整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的地方典型實踐模式及其經驗啟示

劉燕

（山西大學 政治與公共管理學院，太原 030006）

整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的地方典型實踐模式及其經驗啟示

劉燕

（山西大學 政治與公共管理學院，太原 030006）

近年來，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、人人公平享有醫(yī)療保障一直是各地政府的民生發(fā)展主題。隨著今年國務院文件《關于整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的意見》的出臺，更是將全國范圍內的整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險工作提上日程。通過以往整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的典型實踐模式的共同和不同特征，來總結整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的經驗啟示，以期為今后未整合的地方提供理論指導和實踐示范。

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險；整合；經驗啟示

自2003年新型農村合作醫(yī)療保險制度的建立至今，我國已建成了包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城職保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城居保”）和新型農村合作醫(yī)療保險（以下簡稱“新農合”）三大制度在內的覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。三大制度運行平穩(wěn)，基本實現(xiàn)全覆蓋，為人們就醫(yī)看病切切實實帶來了方便，減輕了人們看病難、看病貴的負擔。但是，三大制度在不斷推進運行穩(wěn)定的同時，制度分立、管辦分離、城鄉(xiāng)分割的弊端日漸趨顯，在沒有中央文件指導的情況下，許多地方省市開始著手探索城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的整合工作。目前，在我國已有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省和新疆生產建設兵團以及部分市、縣探索并完成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合。而2016年1月國務院出臺文件《關于整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的意見》，正式將城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的整合工作在全國范圍內提上日程。正是這種地方先行試點探索，而后借鑒先行試點城市的做法進一步推廣創(chuàng)新的做法，使得我國先后出現(xiàn)了各種各樣的地方實踐模式，本文就地方實踐探索總結我國整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的地方創(chuàng)新模式及其經驗啟示。

一、地方整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的生動實踐：模式各異

在頂層設計尚缺失的情況下，各地根據自身的情況“摸著石頭過河”，探索出不同的整合模式。按照不同的標準可以進行不同的分類，按照整合方式的不同有一元模式、二元模式和三元模式；按照整合后基金的統(tǒng)籌情況不同，又有基金統(tǒng)一模式和基金分立模式；按照整合后管理權限的歸屬不同，有衛(wèi)生部門管理、人社部門管理、社保和衛(wèi)生部門合作管理、成立獨立的機構直接管理這幾種模式。

綜合以上分類標準，本文將這些地方模式劃分為以下三種：（1）“三合一”大一統(tǒng)模式，即統(tǒng)一三項制度為一個制度，消除職業(yè)和戶籍界限，統(tǒng)一制度、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一基金使用，構建全民統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度體系，例如東莞、神木就是這樣的做法。（2）“三合二”漸進統(tǒng)一模式，即將城居保和新農合并軌統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，與城職保分立運行，待時機成熟后再與城職保相整合，由于城居保和新農合比較相近，整合起來困難不大，所以大多數地方趨向于采取這種方法，為了減少整合的困難，一些地方將城居保和新農合合并之后，設置了高、低兩個或高、中、低三個繳費檔次，居民可以根據自身的情況選擇其中一檔繳費，通過選擇這種一制多檔模式來過渡，使得整合工作相對容易起來，例如天津、寧夏就是采取這種方式。（3）三元模式，即三項制度并未實現(xiàn)整合，仍獨立運行，與原先的三元模式不同的是，三元模式統(tǒng)一了管理和經辦，三項制度間可以銜接無縫、自由轉移接續(xù)，居民可以自主自愿選擇參保，但不能重復參保，例如太倉、興化。

二、地方整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的典型模式的經驗啟示

地方的先行實踐不僅推動了中央頂層設計的出臺，而且還為全國范圍內的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的整合提供了典范，總結先行地區(qū)的成功經驗，對其他地方的整合實踐帶來了很多啟示。本文主要就這些地方實踐的共性特征和不同來總結經驗。

（一）地方整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的典型模式的共性特征

1.整合之路：因地制宜、漸進整合。一直以來我國東、中、西部發(fā)展不平衡，所以改革要因地制宜、量力而行，同樣地，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的整合也要與各地自身的經濟發(fā)展、人口特點等情況相協(xié)調。綜觀這幾個模式，可以發(fā)現(xiàn)，“三合一”大一統(tǒng)模式適合經濟發(fā)達地區(qū)，東莞屬于東部發(fā)達地區(qū)，發(fā)達的經濟基礎是其建立一體化的覆蓋全市居民的醫(yī)療保險制度的強大根基；而對于中西部地區(qū)，成都、重慶等這種經濟不夠發(fā)達、城市化率較低的城市，選擇“三合二”漸進統(tǒng)一模式再合適不過了，不僅整合壓力相對小一點，固化的城鄉(xiāng)二元矛盾還能緩解很多；對于三元模式，自由參保、無縫銜接無疑給一些地區(qū)經濟不發(fā)達、城市化率低的城市降低了整合的難度。

從整合方式上來看，大部分地方傾向于“三合二”漸進統(tǒng)一模式，一是由于城鄉(xiāng)居民收入存在差距并不具備繳同等費率的條件，二是城居保和新農合在制度設計上都是政府主導、財政補貼、個人自主參保，同時以“?；尽睘橐蟮拇鏊?，這就為制度整合提供了有利的條件。所以，統(tǒng)籌地區(qū)都傾向于先整合新農合和城居保，與城職保分立運行，然后對統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行一制多檔，居民根據自身實際情況自由選擇參保檔次，以這種方式來過渡，不失為整合工作中的緩沖器。所以，先整合較為相似的城居保和新農合，待其運行成熟后，再在此基礎上設定其與城職保的有效銜接路徑，是實現(xiàn)一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的優(yōu)選之路。

2.整合之首：統(tǒng)一管理體制和經辦機構。新農合由衛(wèi)生部門管理，城居保和城職保則由人社部門負責，這是各地在開展整合工作時面臨的首要問題，要整合，就得把這些制度整合到一起去管理，否則不僅醫(yī)保管理各自為政、效率低，而且管理成本加大，所以要想整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，必須把統(tǒng)一管理體制和經辦機構作為整合之首。從各地的整合新農合和城居保的實踐來看，這些地區(qū)首先理順城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度的行政管理體制，統(tǒng)一管理經辦機構、信息系統(tǒng)、管理和經辦辦法，保障了整合工作的順利推進，整合地區(qū)大都將整合后的管理權限歸屬于人社部門及社會保險經辦機構。

3.整合之力：政府理念的創(chuàng)新和積極的財政投入。無論是東部、中西部，還是省級、地級、縣（區(qū)）級都不乏成功整合的范例，這些地區(qū)的實踐充分表明，整合醫(yī)保不僅具有必要性，而且無論在哪個地方都普遍可行，經濟基礎發(fā)達并不是一個地方整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險成功的決定條件，當地政府正確的理念創(chuàng)新和積極的財政投入更是完成基本醫(yī)療保險制度整合建設的關鍵所在。在中央文件尚未落地之前，各地地方政府已經有了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的觀念，并能夠根據自身實際情況探索出適合自己的整合方案，自上而下推進整合工作，對于整合進程中出現(xiàn)的問題能夠及時偏正。另外，為了緩解城鄉(xiāng)二元矛盾，縮小城鄉(xiāng)差距，政府不斷提高對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補貼。這樣不僅利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城職保繳費和待遇支付上的對接，而且還提高了老百姓的待遇支付水平，切切實實保障了人們的利益，很大程度上解決了“看病貴”的問題。因此可見，政府在這場整合大戰(zhàn)中發(fā)揮了不可或缺的作用，特別是其理念的創(chuàng)新和積極的財政投入是整合工作的重要動力。

（二）地方整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的典型模式的不同之處：創(chuàng)新之舉

1.湛江：服務外包、商社合作。湛江模式屬于“三分二”漸進統(tǒng)一模式，它的創(chuàng)新之處是：服務外包、商社合作。湛江市通過政府購買方式引入商業(yè)保險公司參與管理，在整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬心贸鲆徊糠仲徺I商業(yè)大病健康保險產品，超出住院統(tǒng)籌基金承擔的部分將由商業(yè)保險公司支付。這樣將部分社?；鸬闹Ц逗凸芾砺毮芡獍o商業(yè)保險公司管理和經辦，利用商業(yè)保險的杠桿效應，提高了城鄉(xiāng)居民看病的報銷水平。同時，商業(yè)保險公司有較成熟的核保核賠技術、完善的理賠結算程序和專業(yè)的醫(yī)療監(jiān)管隊伍，克服城鄉(xiāng)醫(yī)療保險并軌后社會保險機構經辦人員不足、資金有限和專業(yè)性不夠強的問題，提高了管理效率，實現(xiàn)了參保者、政府、商業(yè)保險公司等參與主體“多方共贏”。

2.寧夏：著力推進社保一卡通建設，提高服務效率。寧夏社會保障一卡通工程建設起步早，進展快，自治區(qū)2009年開始推行發(fā)放社?？?，投入大量人力物力，基本上實現(xiàn)了應發(fā)盡發(fā)的目標。同時，自治區(qū)堅持以民為本，創(chuàng)新服務模式，依靠“社保云”平臺，以“一卡通行”為目標，深入推進社?？ňC合應用。一是把社保卡的社保和金融功能相結合，建立寧夏社會保障卡服務大廳，實現(xiàn)了制發(fā)、補換卡“一站式、全流程”和“立等可取”服務新模式。二是金融網點布設到村，2016年以來，全區(qū)布設了3 968臺電話自助結算終端、1 420個社?？ǚ毡忝顸c，覆蓋930個偏遠鄉(xiāng)村，老百姓持卡社保繳費、就醫(yī)結算、領取報銷實現(xiàn)了“足不出村”。三是拓展社?？ǖ墓δ?，實現(xiàn)“一卡通用”。自治區(qū)在中衛(wèi)、固原兩市試點，通過整合財政、民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)等多部門民生服務信息資源，使得社?？ǔ酥T如參保繳費、支付、結算、關系轉移等基本功能外，還實現(xiàn)了醫(yī)保結算、醫(yī)療救助、健康檔案和精準扶貧等部門間的信息共享和業(yè)務協(xié)同，大大方便了群眾，提高了服務效率。

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［責任編輯劉嬌嬌］

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1673-291X（2016）27-0037-02

2016-08-16

劉燕（1992-），女，山西孝義人，碩士研究生，從事社會保障研究。