膝關(guān)節(jié)隱性骨折50例低場(chǎng)MRI表現(xiàn)分析

葉 菊，何緒成，齊連君，趙 莉

膝關(guān)節(jié)隱性骨折50例低場(chǎng)MRI表現(xiàn)分析

葉 菊，何緒成，齊連君，趙 莉

隱性骨折；核磁共振；膝關(guān)節(jié)

隱性骨折， 又稱(chēng)骨挫傷、微骨折，是外力致骨小梁斷裂、嵌插，并伴發(fā)骨內(nèi)出血或水腫的一類(lèi)骨折[1]。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜容易被損傷，患者疼痛癥狀明顯但常規(guī)X線(xiàn)平片及CT檢查常不能發(fā)現(xiàn)，易被臨床醫(yī)師忽視。由于MRI組織分辨率高，且能夠多序列多方位成像，已廣泛應(yīng)用于骨骼系統(tǒng)疾病的診斷，從而使隱性骨折早期準(zhǔn)確診斷成為可能，筆者通過(guò)分析我院2014-01至2016-01膝關(guān)節(jié)隱性骨折50例低場(chǎng)MRI資料，探討其表現(xiàn)。

1 臨床資料

1.1 一般材料 50例中，男32例，女18例，年齡8～56歲，平均30歲，均有外傷史，主訴多為關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)障礙，所有患者行MRI檢查前均行X線(xiàn)平片檢查，未見(jiàn)明顯異常，8例CT檢查骨質(zhì)無(wú)異常。MRI檢查時(shí)間為傷后2 h～7 d，6例于2周后復(fù)查1次，其中4例于4周后復(fù)查第2次。膝關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的外傷史或慢性損傷史及相應(yīng)的臨床癥狀；(2)常規(guī)X線(xiàn)檢查無(wú)明確骨折征象；(3)MRI圖像上T1WI呈邊界不清的片狀或線(xiàn)樣低信號(hào)，T2WI呈片狀高信號(hào)或伴有線(xiàn)樣低信號(hào)帶，STIR呈明顯片狀高信號(hào)[2-4]。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 東軟公司Neusoft superopen永磁型開(kāi)放式MRI系統(tǒng)，場(chǎng)強(qiáng)0.35 T，膝關(guān)節(jié)專(zhuān)用線(xiàn)圈，常規(guī)SE序列T1WI(TR/TE為380 ms/11 ms)、FSE序列T2WI(TR/TE為4000 ms/24 ms)、STIR序列(TR/TE為1700 ms/20 ms，TI為95 ms)及FE序列T2WI(TR/TE為990 ms/35 ms，翻轉(zhuǎn)角35°)，行矢狀位與冠狀位掃描，層厚5 mm，層間距2 mm ，F(xiàn)OV180×180，掃描矩陣256×256，平均次數(shù)2～4次，相位編碼步數(shù)為192。

1.2.2 診斷方法 兩名副主任醫(yī)師共同讀片，并結(jié)合臨床資料共同確立診斷，對(duì)部分可疑病例通過(guò)隨訪(fǎng)最終確立診斷。

1.3 結(jié)果

1.3.1 骨折部位及合并損傷 50例中，隱性骨折位于股骨外側(cè)髁14例，內(nèi)側(cè)髁8例；脛骨近端外側(cè)17例，內(nèi)側(cè)7例；MRI圖像上同側(cè)相鄰股骨、脛骨關(guān)節(jié)面下同時(shí)發(fā)生隱性骨折(對(duì)吻骨折)4例。股骨外側(cè)髁易合并損傷外側(cè)半月板8例，內(nèi)側(cè)副韌帶6例；脛骨近端外側(cè)合并損傷外側(cè)半月板6例，前交叉韌帶6例；脛骨近端內(nèi)側(cè)合并內(nèi)側(cè)半月板4例。43例伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液。

1.3.2 MRI表現(xiàn) 均于STIR序列上呈現(xiàn)明顯的片狀高信號(hào)，于SE序列T1WI上呈現(xiàn)片狀低信號(hào)，僅38處(70%)于FSE序列T2WI上呈現(xiàn)高信號(hào)或略高信號(hào)，且范圍與同層面T1WI相比較小，46處(85%)于FE序列T2WI上呈現(xiàn)高信號(hào)，6處在T2WI可見(jiàn)片狀高信號(hào)內(nèi)線(xiàn)樣低信號(hào)且均累及骨皮質(zhì)或關(guān)節(jié)軟骨。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 膝關(guān)節(jié)隱性骨折的影像學(xué)檢查

A. X線(xiàn)平片示骨皮質(zhì)完整連續(xù)，未見(jiàn)骨折線(xiàn)，未見(jiàn)硬化帶; B. MRI冠狀位STIR序列示脛骨近端外側(cè)髓腔內(nèi)廣泛高信號(hào)水腫表現(xiàn); C. 矢狀位T1WI示脛骨近端髓腔內(nèi)片狀低信號(hào)水腫表現(xiàn)，矢狀位T2WI異常信號(hào)范圍較T1WI局限，且信號(hào)增高不明顯

2 討 論

膝關(guān)節(jié)是最容易發(fā)生隱性骨折的部位之一，因難以獲取病理學(xué)證據(jù)，以往多根據(jù)外傷史及相應(yīng)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。由于MRI具有高分辨率、高敏感性、多方位多序列成像的特點(diǎn)，能及早發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)的出血、水腫，在診斷隱性骨折方面有明顯的優(yōu)越性。

2.1 分型與分類(lèi) 根據(jù)損傷有無(wú)累及皮質(zhì)下松質(zhì)骨、骨性關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)軟骨常將膝關(guān)節(jié)隱性骨折分為隱性皮質(zhì)下骨折、隱性骨皮質(zhì)骨折及隱性骨軟骨骨折[4-7]。本組病例顯示6例T2WI內(nèi)含低信號(hào)帶的均為隱性骨皮質(zhì)骨折，且隱性骨軟骨骨折均伴有對(duì)吻骨折。

筆者根據(jù)損傷的程度將膝關(guān)節(jié)隱性骨折歸為兩類(lèi)：(1)單純性隱性骨折。該類(lèi)型骨折僅限皮質(zhì)下，無(wú)合并損傷，可伴有少量關(guān)節(jié)積液的單發(fā)隱性骨折。在MRI上表現(xiàn)為限于骨松質(zhì)內(nèi)的單處片狀長(zhǎng)T1、高STIR信號(hào)，可見(jiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)且范圍較T1WI要小。此類(lèi)患者癥狀多較輕，臨床處理也較為容易，恢復(fù)期短且預(yù)后好。本組2例單純性隱性骨折患者兩周后復(fù)查水腫明顯吸收，四周后消失。(2)復(fù)合性隱性骨折。骨折累及骨皮質(zhì)或關(guān)節(jié)軟骨、合并半月板和(或)韌帶損傷、明顯關(guān)節(jié)積液含其中一項(xiàng)以上的單發(fā)隱性骨折和多發(fā)隱性骨折。在MRI上表現(xiàn)為單處或多處大片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2及高STIR信號(hào)，T2高信號(hào)內(nèi)可見(jiàn)線(xiàn)樣低信號(hào)，合并損傷時(shí)可見(jiàn)相應(yīng)MRI表現(xiàn)。此類(lèi)患者癥狀較重，臨床處理相對(duì)慎重，恢復(fù)期長(zhǎng)且預(yù)后與損傷程度相關(guān)。本組2例復(fù)合性隱性骨折患者四周后復(fù)查均明顯好轉(zhuǎn)且合并損傷恢復(fù)滯后于骨髓水腫。筆者認(rèn)為此分類(lèi)有三個(gè)優(yōu)勢(shì)：(1)與臨床處理結(jié)合緊密；(2)病情及預(yù)后易于評(píng)估；(3)簡(jiǎn)單易行。

2.2 檢查方法及序列的選擇 鑒于MRI在隱性骨折檢查中的重要性，筆者建議對(duì)常規(guī)X線(xiàn)片無(wú)異常且臨床癥狀明顯的膝關(guān)節(jié)外傷患者及早行MRI檢查。選擇T1WI、FE T2WI、STIR序列，并多方位檢查。其中STIR序列壓脂同時(shí)更加突出髓腔內(nèi)的水腫，是膝關(guān)節(jié)隱性骨折診斷的首選成像技術(shù)[8，9]。T1WI較T2WI對(duì)隱形骨折顯示更清晰、廣泛，且T2WI首選FE序列[10,11]。究其原因，筆者認(rèn)為T(mén)1WI與T2WI上異常信號(hào)主要是因骨髓水腫及微血管斷裂出血產(chǎn)生，而水腫能導(dǎo)致T1弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，與骨髓略短的T1弛豫時(shí)間差距增大，所以T1WI顯示敏感，而FSE序列T2WI上水腫所致T2弛豫時(shí)間的延長(zhǎng)與骨髓較長(zhǎng)的T2弛豫時(shí)間的差距先縮小、重疊，只有水腫較明顯時(shí)才能采集到這種信號(hào)的改變。FE(梯度回波)序列T2WI對(duì)脂肪激勵(lì)不飽和，具有抑脂效果，較FSE序列顯示骨髓水腫效果好。

2.3 鑒別診斷 膝關(guān)節(jié)外傷或反復(fù)損傷史是診斷隱形骨折的首要條件。要注意與關(guān)節(jié)退變及剝脫性骨軟骨炎相鑒別，后者多無(wú)急性創(chuàng)傷史，病程長(zhǎng)，癥狀輕且易反復(fù)發(fā)作。常規(guī)X線(xiàn)檢查診斷隱性骨折的必要環(huán)節(jié)，對(duì)于判斷MRI上無(wú)移位的低信號(hào)的骨折線(xiàn)是隱形骨折還是對(duì)線(xiàn)對(duì)位良好的裂紋骨折，只有結(jié)合X線(xiàn)片分析才能做出正確結(jié)論。

筆者認(rèn)為，低場(chǎng)MRI是診斷膝關(guān)節(jié)隱性骨折的有力工具，并且能夠簡(jiǎn)單準(zhǔn)確地對(duì)骨折進(jìn)行分類(lèi)，從而有效地指導(dǎo)臨床工作，所以對(duì)膝關(guān)節(jié)外傷患者，如果X線(xiàn)片陰性但臨床癥狀明顯，均應(yīng)行MRI檢查。

[1] Vellet A D, Marks P H, Fowler P J,etal. Occult posttraumatic osteochondral lesions of the knee: prevalence, classification, and short-term sequelae evaluated with MRI imaging [J]. Radiology, 1991, 178(1): 271-276.

[2] Torbenson M, Thomas D L. Occult hepatitis B [J]. Lancet Infect Dis, 2002, 8(2): 479.

[3] Kaplan P A, Gehl R H, Dussault R G,etal. Bone contusion of the posterior lip of the medial tibial plateau(contrecoup injury) and associated internal derangements of the knee at MRI imaging [J]. Radiology, 1999, 211(3): 747-753.

[4] 胡必富，孔祥泉，蔣從清. 膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的MRI診斷價(jià)值探討[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(9)：1008-1011.

[5] 孫金霜，楊寶廉，王志俊，等. 膝關(guān)節(jié)周?chē)[匿性骨折的MRI診斷[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，1999，15(8)：466-468.

[6] 林雁冰，丁小龍，柴維敏, 等. MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價(jià)值[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27(11)：1373-1375。

[7] 孫 鋼，姜慶軍，彭兆輝，等. 膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的MRI診斷[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2008, 18(5)：535-537.

[8] 劉 磊，孫 鋼. 隱性骨折的分類(lèi)及影像學(xué)診斷評(píng)價(jià)[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2005, 15(1)：63-65.

[9] Boraschi P, Grassi L, Braccini G,etal. Occult post-traumatic osteochondral changes in the knee.Assessment with magnetic resonance [J]. Rediol Med, 1996, 91(5): 558-562.

[10] Palmer W E, Levine S M, Dupuy D E. Knee and shoulder fractures:association of fracture detection and marrow edema on MRI images with mechanism of injury [J]. Radiology, 1997, 204(2): 395- 401.

[11] Lim K B, Eng A K, Chngs M,etal. Limited magnetic resonance imaging (MRI) and the occult hip fracture [J]. Ann Acad Med Singapore, 2002, 31(5): 607-610.

(2016-05-20收稿 2016-08-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

葉 菊，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院放射科

R648