臨床小講課在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)腎內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用與體會

（上海市第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200433）

[摘 要] 為促進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與改革，提高帶教老師的教學(xué)水準(zhǔn)和規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的培訓(xùn)效率，從腎內(nèi)科的視角全面闡述了臨床小講課的意義和具體實(shí)施步驟，并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗和體會。臨床小講課是規(guī)培醫(yī)師鞏固理論知識，提高臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)，值得在其他學(xué)科內(nèi)推廣。

[關(guān) 鍵 詞] 腎內(nèi)科；臨床小講課；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號] 2096-0603（2017）06-0022-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師（簡稱規(guī)培醫(yī)師）的培訓(xùn)質(zhì)量關(guān)系著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學(xué)發(fā)展的未來。我院作為上海市第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，近年來開展了大量的教學(xué)模式探索。腎內(nèi)科作為臨床醫(yī)學(xué)中的重要組成部分，?？菩詮?qiáng)，往往涉及全身多個器官和系統(tǒng)；而且名詞繁多、各綜合癥復(fù)雜，很多病理類型難以區(qū)分，有較高的學(xué)習(xí)難度。我院腎內(nèi)科在教學(xué)實(shí)踐中引入臨床小講課教學(xué)模式，反復(fù)探索，不斷改進(jìn)，形成了一整套標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)流程，并取得了良好的效果。我們的體會是臨床小講課是規(guī)培醫(yī)師一種重要的學(xué)習(xí)方式，可以提高他們的學(xué)習(xí)積極性，幫助鞏固課堂知識，提高臨床思維能力，也是教學(xué)相長的有效舉措?，F(xiàn)將我院的經(jīng)驗介紹如下：

一、腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中經(jīng)常遇到的問題

（一）規(guī)培醫(yī)師基礎(chǔ)水平差

參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師畢業(yè)于不同的學(xué)校和專業(yè)，專業(yè)方向不同，基礎(chǔ)水平不一，不同學(xué)歷和專業(yè)的規(guī)培學(xué)員對腎臟疾病的了解程度也差別很大，這給臨床帶教和培訓(xùn)帶來了很多新的挑戰(zhàn)。

（二）輪轉(zhuǎn)時間短

腎內(nèi)科理論授課學(xué)時短，很多內(nèi)容需要通過臨床教學(xué)來補(bǔ)充。但是，相對于心內(nèi)科和呼吸科等科室，規(guī)培醫(yī)師在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時間偏短，一般為1～2月不等。要在如此短的時間內(nèi)完成系統(tǒng)培訓(xùn)，需要付出很多的努力。

（三）帶教老師缺乏經(jīng)驗

由于我國規(guī)范化培訓(xùn)剛剛起步，積累的可供參考的經(jīng)驗還不多。很多帶教老師沒有接受過專門的帶教培訓(xùn)。仍然按照實(shí)習(xí)醫(yī)生或者?？谱≡横t(yī)師的模式進(jìn)行培養(yǎng)，部分仍按照教科書上的理論進(jìn)行教學(xué)，從而影響了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果。

（四）帶教老師工作壓力大

由于各教學(xué)醫(yī)院都存在本科室職工少，臨床工作繁瑣的現(xiàn)象，再加上有科研、基層幫帶等各項任務(wù)，所以很多帶教老師沒有時間和精力進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的臨床帶教。

二、臨床小講課的優(yōu)勢

（一）拓寬知識面

規(guī)培醫(yī)師所用的臨床醫(yī)學(xué)教材從編寫到出版一般要經(jīng)過3到5年的時間，所以書本上的知識往往存在滯后等問題，許多已經(jīng)應(yīng)用于臨床的方法還沒有來得及寫進(jìn)教材。另一方面，由于學(xué)時的限制，醫(yī)學(xué)院理論教學(xué)學(xué)時通常只能針對常見病和多發(fā)病進(jìn)行簡單的介紹，無法進(jìn)行深入講解。小講課可以將本專業(yè)的最新進(jìn)展介紹給規(guī)培醫(yī)師，拓寬他們的知識面。

（二）提高臨床思維能力

通過對鑒別診斷的討論，以及具有容易誤診疾病的對比分析，可以提高他們的臨床思維能力。老師提出貼近臨床的問題，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師復(fù)習(xí)和鞏固書本上的理論知識，進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐，縮短理論和實(shí)踐的距離。臨床小講課可以使每個規(guī)培醫(yī)師都參與到教學(xué)活動之中，充分發(fā)揮學(xué)習(xí)的自主性，努力嘗試用書本知識來解決臨床問題。

（三）可以根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的需求進(jìn)行個體化授課

以往理論課教學(xué)時，教學(xué)內(nèi)容都是由老師選定的，沒有征求規(guī)培醫(yī)師的意見，往往無法滿足規(guī)培醫(yī)師的需求，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師對所講的內(nèi)容不感興趣，教學(xué)效果差。而在臨床小講課時，由于每次參加的住院醫(yī)師人數(shù)較少，我們可以根據(jù)不同受訓(xùn)人員的實(shí)際情況，因材施教，有針對性地選擇授課內(nèi)容和教學(xué)方式，從而提高培訓(xùn)的效果。

三、我院實(shí)施小講課的具體步驟

（一）制定腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)

腎內(nèi)科涉及的教學(xué)內(nèi)容眾多，規(guī)培醫(yī)師在短時間內(nèi)難以全部掌握，所以，我們進(jìn)行了分級處理。對于常見病、多發(fā)病，如腎病綜合征、慢性腎衰竭、急性腎損傷和慢性腎小球腎炎等重點(diǎn)內(nèi)容要求必須掌握，特別是腎病綜合征和慢性腎臟病的診斷思路，慢性腎衰竭的治療原則及注意事項等。同時要熟悉了解腎穿刺的適應(yīng)證和穿刺后的注意事項，各種常見檢查項目和操作技術(shù)的適應(yīng)癥和臨床意義。相關(guān)檢查項目，包括尿沉渣分析、尿滲透壓、24小時尿蛋白定量、腎功能和腎臟SPECT等。常用的臨床操作技術(shù)，如中心靜脈置管術(shù)、動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)、腹膜透析管安置術(shù)和血液透析等，這些內(nèi)容以后涉及的可能性較大，所以也要有所了解。

（二）入科宣教

規(guī)培學(xué)員進(jìn)入腎內(nèi)科后，先對其進(jìn)行入科宣教，除常規(guī)的規(guī)章制度外，還要向他們詳細(xì)介紹腎內(nèi)科常見疾病的種類、急危重癥患者的種類、日常工作流程、學(xué)習(xí)的目標(biāo)任務(wù)、考核方式等。使他們對本科室有一個初步的了解，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)和責(zé)任。然后向他們介紹小講課的計劃、目標(biāo)和實(shí)施細(xì)則，并指導(dǎo)他們參與一周后的臨床小講課選題。

（三）與規(guī)培醫(yī)師共同討論確定小講課的內(nèi)容

選擇好授課內(nèi)容，有目的地嚴(yán)格篩選臨床小講課內(nèi)容是成敗的關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗是，要突破書本上的知識框架，不以某一種疾病為題目，而是以癥狀或癥候群為題目，把多種相關(guān)的疾病串聯(lián)起來。這要求帶教老師注重積累，在日常臨床工作中注意收集有較高教學(xué)價值的病例。重點(diǎn)關(guān)注通過該病例可以在哪些方面加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師的臨床思維訓(xùn)練。我們在每個月規(guī)培醫(yī)師入科時對他們進(jìn)行了調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果調(diào)整講課內(nèi)容，刪除了他們不感興趣的內(nèi)容，適當(dāng)增加了其他需要的內(nèi)容。

（四）規(guī)培醫(yī)師講課與帶教老師講課相結(jié)合

規(guī)培醫(yī)師講課與帶教老師講課兩者各有所長，兩者缺一不可。帶教老師講課通常以老師講授為主，信息量大，可以全面系統(tǒng)地講授知識；缺點(diǎn)是規(guī)培醫(yī)師的主動性不強(qiáng)，只是被動地接受知識。規(guī)培醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)時已經(jīng)完成了內(nèi)、外、婦、兒等全套醫(yī)學(xué)理論課程的學(xué)習(xí)，并完成了各個科室的臨床實(shí)習(xí)，已經(jīng)具備了一定的基礎(chǔ)。對某些臨床問題都有一些自己的意見和想法，但是并不全面，有時甚至是錯誤的。我們根據(jù)他們的這些特點(diǎn)，安排他們承擔(dān)了部分小講課工作。一方面通過小講課，發(fā)揮了他們的主觀能動性，提高了他們的自學(xué)能力。另一方面，由于各種觀點(diǎn)的正確性不能確定，還可以促進(jìn)其他醫(yī)師參與思考和討論，共同探討，共同進(jìn)步。

（五）床邊教學(xué)與小講課相結(jié)合

我們建議小講課也不能僅僅局限于在教室里講解知識，而應(yīng)當(dāng)與床邊教學(xué)相結(jié)合。比如，要講解一個臨床操作技術(shù)，我們首先由規(guī)培醫(yī)師自己觀看標(biāo)準(zhǔn)化的演示視頻，然后在示教室向其他學(xué)生講解操作步驟和技術(shù)要點(diǎn)，帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充；再讓規(guī)培醫(yī)師到床邊進(jìn)行操作，帶教老師在一旁觀察指導(dǎo)；最后又回到示教室，帶教老師再針對操作中存在的問題進(jìn)行講解。除了病房，我們還安排規(guī)培醫(yī)師到腎穿刺病理室和檢驗科參觀，請實(shí)驗室的老師講解檢測方法，并讓他們親自動手操作。這種實(shí)地考察式的學(xué)習(xí)方式，使他們對各種檢測方法有了更直觀的認(rèn)識，加深了理解。

（六）引入互動式教學(xué)模式

傳統(tǒng)小講課往往只是老師在講臺上滔滔不絕地講，這種“灌輸式”的教學(xué)效果不甚滿意。我們在小講課中設(shè)置提問和討論環(huán)節(jié)，鼓勵他們積極思考并踴躍提問，營造一種自由討論的氛圍。規(guī)培醫(yī)師可以在自己小組內(nèi)部討論，也可以通過自己搜集的資料進(jìn)行提問、解答和演講。這樣不僅增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的主動性，還為小講課加入了新鮮的活力。最后，帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評和補(bǔ)充，總結(jié)核心與要點(diǎn)，進(jìn)一步鞏固相關(guān)知識。

（七）多媒體教學(xué)技術(shù)在臨床小講課中的應(yīng)用

腎內(nèi)科的部分疾病發(fā)病率低，規(guī)培醫(yī)師容易錯過，特別是一些典型的病例。所以，我們需要將典型病例的資料收集好，通過多媒體教學(xué)的方式展現(xiàn)給規(guī)培醫(yī)師。腎臟病理也是一個教學(xué)的難點(diǎn)，由于其復(fù)雜性和抽象性，很多學(xué)生難以理解。多媒體教學(xué)技術(shù)可以很好地解決這個難題。充分運(yùn)用圖片、視頻、模式圖和動畫等多種形式制作課件，圖文并茂地展現(xiàn)給規(guī)培醫(yī)師，進(jìn)而加深其對理論知識的理解和記憶。

（八）帶教老師小講課的基本內(nèi)容要求

帶教老師的臨床小講課也是一個重要組成部分。帶教老師必須下工夫認(rèn)真準(zhǔn)備課件，不是簡單地直接將理論大課的PPT拿來重復(fù)講一遍，而是要對理論知識進(jìn)行綜合歸納，注重理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，通過鑒別診斷和對比分析等方式，將各種疾病知識交叉串聯(lián)起來，使規(guī)培醫(yī)師能夠融會貫通地掌握它們。

綜上所述，臨床小講課不僅可以提高教學(xué)效果，幫助規(guī)培醫(yī)師掌握所學(xué)知識，還可以增強(qiáng)他們的自信心，提高團(tuán)隊意識和綜合素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)從理論到實(shí)踐的跨越。但是，臨床小講課對帶教老師和規(guī)培醫(yī)師都提出了更高的要求，要求帶教老師課前充分準(zhǔn)備，及時更新教案，講課時給予精確的引導(dǎo)和補(bǔ)充；同時也要求規(guī)培醫(yī)師主動學(xué)習(xí)，積極參與；教學(xué)雙方共同參與，全面地將理論知識梳理清楚，并用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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①本文系國家自然科學(xué)基金青年基金項目（項目編號：81500583）的成果。