健康促進(jìn)對社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果評價(jià)

摘要：目的 評價(jià)健康促進(jìn)對社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者管理的效果。方法 隨機(jī)將在銀湖社康中心登記管理的40例非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者分成兩組，對照組進(jìn)行常規(guī)糖尿病管理，干預(yù)組在常規(guī)管理基礎(chǔ)上予以健康促進(jìn)干預(yù)，為期1年，觀察兩組患者干預(yù)前后視力、眼底、空腹血糖、糖化血紅蛋白的變化，并進(jìn)行比較分析。結(jié)果 干預(yù)結(jié)束，干預(yù)組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白控制指標(biāo)優(yōu)于對照組，視力和眼底病變改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 社區(qū)健康促進(jìn)干預(yù)有助于控制糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的血糖水平，改善視力、緩解病情，在今后的糖尿病視網(wǎng)膜病變防治工作中，應(yīng)重視社區(qū)資源的利用。

關(guān)鍵詞：健康促進(jìn)；糖尿病視網(wǎng)膜病變；療效；社區(qū)

隨著生活條件的不斷改善和生活方式的巨大變化，糖尿病已成為我國的重大公共衛(wèi)生問題之一，與之伴行的糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）也上升為威脅我國成人的主要致盲眼病[1]。由于糖尿病是一種多系統(tǒng)疾病，影響因素很多，因此，DR這種與全身性系統(tǒng)病變共存并受其影響的眼部疾病，與其他僅眼局部受累的致盲眼病不同，治療方面也相對復(fù)雜，必須考慮糖尿病患者的系統(tǒng)狀態(tài)對DR進(jìn)展的影響[2]。研究證明，對糖尿病患者實(shí)施生活方式干預(yù)可以延遲或延緩其慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[3]，因此推測，對糖尿病并發(fā)癥患者進(jìn)行生活方式干預(yù)也可以改善患者病情。該研究在社區(qū)DR患者群中，應(yīng)用健康促進(jìn)理論和模式進(jìn)行干預(yù)與管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取在深圳銀湖社康中心登記管理的40例非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）患者作為研究對象。隨機(jī)分為：干預(yù)組20例，男8例，女12例，年齡39～75歲，平均年齡56.5歲，對照組20例，男10例，女10例，年齡41～74歲，平均58.8歲。糖尿病病程：干預(yù)組9～16年，平均12年，對照組8～15年，平均11年。眼底情況：干預(yù)組I期10例，II期7例，III期3例，對照組I期9例，II期8例，III期3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合1984年我國眼底病學(xué)組制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無其他嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；④無其他心腦血管疾病；⑤無其他非糖尿病所致的眼底疾病；⑥自愿參加，知情同意。

1.2方法 ①對照組：按照2型糖尿病患者健康管理的規(guī)范常規(guī)管理，參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》（2011版）的標(biāo)準(zhǔn)。②干預(yù)組：在對照組的基礎(chǔ)上，建立管理檔案，實(shí)施健康促進(jìn)干預(yù)，對患者進(jìn)行日常生活健康管理和病情隨診轉(zhuǎn)診服務(wù)等。干預(yù)時(shí)間：2015年1月～12月。

1.3干預(yù)方式

1.3.1健康教育 包括三種方式：①口頭方式：每月門診或入戶隨訪一次，對患者進(jìn)行口頭健康教育，開具健康教育處方，指導(dǎo)患者監(jiān)測血糖、合理飲食、戒煙限酒、適度運(yùn)動、平衡心理、規(guī)范用藥，督促患者定期檢查眼底等；②知識講座：每季度舉辦一次糖尿病及糖尿病眼病知識講座，發(fā)放小冊子和折頁，提供膳食、烹飪、運(yùn)動、休息、合理用藥、壓力應(yīng)對等宣傳資料，強(qiáng)化健康知識和技能；③板報(bào)宣傳：設(shè)置室內(nèi)、室外宣傳欄，每季度更換一次宣傳內(nèi)容，以圖文并茂的方式普及糖尿病及糖尿病眼病防治知識。

1.3.2環(huán)境支持 包括三類支持：①家屬支持：每月召開患者家庭成員座談會，取得家屬參與，共同督促患者改變不良生活方式，主動監(jiān)測血糖，按時(shí)服藥，定期檢查眼底；②病友支持：每月召開本社區(qū)DR患者病友座談會，建立微信群，病友之間相互交流，分享經(jīng)驗(yàn)，互相影響，共同面對治療過程中遇到的困難；③醫(yī)護(hù)支持：本研究由指定全科醫(yī)生全程跟蹤，為患者開啟固定電話、微信群，方便患者及家屬與醫(yī)生溝通交流，增大患者及家屬對醫(yī)生的信任度，遇到任何問題直接向社區(qū)醫(yī)生求助，得到及時(shí)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)介。

1.4觀察指標(biāo) 干預(yù)前、后由同一眼科醫(yī)師檢查視力、眼底情況，并結(jié)合上級醫(yī)院的眼底熒光血管造影檢查（FFA）診斷結(jié)果進(jìn)行評估分析，以病情嚴(yán)重眼為分析對象，兩眼病情相似以右眼為分析對象；干預(yù)前、后抽取空腹靜脈血測定空腹血糖、糖化血紅蛋白，進(jìn)行評估分析血糖控制情況。

1.5判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1糖尿病視網(wǎng)膜病變療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：視力改善，視力表上提高2行以上，視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出、熒光滲漏中有3項(xiàng)以上明顯減少或改善；②有效：視力波動，視力表上提高1行以內(nèi)，視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出、熒光滲漏中有1～2項(xiàng)明顯減少或改善；③無效：視力無改善或下降，眼底病變無改善，甚至有玻璃體出血、新生血管形成等。總有效為前兩項(xiàng)之和。

1.5.2 血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 以2007年《中國2型糖尿病防治指南》和《2型糖尿病社區(qū)防治指南》為依據(jù)，分別以空腹血糖（FBG）7.0mmol/L、糖化血紅蛋白（glycosylated haemoglobin，HbA1c）7.0%為分界值，小于分界值為控制良好，大于分界值為控制不良。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者糖尿病視網(wǎng)膜病變療效比較 干預(yù)組總有效率為75%，對照組總有效率40%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表1）。

2.2 兩組患者干預(yù)前、后血糖控制情況比較 干預(yù)前兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白控制情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見表2）；而干預(yù)結(jié)束兩組比較，干預(yù)組患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)情況均好于對照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表2）。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們生活方式改變以及人口老齡化問題，我國眼部疾病譜已發(fā)生了巨大變化，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會主任委員、全國防盲技術(shù)指導(dǎo)組組長王寧利教授在今年的全國愛眼日交流會上，形象地將我國新的眼部致盲疾病譜總結(jié)為“紅紫藍(lán)黃白”五類，其中，“紅”就是以DR為代表的血管相關(guān)性眼病。中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會通過調(diào)查報(bào)道[1]，我國成人糖尿病患病率已高達(dá)9.7%，在2型糖尿病患者中，20%～40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%視力喪失。DR的防治工作相當(dāng)嚴(yán)峻。

臨床上，DR可以通過手術(shù)或激光的方式治療，但視力狀況無法完全恢復(fù)，而且只是治標(biāo)不治本，控制血糖仍然是其延緩病情發(fā)展的根本治療手段[2]。越來越多的研究表明[4，5]，對2型糖尿病患者采取飲食控制和合理運(yùn)動，血糖水平下降明顯高于單用藥物治療，因此提倡在采用藥物治療的同時(shí)，結(jié)合飲食、運(yùn)動療法及健康教育等綜合治療，發(fā)揮患者自我修復(fù)功能，調(diào)動機(jī)體潛能，增強(qiáng)自身免疫調(diào)節(jié)功能成為防治糖尿病及延緩其并發(fā)癥的重要措施。本次研究針對社區(qū)DR患者不合理飲食、缺乏運(yùn)動等不健康生活方式進(jìn)行干預(yù)，社區(qū)醫(yī)生定期隨訪指導(dǎo)患者監(jiān)測血糖、合理用藥、常規(guī)眼底檢查和日常生活指導(dǎo)，提高了干預(yù)組患者的自我管理和治療依從性，使干預(yù)組患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平得到有效控制，眼底病變得到較好改善。

社區(qū)糖尿病常規(guī)管理中，健康教育對健康講座和宣傳欄等有明確要求，但是實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，這些傳統(tǒng)的模式只是讓患者被動接受，沒有真正解決患者的內(nèi)心需求和困難，因此患者掌握了不少健康知識，卻在行為改變上做不到位，影響自我管理效果[6]。健康促進(jìn)是將客觀支持和主觀參與融于一體，通過健康教育，再借助環(huán)境、政策的支持，幫助患者建立健康行為和生活方式[7]，在社區(qū)慢性病管理中的效果逐步得到證實(shí)[8，9]。本次研究將健康促進(jìn)引入社區(qū)DR患者的管理，充分利用患者周圍的環(huán)境資源，不僅給患者提供及時(shí)的專業(yè)指導(dǎo)和支持，還取得患者家屬的理解和支持，并發(fā)揮病友之間的相互影響和支持，把社區(qū)健康教育和環(huán)境支持結(jié)合在一起，對患者進(jìn)行日常生活健康管理和病情隨訪轉(zhuǎn)診服務(wù)等，取得令人滿意的效果。提示，在DR患者的長期治療中，除了做好患者眼局部情況的治療，同時(shí)也要兼顧患者全身系統(tǒng)情況的控制，要積極利用社區(qū)資源，重視健康教育、用藥指導(dǎo)及生活方式干預(yù)等，充分調(diào)動患者自我管理的積極主動性，提高自我管理意識，保持健康的生活方式，以達(dá)到控制血糖、延緩病情發(fā)展的目的。

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編輯/趙恒德