北京醫(yī)藥分開試點(diǎn)成效及啟示
——以北京朝陽醫(yī)院為例

宋 杰 陳 勇 尹 航

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北京 100020

北京醫(yī)藥分開試點(diǎn)成效及啟示
——以北京朝陽醫(yī)院為例

宋 杰*陳 勇 尹 航

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北京 100020

目的：以北京市朝陽醫(yī)院為例，分析北京市醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)三年來所取得的成效，為公立醫(yī)院改革提出建議。方法：收集醫(yī)藥分開試點(diǎn)前后門診和住院的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)藥占比、次均藥費(fèi)、業(yè)務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量、收入及結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較分析。結(jié)果：改革第三年與改革前一年相比，門診、住院藥占比分別下降16.98個(gè)百分點(diǎn)和13.3個(gè)百分點(diǎn)，年均降幅分別為25.57%和36%；門診、住院患者次均/例均藥費(fèi)分別下降21.39%和34.8%。醫(yī)療收入較改革前增加68.1%；藥品收入較改革前下降14.29%。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收入達(dá)到24 350萬元。檢查、化驗(yàn)收入增加52.60%。討論：試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)藥分開對(duì)于控制藥品費(fèi)用效果良好。建議：公立醫(yī)院改革下一步應(yīng)朝著“醫(yī)檢分開”、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方向推進(jìn)。

公立醫(yī)院； 醫(yī)藥分開； 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

實(shí)施醫(yī)藥分開是北京市開展公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)關(guān)鍵舉措。北京市醫(yī)藥分開政策從2012年7月開始試行，已有北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院兩家綜合特色突出的三甲醫(yī)院，以及同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院三家?？铺厣怀龅娜揍t(yī)院先后分三批推開試點(diǎn)。改革三年來的相關(guān)數(shù)據(jù)表明，試點(diǎn)醫(yī)院在管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)模式等方面都發(fā)生了顯著變化。

北京朝陽醫(yī)院作為一家特大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，門(急)診量連續(xù)多年位于北京地區(qū)醫(yī)院之首，具有很強(qiáng)的綜合性，兼有突出的重點(diǎn)?？疲志哂写硇?。朝陽醫(yī)院于2012年9月啟動(dòng)醫(yī)藥分開試點(diǎn)工作，至今已逾三年,改革成效、作用機(jī)制進(jìn)一步顯現(xiàn)，較好地實(shí)現(xiàn)了改革預(yù)期效果，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)保、醫(yī)院三方受益。本研究以北京朝陽醫(yī)院為例，通過分析北京市醫(yī)藥分開試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，為公立醫(yī)院改革提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

基于北京朝陽醫(yī)院實(shí)施醫(yī)藥分開前后的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，收集改革前一年(2011年9月—2012年8月)與改革后三年(2012年9月—2015年8月)兩個(gè)時(shí)段的相關(guān)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院HIS統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)，經(jīng)核對(duì)，準(zhǔn)確有效。病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI值)摘自北京市醫(yī)院管理局對(duì)朝陽醫(yī)院的年度績效考核報(bào)告，數(shù)值按自然年度統(tǒng)計(jì)。

1.2 研究方法

采取定性和定量相結(jié)合的研究方法。定性研究通過文獻(xiàn)研究查閱醫(yī)藥分開政策動(dòng)態(tài)、研究進(jìn)展及其評(píng)價(jià)情況。按照北京市醫(yī)院管理局醫(yī)藥分開改革監(jiān)測指標(biāo)，并結(jié)合醫(yī)院工作重點(diǎn)，選取改革前后的藥占比、次均藥費(fèi)、業(yè)務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量、收入及結(jié)構(gòu)、CMI值等數(shù)據(jù)進(jìn)行定量研究，采用自身同期對(duì)照方法，進(jìn)行比較分析和綜合評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)提供

改革后，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量與效率都有所提高。改革第三年與改革前一年相比，門(急)診量和出院人數(shù)分別提高9.2%和16.3%。平均住院日由改革前的9.36天持續(xù)下降至8.17天。與此同時(shí)，床位使用率、大中手術(shù)例數(shù)和占比呈現(xiàn)上升趨勢(表1)。

2.2 用藥情況

改革后，門診、住院藥占比和藥品費(fèi)用持續(xù)下降。改革第三年與改革前一年相比，門診、住院藥占比分別下降16.98和13.3個(gè)百分點(diǎn)，年均降幅25.57%和36%?；颊哂盟庂M(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，門診、住院患者次均/例均藥費(fèi)分別下降56.6元和2 030.6元，降幅分別為21.39%和34.8%(表2)。

2.3 收入結(jié)構(gòu)

改革三年后，醫(yī)療、藥品收入結(jié)構(gòu)較改革前持續(xù)保持“一升一降”。醫(yī)療收入較改革前增加81 326萬元，增幅68.1%。藥品收入較改革前下降18 923萬元，降幅14.29%。取消掛號(hào)、診療收入后，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收入成為補(bǔ)償藥品加成損失的重要來源。改革第三年，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收入達(dá)到24 350萬元，不僅實(shí)現(xiàn)了“平移轉(zhuǎn)換”的改革目標(biāo)，而且醫(yī)院收益略有結(jié)余。[1]醫(yī)院床位、手術(shù)、治療、護(hù)理收入呈現(xiàn)下降趨勢。醫(yī)院檢查、化驗(yàn)收入與衛(wèi)生材料及其他收入持續(xù)上漲，改革后第三年較改革前一年分別增加23 529萬元和31 841萬元，增幅分別為52.60%和97.93%(表3)。2.4 化驗(yàn)、檢查量數(shù)據(jù)顯示，改革后三年與改革前一年相比，門診、住院患者化驗(yàn)、檢查人次數(shù)持續(xù)增長。尤其是CT、MRI、B超等大型醫(yī)療設(shè)備檢查患者例數(shù)增長趨勢更為明顯，改革后三年每年多以10%以上的增長率遞增，遠(yuǎn)高于門急診和出院患者的增長率(表4)。

表1 改革前后醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量與效率變化情況

表2 改革前后門診、住院患者藥占比、次均藥費(fèi)變化情況

表3 醫(yī)療收入、藥品收入情況(萬元)

表4 門診及住院檢查、化驗(yàn)人次變化情況(例次)

2.5 病例組合指數(shù)

病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI值)是基于疾病診斷相關(guān)組，根據(jù)各組平均費(fèi)用計(jì)算得到，用于評(píng)估患者疑難程度的指標(biāo)。[2]北京朝陽醫(yī)院2015年CMI值比2010年下降了0.133，下降率10.63%。CMI值的變化與近年來注重對(duì)醫(yī)療效率的考核有關(guān)。

3 討論

3.1 醫(yī)藥分開提高了服務(wù)效率，使醫(yī)院更注重服務(wù)質(zhì)量提升

醫(yī)藥分開改革通過取消藥品加成切斷了醫(yī)院通過銷售藥品獲得收入的渠道，從政策設(shè)計(jì)上消除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的不合理機(jī)制。同時(shí)，通過收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)提高了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，促使醫(yī)院的管理重心和臨床醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)進(jìn)一步轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高上。數(shù)據(jù)顯示，改革后，門診和住院服務(wù)量持續(xù)大幅度增長，平均住院日持續(xù)下降，床位使用率、大中手術(shù)例數(shù)和占比呈現(xiàn)上升趨勢。可以說，醫(yī)藥分開改革促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

3.2 醫(yī)藥分開促進(jìn)合理用藥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

醫(yī)藥分開改革取消藥品加成，從利益機(jī)制上促進(jìn)了合理用藥，為患者帶來的最大紅利是用藥更加安全、實(shí)惠。在門急診量、出院患者總量持續(xù)增長的情況下,改革致使藥占比和患者次均藥費(fèi)均下降，門診、住院患者藥品支出負(fù)擔(dān)顯著減輕?？梢姡本┦嗅t(yī)藥分開改革對(duì)于公立醫(yī)院在遏制“大處方”，促進(jìn)合理用藥，減輕人民群眾“用藥負(fù)擔(dān)”方面的成效比較顯著。

3.3 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化，獲利途徑轉(zhuǎn)為提供醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)三年后，醫(yī)院醫(yī)療收入保持逐年增長，藥品收入得到控制。醫(yī)療收入在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中所占比例顯著上升；同時(shí)，藥品收入比例顯著下降，醫(yī)院的收入來源結(jié)構(gòu)日趨科學(xué)合理。隨著改革的不斷深入，藥品從改革前的加成收入完全變?yōu)槌杀镜闹С?，醫(yī)院將著力加強(qiáng)成本控制，在保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，必將進(jìn)一步減少藥品銷售，藥品收入在醫(yī)院收入中的比例也將進(jìn)一步下降。

3.4 化驗(yàn)、檢查、衛(wèi)生材料收入增幅較大

伴隨著醫(yī)藥分開改革的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)院藥品費(fèi)用得到合理控制的同時(shí)，醫(yī)療收入中，化驗(yàn)、檢查(特別是大型醫(yī)療設(shè)備檢查)、衛(wèi)生材料收入增長幅度較大。因同時(shí)期醫(yī)院病例組合指數(shù)(CMI)值未見升高，可見，醫(yī)院化驗(yàn)、檢查、材料收入的升高并不是病例疑難程度提高導(dǎo)致的。

4 建議

4.1 繼醫(yī)藥分開后推行“醫(yī)檢分開”、“醫(yī)材分開”

鑒于醫(yī)藥分開改革后，醫(yī)院醫(yī)療收入中，化驗(yàn)、檢查、衛(wèi)生材料收入增長幅度較大。在取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后，要警惕出現(xiàn)“以過度檢查補(bǔ)醫(yī)、以衛(wèi)生材料加成補(bǔ)醫(yī)”問題。建議公立醫(yī)院改革下一步推行“醫(yī)檢分開”、“醫(yī)材分開”，即將醫(yī)院的化驗(yàn)、檢查、耗材所得與收入分離，進(jìn)行醫(yī)技科室績效考核與分配改革[3]，通過減少不必要的檢查、耗材，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

4.2 建立公立醫(yī)院合理的補(bǔ)償機(jī)制

長期以來，醫(yī)院的收入主要來源于藥品加成收入、醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道，藥品利潤是醫(yī)院生存和發(fā)展的重要支撐。通過數(shù)據(jù)分析可見，醫(yī)藥分開取消藥品加成，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，醫(yī)院就藥品收入部分讓利明顯。所以，在藥品減收后,需要建立新的、靈活的補(bǔ)償機(jī)制，確保醫(yī)藥分開后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收益損失得到必要彌補(bǔ)?？梢越梃b廣州從化、增城的做法，將由改革減少的合理收入，財(cái)政負(fù)擔(dān)20%，其余80%則通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和改革醫(yī)療保險(xiǎn)政策來消化。[4]通過建立合理的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制,解除醫(yī)院后顧之憂，讓廣大患者真正享受改革的成果。

4.3 制定體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

改革后，醫(yī)院收入中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的床位、手術(shù)、治療、護(hù)理收入呈現(xiàn)下降趨勢。同時(shí)，檢查、化驗(yàn)與衛(wèi)生材料等收入持續(xù)上漲。究其原因，北京市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格仍在使用1999年編印的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》。十幾年來，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一成不變，已成為目前衛(wèi)生系統(tǒng)受制約的最直接瓶頸。體現(xiàn)醫(yī)生人力資本價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于其實(shí)際價(jià)值，造成醫(yī)療行為扭曲,迫使醫(yī)院為維持運(yùn)轉(zhuǎn)只能在藥品、耗材的差率上爭取有限的生存空間。[5]因此，應(yīng)將北京市醫(yī)藥分開改革所取得的經(jīng)驗(yàn)和成效擴(kuò)大延伸至其他領(lǐng)域。建議進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，在不加重患者負(fù)擔(dān)的情況下測算“平移”。適度提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)性勞務(wù)服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，如診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。[6]

4.4 完善分配機(jī)制、績效考核方案和薪酬激勵(lì)體系

破除“看病難、看病貴”現(xiàn)狀需要績效分配機(jī)制來鞏固，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，通過合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值，促使醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)向提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平上來，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。[7]通過建立以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率及患者滿意度、體現(xiàn)公益性為核心的績效考核方案和薪酬激勵(lì)體系，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，使技術(shù)價(jià)值在醫(yī)生薪酬中得到合理體現(xiàn)，將醫(yī)生的積極性引導(dǎo)到提高效率、改善服務(wù)和成本控制上來。以達(dá)到提高臨床醫(yī)生工作滿意度、維護(hù)醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的目的。

[1] 梁立超， 袁兆康， 鐘福初． 醫(yī)院取消藥品加成改革試點(diǎn)的成效分析[J]． 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2011(1): 24-25.

[2] 張瑞迪. 公立醫(yī)院實(shí)施病例組合指數(shù)績效評(píng)價(jià)的應(yīng)用探討[J]. 中國醫(yī)院管理, 2016, 36(3) : 43- 45.

[3] 蘭茜， 孫樹學(xué)， 張凡， 等． 醫(yī)藥分開下醫(yī)技科室績效管理改革的探索[J]． 中國醫(yī)院管理， 2015, 35(8): 65-66.

[4] 中國新聞網(wǎng). 廣州5醫(yī)院試行價(jià)格改革 門診費(fèi)下降手術(shù)費(fèi)提高[EB/OL]. (2013-08-06)[2016-04-12]. http://www.china-news.com/sh/2013/08-06/5130186.shtml

[5] 李娜， 王晨， 吳佳， 等． 醫(yī)藥分開為主導(dǎo)的改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)行和患者就醫(yī)的影響[J]． 中華醫(yī)院管理， 2015, 31(4): 241-245.

[6] 王賢吉, 付晨, 金春林, 等. 醫(yī)藥分開的內(nèi)涵與實(shí)現(xiàn)途徑探討[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2013, 6(1): 36-39.

[7] 周建菊， 許麗， 孟潔， 等． 公立醫(yī)院醫(yī)藥分開試點(diǎn)對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響[J]． 中國病案， 2015, 16(10): 67-69.

(編輯 劉博)

The enlightenment of the pilot results of “Medical and Pharmaceutical Separation” in Beijing city on the reform of public hospitals: A case study of Beijing Chaoyang Hospital

SONGJie,CHENYong,YINHang

BeijingChao-yangHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

This paper aims at evaluating the effectiveness of the “Medical and Pharmaceutical Separation” reform in Beijing in three years, and put forward suggestions for the reform of public hospitals. Using data obtained from hospital database, we compared changes in the proportion of drug cost, the average drug expenditures per time, medical workload, quality, income and structure. The key findings of this study show that after the reform, the quality of medical services has improved. Compared to one year before the reform, in the third year of reform the outpatient and inpatient medicine accounted for decreased to 16.98% and 13.3%, from 25.57% and 36%, respectively; and the outpatient and inpatient patients per capita medical expenses decreased by 21.39% and 34.8% respectively. The health care revenue increased by 68.1% compared with before reform. Drug revenue fell 14.29% before the reform. Medical service fee income reached 243,500,000 yuan. Income from medical examination and laboratory tests increased by 52.60%. Based on the findings of the present investigation, the Trial “Medical and Pharmaceutical Separation” to control the cost of drugs achieved good results. Therefore, it would be advantageous in adopting the reform of public hospitals in the next step toward the medical examination separated, adjust the price of medical services, etc.

Public hospital; Medical and pharmaceutical separation; Medical service price

宋杰,女(1984年—)，碩士，助理研究員，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理。E-mail：redfish1031@163.com

陳勇。E-mail: chy209@sohu.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.09.006

2016-04-14

2016-07-14