電話隨訪對提高腦梗死患者二級預防依從性和遠期預后的影響

鄭冬香 謝佩卿 歐秀琴 成嫣 蔡葉艷 張玉生

(暨南大學附屬第一醫(yī)院神經內科，廣東 廣州 510632)

·康復護理·

電話隨訪對提高腦梗死患者二級預防依從性和遠期預后的影響

鄭冬香 謝佩卿 歐秀琴 成嫣 蔡葉艷 張玉生

(暨南大學附屬第一醫(yī)院神經內科，廣東 廣州 510632)

目的 探討電話醫(yī)學隨訪對提高首發(fā)腦梗死出院患者堅持二級預防依從性和遠期預后的影響。方法收集2012年3月-2013年3月在我院神經內科出院的首發(fā)腦梗死患者176例。隨機分為觀察組和對照組，(各88例)。對照組按我科卒中單元管理模式常規(guī)進行出院前腦血管病健康宣教；觀察組在此基礎上分別在出院后第7天、第28天、第90天、6個月和12個月進行定期電話醫(yī)學隨訪。記錄患者有無卒中復發(fā)、生存情況；采用Barthel指數(BI)和改良的Rankin量表(mRS)評價神經功能恢復狀況。結果(1)觀察組(89.8%)堅持二級預防的依從性明顯優(yōu)于對照組(63.6%)，P<0.05；(2)與對照組相比，觀察組卒中復發(fā)率和出院后死亡率(P<0.05)均明顯更低；3、兩組出院后12 m時BI和mRS均有明顯改善，但觀察組比對照組改善更為明顯(P﹤0.05)。結論定期電話醫(yī)學隨訪可提高首發(fā)腦梗死出院患者堅持二級預防的依從性，從而降低卒中復發(fā)和死亡，并改善其遠期神經功能預后。

腦梗死； 電話隨訪； 二級預防； 依從性； 護理

Infarction; Telephone follow-up; The secondary prevention; Compliance; Nursing

腦梗死具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復發(fā)率的特點，嚴重危害人類健康[1]。我國腦梗死患者1年內和5年內復發(fā)率分別高達16%和50%[2]。國內外腦血管病指南提示長期堅持二級預防措施，包括生活方式調整，控制高血壓、高血脂、糖尿病等卒中危險因素，抗血小板或抗凝等藥物治療可減少80%以上的復發(fā)[3-5]。但是，目前我國腦梗死患者出院后堅持二級預防的依從性普遍較低[6]。本研究通過對首發(fā)腦梗死患者出院后進行電話醫(yī)學隨訪，評價其對患者堅持二級預防依從性和遠期神經功能預后的作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月-2013年3月在我院神經內科住院的首發(fā)腦梗死患者176例。入選標準：(1)首發(fā)腦梗死，其診斷標準符合《中國腦血管病防治指南2010版》的診斷標準；(2)年齡18～80歲；(3)取得患者或其監(jiān)護人的知情同意。排除標準: (1)嚴重心、肝、腎、肺等重要臟器功能不全；(2)合并惡性腫瘤；(3)明顯失語或中重度癡呆不能完成隨訪或不合作者。按隨機原則分為觀察組和對照組。本研究獲得暨南大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者基線資料及出院情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料及出院時情況比較 例

注:BI全稱Barthel index，mRS全稱Modified rankin scale，兩者均用于評價腦梗死患者神經功能，BI分值越高說明日常生活能力越好，mRS分值越低說明神經功能越好。

1.2 方法 兩組病例出院時均遵照中國腦血管病二級預防指南[5]制訂二級預防措施，并建立患者個人檔案。對照組按我科卒中單元管理模式常規(guī)進行出院前腦血管病健康宣教，并發(fā)放我科制訂的腦血管病健康教育手冊。觀察組在此基礎上分別在出院后第7天、第28天、第90天、6個月和12個月進行定期電話醫(yī)學隨訪。隨訪內容主要包括：(1)詢問患者是否按出院醫(yī)囑規(guī)律堅持抗血小板或抗凝、調脂、降壓、降糖等藥物治療，并按Morisky等[7]推薦標準通過4個問題對用藥依從性進行評定：“您能否按照醫(yī)師要求每天用藥的次數服藥”“您能否按照醫(yī)師要求的量服藥”“您能否按照醫(yī)師要求的時間長期服藥”“您能否按照醫(yī)師要求長期服藥且從不間斷”。4個答案均為“是”說明依從性好，否則為依從性差；(2)戒煙和限酒情況，戒煙標準是完全不吸煙，限酒的標準是飲酒量白酒<100 g/d。(3)合并糖尿病者堅持糖尿病飲食。(4)記錄患者有無卒中復發(fā)、生存情況。(5)采用Barthel指數(Barthel index，BI)和改良的Rankin量表(Modified rankin scale，mRS)評價神經功能恢復狀況。(6)強調堅持二級預防對預防腦卒中復發(fā)的重要性，回答患者或監(jiān)護人的其他醫(yī)學疑問等。所有病例在出院后1年時均回到我院神經內科門診復診，當場評估BI和mRS。為保證研究數據的一致性，所有隨訪均由同一腦卒中隨訪小組(2名腦血管病醫(yī)生和3名腦血管病專科護士組成)執(zhí)行完成。

2 結果

兩組患者出院后1年二級預防依從性和遠期神經功能比較 見表2。

表2 兩組二級預防依從性和遠期神經功能預后比較 %

3 討論

目前，腦梗死除超早期溶栓治療外缺乏其他臨床特效治療。因此，腦梗死的預防工作比急救工作顯得更為重要。雖國內外腦血管病專家根據大量循證醫(yī)學證據制訂了行之有效的腦血管病預防指南，但目前我國腦梗死患者仍面臨著高復發(fā)率的風險，其重要原因與出院后未堅持規(guī)律的二級預防措施密切相關。因我國社區(qū)醫(yī)療機構仍不完善，加上患者出院后隨著時間的推移，對出院醫(yī)囑逐漸淡忘，遵醫(yī)行為及預防意識下降,很難實現堅持卒中二級預防的措施。本研究發(fā)現對照組雖然在住院期間和出院時進行了腦血管病健康教育，但部分患者及家屬并沒有真正重視，1年內堅持二級預防的依從性僅63.63%，結果造成22例復發(fā)和8例死亡，復發(fā)率和死亡率分別高達 25%和 9%。而觀察組經定期電話醫(yī)學隨訪，提醒和監(jiān)督其二級預防執(zhí)行情況，并進行相關健康指導，增加其對腦卒中特定知識的認識，改變不良的生活方式，1年內患者堅持二級預防的依從性提高到89.77%，復發(fā)率和死亡率也分別降至10.2%和 0%。此外，出院1年時存活患者神經功能評價(BI和mRS)也明顯得到提高，提示電話醫(yī)學隨訪有助于改善腦梗死患者遠期神經功能預后。但是，電話醫(yī)學隨訪對吸煙和飲酒患者戒煙和限酒雖有所改善，但與對照組相比無統(tǒng)計學差異。此外，觀察組在出院后1年內堅持二級預防的依從性仍未達到100%，其背后可能有復雜的個人、家庭和社會因素，腦梗死的預防工作仍任重而道遠。

隨著通訊日漸發(fā)達，電話和手機幾乎是大家日常必需品，電話醫(yī)學隨訪也成為現代醫(yī)學模式下健康教育的重要途徑之一。與家庭隨訪[8]等傳統(tǒng)方式相比，電話隨訪具有經濟、快捷、實用和有效等優(yōu)點。研究發(fā)現電話隨訪不僅可減少冠心病支架術后[9]或類風濕關節(jié)炎[10]患者再住院率和改善生活質量，也可改善乳腺癌等[11-12]腫瘤患者服藥依從性或積極應對化療并發(fā)癥并改善生活質量。

本文通過電話醫(yī)學隨訪對首發(fā)腦梗死出院患者堅持二級預防依從性和遠期神經功能預后的作用進行前瞻性研究，發(fā)現定期電話醫(yī)學隨訪可明顯提高腦梗死患者出院后堅持抗血小板或抗凝、調脂、降壓、降糖等藥物治療，糖尿病患者堅持糖尿病飲食等腦卒中二級預防的依從性，從而降低卒中復發(fā)和死亡，并改善患者出院1年后的神經功能。本研究豐富了卒中單元的內涵，為神經內科腦血管病?？谱o士探索腦血管病患者延續(xù)護理模式提供了新思路，值得臨床借鑒應用。

[1] Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2014, 383(9913):245-254.

[2] Meng X, Wang Y, Zhao X, et al. Validation of the Essen Stroke Risk Score and the Stroke Prognosis Instrument II in Chinese patients[J]. Stroke, 2011, 42(12):3619-3620.

[3] Hankey GJ. Secondary stroke prevention[J]. Lancet Neurol, 2014, 13(2):178-194.

[4] Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014, 45(7):2160-236.

[5] 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010[J]. 中華神經科雜志，2010，43(2)：154-160.

[6] Wei JW, Wang JG, Huang Y, et al. Secondary prevention of ischemic stroke in urban China[J]. Stroke, 2010, 41(5):967-974.

[7] Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J]. Med Care, 1986,24(1):67-74.

[8] 金楊楊.家庭隨訪改善慢性心衰患者癥狀困擾的研究[J].護士進修雜志,2013,28(10):930-932.

[9] 顧青,楊小芳,周亞峰.電話隨訪對冠心病支架植入術后患者再次住院和生活質量的影響[J].護士進修雜志,2008,23(1):12-14.

[10] 肖菁.電話隨訪對初發(fā)類風濕性關節(jié)炎患者再次住院率和生活質量的影響[J].護士進修雜志,2012,27(6):565-566.

[11] 朱葉卉,胡雁,吳密彬,等.電話隨訪對乳腺癌患者服藥依從性和生活質量的影響[J].中華護理雜志,2015,50(1):69-73.

[12] 黎貴,張淑香.化療患者延續(xù)護理模式的探索與實踐[J].護理管理雜志,2013,13(6):418-419.

廣東省廣州市科技計劃項目(編號：155700029)；暨南大學第一臨床醫(yī)學院護理科研專項基金(編號：2013409)

鄭冬香(1972-)，女，廣東，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

張玉生，E-mail:zhangys@jnu.edu.cn

R473.74

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.031

2015-07-10)