每日喚醒對(duì)機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者譫妄干預(yù)作用的研究

鄭盼盼 章敏 田小玲 金王燕

(浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 311200)

每日喚醒對(duì)機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者譫妄干預(yù)作用的研究

鄭盼盼 章敏 田小玲 金王燕

(浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 311200)

目的 探索每日喚醒方法對(duì)接受機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的危重患者在譫妄干預(yù)中的作用。 方法 選擇2013年5月-2014年8月收治杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的252例患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采取鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)輸注；觀察組實(shí)施每日喚醒。兩組患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用均遵循劑量最小化原則，即在保證患者舒適、安全的前提下，盡可能減少藥物使用量，并在觀察組患者喚醒期間對(duì)兩組患者同時(shí)進(jìn)行自發(fā)呼吸試驗(yàn)，比較兩組患者譫妄的發(fā)生率、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用量、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間及ICU治療時(shí)間、護(hù)理相關(guān)不良事件(如意外拔管、人機(jī)對(duì)抗、墜床等)及與原疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組患者譫妄的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組鎮(zhèn)靜藥物用量、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間及ICU治療時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組鎮(zhèn)痛藥物用量、不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 作為預(yù)防過(guò)度鎮(zhèn)靜的方法，每日喚醒可減少機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜藥物用量，減少機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間及ICU治療天數(shù)，對(duì)預(yù)防譫妄的發(fā)生具有積極作用。

譫妄； 每日喚醒； 機(jī)械通氣； 鎮(zhèn)痛； 鎮(zhèn)靜

譫妄(Delirium)是一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、思維紊亂和意識(shí)模糊。由于譫妄常發(fā)生于ICU的危重癥患者，因此，臨床常將ICU患者發(fā)生的譫妄稱(chēng)為ICU譫妄[1]。譫妄可增加住院時(shí)間、患者死亡率，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙等一系列不良后果[2-3]。譫妄的發(fā)生與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用有密不可分的關(guān)系[4-5]，盡管鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療旨在降低危重患者的應(yīng)激反應(yīng)和代謝水平，緩解焦慮和疼痛，臨床上幾乎所有機(jī)械通氣(Mechanically ventilated，MV)患者都接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的持續(xù)輸注[6-7]，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物可能對(duì)患者造成潛在威脅并引發(fā)一系列不良后果，尤其在這些藥物長(zhǎng)時(shí)間大劑量輸注時(shí)，不良反應(yīng)更為嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致患者病情惡化[8-9]。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案同鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物本身的藥理作用一樣，共同影響患者預(yù)后[10-11]。針對(duì)過(guò)度鎮(zhèn)靜普遍存在的現(xiàn)狀[11]，目前主要有兩種預(yù)防措施：一種是由護(hù)士執(zhí)行的劑量最小化鎮(zhèn)靜方案；另一種為每日喚醒(Daily awaking，DA)[10]，也就是每日撤離所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物直至患者意識(shí)水平達(dá)到一定程度。筆者對(duì)2013年5月-2014年8月收治我院ICU并納入觀察組的128例MV患者實(shí)施DA方法，觀察該方法對(duì)MV患者ICU住院期間譫妄干預(yù)的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月-2014年8月收治ICU的270例MV患者，主要診斷：多發(fā)傷，心源性休克，急性呼吸衰竭，心力衰竭，急性腎功能衰竭，急性重癥胰腺炎，其他。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組124例(排除11例分別因轉(zhuǎn)院、48 h內(nèi)成功脫機(jī)、家屬放棄治療和死亡患者)，男71例，女53例，平均年齡(57.38±16.96)歲，急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)為(19.85±4.41)分。觀察組128例(排除7例分別因轉(zhuǎn)院、48 h內(nèi)成功脫機(jī)、家屬放棄治療和死亡患者)，男66例，女62例，平均年齡(53.72±16.57)歲，APACHEⅡ評(píng)分(19.94±4.51)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合機(jī)械通氣指征[12]；ICU治療時(shí)間≥48 h；機(jī)械通氣時(shí)間及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療時(shí)間≥48 h；排除心肺驟停復(fù)蘇后、大腦神經(jīng)損傷或有神經(jīng)精神疾病史、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、喚醒后可能加重病情如顱內(nèi)壓增高、活動(dòng)性心肌缺血、酒精戒斷或癲癇、急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分>30分，以及躁動(dòng)明顯，接受鎮(zhèn)靜劑量逐漸加大的患者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方法 根據(jù)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[6]選取阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥嗎啡或芬太尼，鎮(zhèn)靜藥物為丙泊酚和咪達(dá)唑侖，由責(zé)任護(hù)士按醫(yī)囑給藥，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)和Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)，每2 h評(píng)估患者意識(shí)和鎮(zhèn)靜水平，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS評(píng)分-1或0分，按照藥物劑量最小化原則調(diào)整輸注速度。

1.2.2 每日喚醒和自發(fā)呼吸試驗(yàn)(Spontaneous breathing trials，SBTs) 觀察組患者若無(wú)喚醒禁忌，每日9∶00 Am停止所有鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)痛藥物視患者疼痛情況減量維持或停止輸注，使患者完全清醒能完成一些簡(jiǎn)單的指令性動(dòng)作，如睜眼、伸舌、握手等，或者患者出現(xiàn)躁動(dòng)，生命體征有明顯變化(如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快或不自主運(yùn)動(dòng)增加)等不耐受表現(xiàn)為喚醒目的。充分喚醒后，由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和呼吸治療師對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，如患者吸入氧氣濃度≤50%且SpO2≥88%，呼氣末正壓(PEEP)0.785 kPa(≤8 cmH2O)，過(guò)去24 h無(wú)明顯心肌缺血癥狀，再進(jìn)行自發(fā)呼吸試驗(yàn)，即將呼吸機(jī)壓力控制通氣模式調(diào)整為壓力支持通氣模式，如果患者表現(xiàn)平靜、自主呼吸恢復(fù)良好，則考慮撤除鎮(zhèn)靜藥物和進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)；如果患者表現(xiàn)出明顯躁動(dòng)且自主呼吸≥35次/min或≤5次/min，持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min；出現(xiàn)低氧血癥(SpO2<88%，持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min)則放棄SBTs，然后以原來(lái)劑量的一半重新開(kāi)始給予鎮(zhèn)靜劑并逐漸調(diào)整至預(yù)期鎮(zhèn)靜目標(biāo)[10]。喚醒過(guò)程中，床邊護(hù)士至少每小時(shí)評(píng)估1次患者的意識(shí)和鎮(zhèn)靜程度，加強(qiáng)患者心理護(hù)理和安全管理，預(yù)防意外拔管、人機(jī)對(duì)抗、墜床等不良事件，對(duì)繼續(xù)鎮(zhèn)靜的MV患者次日重新進(jìn)行評(píng)估后重復(fù)以上措施。對(duì)照組患者每日9∶00 Am采用語(yǔ)言等刺激方式進(jìn)行意識(shí)評(píng)分，隨后決定是否進(jìn)行SBTs，但不完全停止鎮(zhèn)靜藥物輸注。

1.2.3 譫妄評(píng)估方法 研究小組成員對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄診斷評(píng)估表(CAM-ICU)對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，確認(rèn)每位責(zé)任護(hù)士能正確熟練掌握量表的使用。根據(jù)量表指南，先用RASS評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，在患者RASS評(píng)分≥-2分時(shí)進(jìn)行CAM-ICU評(píng)估。CAM-ICU評(píng)估為陽(yáng)性的患者，由另一名護(hù)士再次進(jìn)行評(píng)估，如果評(píng)估結(jié)果仍為陽(yáng)性，再由一名精神科醫(yī)生根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙第四版》(DSM-IV)進(jìn)行診斷，對(duì)確診患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)給予處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者譫妄發(fā)生率、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑用量、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間、ICU治療時(shí)間、護(hù)理相關(guān)不良事件及與原疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率比較 例

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑用量比較 見(jiàn)表2。

組別例數(shù)嗎啡總劑量/mg平均劑量/mg·kg-1·h-1丙泊酚總劑量/mg平均劑量/mg·kg-1·h-1咪達(dá)唑侖總劑量/mg平均劑量/mg·kg-1·h-1對(duì)照組124336．10±210．320．049±0．0324327．12±2482．970．78±0．89480．99±162．640．067±0．014觀察組128293．48±212．320．043±0．0282688．13±1002．591．76±0．78369．84±163．920．055±0．013t1．601．626．919．555．406．80P>0．05>0．05<0．01<0．01<0．01<0．01

注：因本中心芬太尼用量少，故不做統(tǒng)計(jì)比較。

2.3 兩組患者并發(fā)癥、護(hù)理不良事件比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥、護(hù)理不良事件比較 例

2.4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間、ICU治療時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 每日喚醒對(duì)MV患者譫妄的干預(yù)作用 譫妄的病理生理學(xué)機(jī)制目前尚未明確，可能與神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的不平衡導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)傳導(dǎo)紊亂、血腦屏障破壞等因素有關(guān)[13]。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物在對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用的同時(shí)，不可避免導(dǎo)致上述不良反應(yīng)，增加譫妄的發(fā)生率。減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物用量和時(shí)間，維持患者在適度鎮(zhèn)靜水平已成為危重癥鎮(zhèn)靜治療的共識(shí)。DA可以為患者清除體內(nèi)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物及其代謝產(chǎn)物的積聚提供充分的時(shí)間，解除其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，并解除對(duì)呼吸肌的抑制作用，與SBTs序貫實(shí)施，減少機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間，亦為ICU醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確判斷患者意識(shí)狀態(tài)及是否需要繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物提供時(shí)機(jī)[14-15]。本研究中，觀察組丙泊酚、咪達(dá)唑侖用量低于對(duì)照組，說(shuō)明DA能有效減少鎮(zhèn)靜劑用藥量，雖然嗎啡用量?jī)山M差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本中心按需單次注射使用，不常應(yīng)用于長(zhǎng)期靜脈輸注有關(guān)。觀察組譫妄發(fā)生率、鎮(zhèn)靜時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間均低于對(duì)照組，說(shuō)明DA能減少鎮(zhèn)靜時(shí)間，減輕長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜對(duì)患者的不良影響，改善患者預(yù)后，因此減少了譫妄的發(fā)生。而兩組的不良事件發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在喚醒過(guò)程中并不增加意外拔管、人機(jī)對(duì)抗等風(fēng)險(xiǎn)，是安全的鎮(zhèn)靜管理措施，但對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、上消化道出血、敗血癥、靜脈血栓等并發(fā)癥無(wú)明顯作用。

睡眠障礙作為譫妄的另一大可逆性醫(yī)源性因素，在ICU患者中普遍存在[16]，除噪音、燈光，治療護(hù)理操作及機(jī)械通氣等原因外，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物也是導(dǎo)致ICU患者睡眠不足的重要因素[17]，雖然患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但患者的睡眠結(jié)構(gòu)常常被嚴(yán)重破壞[18]。Oto等[19]研究發(fā)現(xiàn)：DA可以延長(zhǎng)MV患者的慢波睡眠及快速動(dòng)眼睡眠，減輕鎮(zhèn)靜所致的睡眠障礙。DA也可提高患者白天的覺(jué)醒水平，緩解覺(jué)醒——睡眠周期紊亂，減少睡眠障礙對(duì)譫妄的影響。DA還可以減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者的心理影響，改善患者心理預(yù)后。長(zhǎng)期大劑量使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑可增加危重患者康復(fù)后抑郁癥狀和創(chuàng)傷后綜合征(Posttraumatic stress disorder，PTSD)的發(fā)生，盡管一項(xiàng)針對(duì)ICU存活患者回憶的調(diào)查顯示：大部分患者不愿在ICU治療期間處于覺(jué)醒狀態(tài)，但是鎮(zhèn)靜所致的昏迷狀態(tài)更容易產(chǎn)生幻覺(jué)并增加PTSD的發(fā)生。相反，患者更高的覺(jué)醒狀態(tài)可增加真實(shí)的記憶并減少PTSD[20]。

3.2 ICU譫妄的干預(yù)需要更完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理 盡管目前絕大部分研究支持DA，但是對(duì)DA的效果研究仍結(jié)論不一[21]。即使DA期間中斷所有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，但這些藥物依舊對(duì)患者產(chǎn)生持久的效應(yīng)，這樣的藥效在多器官功能衰竭及長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜患者中更為明顯，因而在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，難以與患者是否發(fā)生譫妄相鑒別。根據(jù)CAM-ICU指南，只有在患者RASS評(píng)分≥-2分時(shí)才能實(shí)施評(píng)估，而患者覺(jué)醒水平的下降可導(dǎo)致譫妄評(píng)估中陽(yáng)性率的增加，因此，根據(jù)目前報(bào)道[22]：譫妄的發(fā)生率相差懸殊(16%～87%)。本研究中，有部分患者在喚醒期間仍處于昏迷狀態(tài)(RASS評(píng)分<-2分)，雖然該部分患者觀察組人數(shù)少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑對(duì)譫妄的作用程度尚未明確，根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果仍無(wú)法辨別由鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致的實(shí)施每日喚醒后可逆轉(zhuǎn)的短暫性譫妄與每日喚醒期間仍不可逆轉(zhuǎn)的持續(xù)性譫妄對(duì)患者的預(yù)后影響程度是否相同[23]。盡管譫妄發(fā)生率高，后果嚴(yán)重，但臨床對(duì)譫妄的監(jiān)測(cè)和識(shí)別仍然不足[24]，主要原因包括MV鎮(zhèn)靜患者意識(shí)評(píng)估困難、評(píng)估量表過(guò)于復(fù)雜、護(hù)士在使用量表時(shí)缺乏信心等[13]。因此，在實(shí)施DA的同時(shí)，ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合判斷病情，在DA基礎(chǔ)上制訂個(gè)體化的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案。

譫妄作為一種綜合征而非具體疾病，其本身并無(wú)特征性損害，但對(duì)患者短期和長(zhǎng)期的預(yù)后均可產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，目前已成為嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題而日益受到重視。譫妄的管理需要ICU醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)慎實(shí)施鎮(zhèn)靜方案，及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估患者的意識(shí)、鎮(zhèn)靜水平并據(jù)此進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物滴定，在重視危重患者生命支持的同時(shí)合理處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及譫妄三者的關(guān)系。

[1] 黃潔，肖倩，吳瑛，等.ICU譫妄危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):6-9.

[2] Pandharipande PP，Girard TD，Ely EW.Long-term cognitive impairment after critical illness [J].N Engl J Med，2014,370(2):185-186.

[3] Jackson JC，Gordon SM，Hart RP，et al.The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature[J].Neuropsychol Rev，2004，14(2):87- 98.

[4] Ouimet S，Kavanagh BP，Gottfried SB，et al.Incidence ,risk factors and consequences of ICU delirium[J].Intensive Care Med，2007,33(1): 66-73.

[5] Pisani MA，Murphy TE，Araujo KL，et al.Benzodiazepine and opioid use and the duration of intensive care unit delirium in an older population[J].Crit Care Med，2008，37(1): 177-183.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)[J].中華外科雜志，2006,44(17):1158-1166．

[7] Payen JF，Chanques G，Mantz J，et al.Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study [J].Anesthesiology，2007,106(4): 687-695.

[8] Vasilevskis EE，Ely EW，Speroff T，et al.Reducing iatrogenic risks:ICU-acquired delirium and weakness-crossing the quality chasm[J].Chest，2010,138(5):1224-1233

[9] Riker RR,Fraser GL.Altering intensive care sedation paradigms to improve patient outcomes[J].Anesthesiol Clin，2011,29(4):663-674.

[10] Girard TD，Kress JP，F(xiàn)uchs BD，et al.Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomized controlled trial[J].Lancet，2008，371：126-134.

[11] Jackson D，Proudfoot C，Cann K，et al.The incidence of sub-optimal sedation in the ICU: a systematic review[J].CritCare，2009，13(6)：204.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):65-72．

[13] Olson T.Delirium in the intensive care unit: Role of the critical care nurse in early detection and treatment[J].Dynamics，2012,23(4),32-36.

[14] Concepcion SC.ABCDES of ICU Awakening[J].Crit Care Nurs，2013，36(2)：152-156.

[15] Strom T，Johansen RR，Prahl JO，et al.Sedation and renal impairment in critically ill patients: a post hoc analysis of a randomized trial[J].Critical Care，2011,15(3):119.

[16] Tabet N，Howard R.Pharmacological treatment for the prevention of delirium : review of current evidence [J].Int J Geriatr Psychiatry，2009，24:1037 -1044

[17] Gabor JY，Cooper AB，Crombach SA，et al.Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and health subjects[J].Am J Respir Crit Care Med，2003，167:708-715.

[18] Bourne RS，Mills GH.Sleep disruption in critically ill patients pharmacological considerations[J].Anaesthesia，2004，59(4):374-384.

[19] Oto J，Yamamoto K，Koike S，et al.Effect of daily sedative interruption on sleep stages of mechanically ventilated patients receiving midazolam by infusion[J].Anaesth Intensive Care，2011，39(3):392-400.

[20] Ethier CBA，Burry L，Martinez-Motta C，et al.Recall of intensive care unit stay in patients managed with a sedation protocol or a sedation protocol with daily sedative interruption: A pilot study[J].Journal of Critical Care，2011，26(2)：127-132.

[21] Mehta S，Burry L，Cook D，et al.Daily Sedation Interruption in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients Cared for With a Sedation Protocol：A Randomized Controlled Trial[J].JAMA，2012,308(19)：1985-1992.

[22] Haenggi M，Blum S，Brechbuehl R，et al.Effect of sedation level on the prevalence of delirium when assessed with CAM-ICU and ICDSC [J].Intensive Care Med，2013，39：2171-2179.

[23] Patel SB，Poston JT，Pohlman A，et al.Rapidly Reversible，Sedation-related Delirium versus Persistent Delirium in the ICU [J].Am J Respir Crit Care Med，2014，189(6):658-665.

[24] Gill KV，Voils SA，Chenault GA.Perceived Versus Actual Sedation Practices in Adult Intensive Care Unit Patients Receiving Mechanical Ventilation[J].The Annals of Pharmacotherapy，2012，46(10)：1331-1339.

The research of the role of daily awaking on delirium intervention in mechanically ventilated patients with analgesia and sedation

Zheng Panpan，Zhang Min，Tian Xiaoling，Jin Wangyan

(ICUTheFirstPeople’sHospitalofXiaoshan,HangzhouZhejiang311200)

Objective To explore the effect of daily awaking strategy for delirium intervention in severe mechanically ventilated patients with analgesia and sedation.Methods By convenience sampling，252 patients admitted to ICU from May 2013 to August 2014 and qualified for the experiment were randomized into 2 groups.Patients in the control group received continuous sedative infusion，while patients in the experimental group were intervened with daily awaking (DA). Drug delivery for both of the two groups follows dose minimization principle，i.e.，on the premise of ensuring safety and comfort of patients，reduce the drug use as far as possible. Spontaneous breathing trials were treated for both groups during DA times for the experimental group. The incidences of delirium，doses of analgesia and sedatives，durations of mechanical ventilation，sedative days，length of ICU stay，nursing relevant adverse accidents such as self-extubation，man-machine counteraction，falling out of bed and other complications were compared between the two groups．Results Incidences of delirium ,doses of sedatives，durations of mechanical ventilation，days of sedation and length of ICU stay for the patients in the experimental group were significantly lower than those in the control group. However，there were no differences for the dose of morphine，nursing accidents and complications between the two groups. Conclusion Daily awaking is a safe intervene to reduce over-sedation among severe mechanically ventilated patients，thus plays a positive role to the prevention of delirium in these patients.

Delirium； Daily awaking； Mechanical ventilation； Analgesia； Sedation

浙江省杭州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2011B051)

鄭盼盼(1983-)，女，浙江，本科，主管護(hù)師，從事重癥護(hù)理工作

R472，R473.74

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.003

2015-10-27)