余的15%;“低保戶”免起補線，農(nóng)合報銷75%住院醫(yī)藥費，剩余的可報部分由民政部門報銷一半。

這部分人群引起陳亞旋和馮翠娥特別關(guān)注。兩人親自走訪白石鎮(zhèn)及周邊的中路鋪鎮(zhèn)、茶恩寺鎮(zhèn)等地敬老院。他們承諾按照總費用的5%回扣給予敬老院院長，激勵敬老院將老人送至自家醫(yī)院就醫(yī)。“買病人”現(xiàn)象，實際上在中西部地區(qū)農(nóng)業(yè)縣域較為多發(fā)。

除了“買病人”，陳、馮兩人還鼓勵醫(yī)務人員收集參合人員的信息，并以虛假住院或者延長住院的形式，將參合人員情況錄入農(nóng)合報銷系統(tǒng)，同時形成一整套病歷，套取農(nóng)合補償資金來增加收入。

王某在白石分院負責收費和新農(nóng)合的報銷審核工作。他的證言顯示，病歷造假主要有三種方式：第一種是“掛床”，即通過收集五保戶、低保戶的信息，虛造住院手續(xù)，虛報住院醫(yī)療費用;第二，延長患者住院時間，或虛開藥品、虛造檢查類別，增加住院費用;第三，醫(yī)院工作人員及家屬親戚到醫(yī)院接受住院治療，或者拿藥，然后虛造住院手續(xù)，虛報費用。

陜西省山陽縣衛(wèi)計局副局長徐毓才就指出，“大部分經(jīng)辦中心基礎(chǔ)設(shè)施、人員數(shù)量、信息化程度、隊伍建設(shè)嚴重滯后，根本無法滿足基金監(jiān)管需要?！?/p>

這樣的局面給造假泛濫創(chuàng)造了條件。越來越多公開曝光的案例顯示，相當一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掌控大量虛假參保人、外出打工者的醫(yī)?？ǎ糜谙到y(tǒng)性造假，以套取醫(yī)保。前述400份法院判卷顯示，云南、寧夏等省區(qū)的一些地方，新農(nóng)合管理者竟然鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村干部自己先掏錢給部分參保人墊交保費，把卡捏在手里，再通過套保把錢還上。

對醫(yī)務人員，白石分院另有績效激勵。這使得白石分院的醫(yī)務人員也參與到騙保中。王某指出，2011年上半年，白石分院調(diào)整了醫(yī)生、護士的工資待遇分配方案，將工資待遇與醫(yī)生個人收治病人人數(shù)、住院醫(yī)療費用直接掛鉤;并給每個醫(yī)生每月收治病人數(shù)和住院治療費用總數(shù)規(guī)定了指標和任務。另外，為了鼓勵和刺激醫(yī)務人員配合，提出了“病歷提成”方式，從新增病歷中，醫(yī)護人員能拿到提成。

白石分院的違法行為環(huán)環(huán)相套。針灸科醫(yī)生周某，在院內(nèi)承包了120急救業(yè)務，通過個人關(guān)系在各村衛(wèi)生室給分院招攬病人。他的證言則承認，自己經(jīng)手制作假住院病歷，如延長住院時間和虛假住院等;2011年至案發(fā)，他經(jīng)手制作的假住院病歷大概有40份左右;平均每份假病歷能夠套取1300元左右，自己三年約套取了5萬余元。

因為大肆虛構(gòu)住院，難免有露餡的時候。2013年3月，當?shù)鼐蠢显何灞赳R某某到白石分院住院一天后出院，自行到其他醫(yī)院住院。由于白石分院擅自延長了上述患者的住院天數(shù)，在新農(nóng)合醫(yī)療保險報銷的時候與其他醫(yī)院發(fā)生沖突，報銷無法正常完成。經(jīng)過協(xié)商，對方醫(yī)院放棄報銷，白石分院則將報銷所得的資金轉(zhuǎn)付給這家醫(yī)院。

藥品銷售配合套保

中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入有賴于藥品銷售。大量套取醫(yī)保的發(fā)生，不僅意味著醫(yī)療服務虛增，也必須有大量藥品銷售的虛增提供。由于醫(yī)保和采購環(huán)節(jié)對藥品管理有規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品銷售量必須與藥企出庫記錄、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品庫存對應起來。

一旦出現(xiàn)藥品虛增，醫(yī)院、藥企、醫(yī)保藥品數(shù)量對應不起來，處理不慎就會露餡。因此，藥品虛增的會計處理通常很謹慎。大量公開曝光的案例顯示，套保往往需要藥品銷售環(huán)節(jié)的配合。

白石分院案件雖然沒有提及藥品環(huán)節(jié)處理，但在湖南省益陽赫山區(qū)謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院腐敗案則展現(xiàn)出來。該院管理層套保之后，與醫(yī)藥企業(yè)合謀，通過藥品采購作假把醫(yī)?；稹跋闯鰜怼?。

謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院因為大肆套保，醫(yī)院藥品銷售量也隨之虛增，醫(yī)院購藥量遠小于銷藥量，出現(xiàn)購銷不平衡。為了掩飾套保行為，衛(wèi)生院勢必要購進部分藥品，實現(xiàn)藥品購銷平衡，否則就會在監(jiān)管部門查賬時露餡。

在謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院案件中，醫(yī)院會計一旦發(fā)現(xiàn)購銷不平衡，就會通知院長黃某。黃某則會讓醫(yī)藥代表卜某萍等人提供虛假的購藥發(fā)票、銷貨單，將發(fā)票交給醫(yī)保部門審核，銷貨單給藥房工作人員審核。謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院收到發(fā)票和銷貨單后，隨后會給藥企撥付貨款。早已串通好的藥企收到貨款，再通過當?shù)蒯t(yī)藥代表把貨款送還給醫(yī)院。因為這筆錢不能進醫(yī)院的公賬，醫(yī)藥代表總是把錢還到黃某的家中。這一整個環(huán)節(jié)都需要長期配合。

益陽當?shù)胤ㄔ喊妇盹@示，2011年至2013年間，謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有236萬元藥品采購發(fā)票為虛開。醫(yī)藥代表卜某在證言中承認，自己最多的一次為謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院虛開30萬元的發(fā)票和購貨單;公司將30萬元虛假購藥款轉(zhuǎn)給自己后，扣除3%的稅金，自己再把29.1萬元現(xiàn)金私下送到黃某家。

云南、貴州等地曝光的案例并沒明確提到套保，但是往往提到類似謝林港鎮(zhèn)的虛假購藥行為。以云南巧家縣六合鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例，2011年至2013年連續(xù)三年年終盤點，該院都發(fā)現(xiàn)“長出藥品”，多出了達11萬元的藥品。這些多出來的藥品，理論上已經(jīng)銷售出去，已經(jīng)拿到了醫(yī)保支付。這無疑是醫(yī)院管理松懈，已經(jīng)形成了事實上的套保。

一種可能的解釋是，醫(yī)生紛紛私下進行套保，藥品銷量虛增。藥房管理人員也不敢壞了同事的“好事”，有的甚至自己也參與，醫(yī)院最終購買了超過實際用量的藥品，年底盤點庫存中難免會有多出來藥品。

大量藥品多出來，意味著管理者失職，六合衛(wèi)生院副院長趙榮祥干脆提出把藥品處理后，“整點錢來發(fā)”，也征得了職工的同意。處理藥品的過程，同樣也需要藥企參與：衛(wèi)生院提出購藥申請并支付貨款，藥企配合進行虛假配送，并提供售藥發(fā)票;同時，藥企幫醫(yī)院再以7折價格處理多出來的藥品，將錢私下返還給趙榮祥。最終，這筆錢由醫(yī)院職工私下分配，直至案發(fā)。

很多情況下，衛(wèi)生院騙保的錢，需要通過虛假購藥套取出來;衛(wèi)生院虛假購藥，又需要套保來實現(xiàn)賬面購銷平衡。這樣一輪輪循環(huán)下去，不斷吞噬救命的醫(yī)?；?。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的危機

部分不法的醫(yī)藥企業(yè)，自然不會無償參與到套保違法的惡性循環(huán)中，他們也有自己的需求，這就涉及到中國醫(yī)療體系中一個更大的隱形騙保，就是以藥養(yǎng)醫(yī)。

在按項目付費的大背景下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格長期被壓抑，藥品、耗材、檢查檢驗價格則一路水漲船高：醫(yī)院收入持續(xù)增長，越來越依賴藥品、耗材銷售增長;醫(yī)生勞務價值無法很好實現(xiàn)，傾向于從藥企收取回扣，補償收入不足。

醫(yī)藥合謀明顯違背醫(yī)學倫理，以及合理用藥原則，也威脅醫(yī)?；痖L期可持續(xù)性，成為困擾中國醫(yī)療服務體系的大難題。發(fā)生在三甲醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī)過去更引人注意，基層醫(yī)療機構(gòu)則被忽視。

在前述400份醫(yī)療腐敗案卷中，《財經(jīng)》記者發(fā)現(xiàn)，大醫(yī)院集中分布的北京、上海，宣判的醫(yī)療腐敗案件數(shù)量實際極少;反而是中西部安徽、貴州、云南、湖南、四川等地多發(fā)此類違法行為，且以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院為主，涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的案卷就已超過170件。

基層醫(yī)療腐敗案例涉案時間，集中在基藥制度、基藥集中采購推行的時期。原因是，一方面基本醫(yī)保建立，患者就醫(yī)需求釋放，基層醫(yī)療機構(gòu)藥品使用量迅速上升;另一方面政府主導的基藥集中采購，利用行政化手段，把基層市場用藥量短時間集中。

大規(guī)模帶金銷售開始進入基層醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)藥市場。一些業(yè)內(nèi)人士無奈稱之為“回扣挺進基層”。山東大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院左根永副教授告訴《財經(jīng)》記者，當時自己在山東、安徽一帶進行政策調(diào)研時，就發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)紛紛建立基層銷售團隊，醫(yī)藥代表身影在基層非常活躍，這在以前是比較少見的。

多份中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腐敗案卷顯示，在基藥制度推行之前，回扣比例往往為藥品銷量的3%-5%，但是基藥制度推行之后回扣比例攀升到8%-10%，出現(xiàn)回扣倍增現(xiàn)象。部分地區(qū)，一些高價藥品還會被單獨拿出來另算回扣。

近年來，隨著醫(yī)療反腐力度加大，安徽巢湖、定遠，湖南桂東，貴州織金、水城，江西鉛山等地衛(wèi)生院負責人和醫(yī)生出現(xiàn)塌方式落馬。單從金額上看，基層醫(yī)療機構(gòu)涉腐金額不大，但呈現(xiàn)集中爆發(fā)態(tài)勢。在醫(yī)療服務水平相對落后地區(qū)，以藥養(yǎng)醫(yī)泛濫，對貧病人口可謂雪上加霜。

更值得注意的是，城市化和工業(yè)化正在對中國基層醫(yī)療服務體系形成挑戰(zhàn)，尤其是農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。中西部農(nóng)業(yè)地區(qū)大量人口常年居住在東部沿海地區(qū)，患者基數(shù)正在迅速流失。即使留在本地的農(nóng)村人口，也會適當向城鎮(zhèn)集中。

以貴州畢節(jié)為例，中國社會科學院經(jīng)濟所教授朱恒鵬給《財經(jīng)》記者提供的數(shù)據(jù)顯示，貴州畢節(jié)地區(qū)2015年戶籍人口將近900萬，常住人口660萬左右，推算流出人口在230萬人左右，數(shù)字呈持續(xù)增長態(tài)勢。

當前中國的城鎮(zhèn)化率已超過50%，勢必進一步上升。隨著人口流失，中西部農(nóng)村基層醫(yī)療服務市場會有較大調(diào)整，部分地區(qū)可能出現(xiàn)適當萎縮。過去十多年，基本醫(yī)保建立刺激醫(yī)療消費，內(nèi)地地區(qū)大量公立醫(yī)療機構(gòu)普遍經(jīng)歷了一輪逆勢的規(guī)模擴張，成本已經(jīng)大大上漲。朱恒鵬近期指出，公立醫(yī)院的收入增幅明顯下降，但是成本增幅不下降，因此2018年前后公立醫(yī)院會大量陷入虧損。

基層醫(yī)療機構(gòu)也不會例外。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生一直以來都在選擇“用腳投票”。一些縣市級衛(wèi)生主管部門負責人落馬的案卷中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生為了進入縣城醫(yī)療機構(gòu)工作而行賄，比較多發(fā)。

在城市化和人口流動大背景下，基層醫(yī)療機構(gòu)舉辦不能繼續(xù)行政化思路，鼓勵醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)自辦診所，開放診所醫(yī)保定點，逐漸與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成競爭。除了引入市場配置資源，建立適應城市化格局的新型基層醫(yī)療服務體系，還需要引入多元化醫(yī)保支付方式，糾正早已扭曲的按項目付費。不過，因為中國醫(yī)療服務體系陳疴在身多年，利益調(diào)整的過程并不輕松。