醫(yī)院電子病案的管理現(xiàn)狀及建議

方 敏

（武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

醫(yī)院電子病案的管理現(xiàn)狀及建議

方 敏

（武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

近年來，信息技術(shù)飛速發(fā)展，信息化應用于各個領(lǐng)域，其中就包括醫(yī)療領(lǐng)域，應用最為顯著的就是電子病案，這是醫(yī)院管理信息化不可或缺的組成部分。本文試圖通過分析目前電子病案管理方面存在的不足，以提出更合理的建議促進電子病案管理的發(fā)展。

電子病案；醫(yī)院；管理

1　電子病案概述

電子病案是通過計算機和網(wǎng)絡管理病人的健康狀態(tài)和病人的診療記錄的文件，涉及患者的信息識別、處理、存儲和使用。一份完整的電子病案是由病案首頁、出院（死亡）記錄、入院記錄、病程記錄、各種會診記錄、影像資料、檢驗報告單、護理記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑、體溫單組成，其中手術(shù)記錄要包含術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、麻醉單，手術(shù)記錄等。

2　電子病案常見的問題

與傳統(tǒng)紙質(zhì)病案相比，電子病案的字跡保存實效更長更清晰，病案內(nèi)容覆蓋面更廣、準確性更高，使用更便捷，存儲數(shù)據(jù)量更大和規(guī)范性更強，電子病案在很多醫(yī)院被應用，成為醫(yī)療改革的重要手段。電子病案優(yōu)點很明顯，但也出現(xiàn)了病案內(nèi)容多為重復復制，與患者病情不符，無法形成針對性患者病案，嚴重影響醫(yī)院的病案質(zhì)量和醫(yī)療改革質(zhì)量。

2.1 病案內(nèi)容反復復制

在病案記錄過程中，僅把主治醫(yī)師姓名、診療記錄、查房記錄、用藥記錄、體溫血壓、病人既往病史、診斷依據(jù)等進行復制粘貼，造成病情前后矛盾，病人資料雷同無法反映出患者的真實病情，使病案缺乏參考和使用價值。甚至造成男病人“流產(chǎn)史”、女病人“陽痿早泄”這樣啼笑皆非的低級錯誤。電子病案形式化問題嚴重，病案內(nèi)容相同或雷同，違背了病案記錄的嚴肅性和真實性原則。在今后使用電子病案時，因為無法反映病人的實際病情和既往病史，嚴重的會造成醫(yī)療事故，帶來無法彌補的損失。

2.2 病案內(nèi)涵質(zhì)量不高

病歷在記錄時無法做到準確、規(guī)范和及時。主任醫(yī)師病情檢查記錄內(nèi)容相似，甚至醫(yī)生對病人的查房記錄與第一次病情診療對應不起來。這導致醫(yī)生無法準確反映病人的實際診斷分析及搶救治療水平。根據(jù)我國現(xiàn)行的《病案書寫基本規(guī)范》，在填寫病人病例時是有時間規(guī)范限制的。但目前醫(yī)生在填寫病例時不是提前就是推遲，甚至以自己的想象提前記錄的病例，或者在診療結(jié)束后根據(jù)自己的回憶推斷延后記錄病程。這樣在首診醫(yī)師已下班或者有事外出情況下，后續(xù)的值班醫(yī)生遇到病情危急的病人，無法按照《病案書寫基本規(guī)范》來記錄電子病案，大大降低了病案的準確性、規(guī)范性和及時性。

要辨認一份病案是簽名者所寫或是其他醫(yī)生代寫，按規(guī)定，病案中的門診、住院就診醫(yī)療信息、個人健康記錄等所有相關(guān)信息，都要由具有注冊資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行記錄，否則，該份病案就不合格。但當前很多醫(yī)院的有注冊資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師因為怕麻煩，工作不負責就讓進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師來代替自己書寫病歷，計算機打印出來以后自己再簽上姓名，這給質(zhì)控人員在檢驗這份病歷是否是由所屬簽名醫(yī)師本人書帶來很大困難。

3　對電子病案管理采取的主要措施

3.1 加強醫(yī)務人員培訓

加強對醫(yī)護人員的電子病案書寫培訓，提高其對電子病案重要性的認識。一方面醫(yī)院要加強對現(xiàn)有臨床醫(yī)務人員的培訓，通過聘請專家授課、各科主任、護士長對醫(yī)護人員進行病案管理學、疾病分類、醫(yī)院管理理論、基礎臨床醫(yī)學還有計算機應用等知識的培訓，把《病歷書寫基本規(guī)范》刊印成小冊子，全院每個醫(yī)師都必須有一份，并熟悉掌握規(guī)范內(nèi)容，保證隨時處理問題時有章可循。另一方面病案記錄人員要緊跟時代發(fā)展步伐，加強自身業(yè)務學習，充實和完善專業(yè)知識結(jié)構(gòu)，千方百計地獲取最新的管理理論和方法。

3.2 做好病案質(zhì)量控制

要求全院各科室加強電子病案管理，建立健全電子病案運行管理規(guī)范，以提高電子病案記錄質(zhì)量。另外，按照《 病歷書寫基本規(guī)范》，病案質(zhì)控員每天都要做好電子病案的質(zhì)量控制，通過網(wǎng)絡對電子病案實行實時監(jiān)控，及時規(guī)避病案存在的風險，出現(xiàn)問題向主管醫(yī)生反饋，在程序設置了修正以后才能進行下一項病案內(nèi)容錄入的功能。此外，建議在患者出院后電子病案先由臨床醫(yī)護人員進行完善和審修，并建立“三級簽名”制度，病案質(zhì)控員通過網(wǎng)絡對臨床審修后的電子病案做好最終的質(zhì)量檢查、質(zhì)量評價和質(zhì)量反饋。病案質(zhì)控員做好質(zhì)量檢查、質(zhì)量評價和質(zhì)量反饋后，在24小時內(nèi)，對電子病案進行ICD-10編碼的審核和補充，只有所有質(zhì)量全部符合要求后才能打印簽名。病案質(zhì)控人員簽名后，電子病案需要立即提交檔案室歸檔。同時要設定好打印程序，每一個出院病案只能打印一次。臨床審修、病案員補充編碼、質(zhì)控員質(zhì)檢出院電子病案的時間要求在三天內(nèi)全部完成。

3.3 嚴格遵守病案的保密制度

所有人員都不能隨意打印病人的電子病案，病人的個人登錄用戶名及密碼不可隨意泄露。定期對計算機進行殺毒及安全檢查，查找安全漏洞。存儲環(huán)境要安全可靠，在修復和拷貝電子病案時要做好維護工作，在使用過程中謹防信息丟失或失真。

4　結(jié) 語

醫(yī)院信息化管理未來發(fā)展還會繼續(xù)，電子病案也會不斷向前邁步發(fā)展。只有加強電子病案管理，提高電子病案的質(zhì)量，才能充分發(fā)揮電子病案的作用。各級醫(yī)師也要提高對電子病案重要性的認識，增加責任心，把好電子病案的頭道關(guān)卡。建立健全電子病案的管理規(guī)范制度，建立電子病案評價標準，鼓勵電子病案共享。

主要參考文獻

［1］陶靜，龍福德.電子病案應用中存在的若干問題及建議［J］.中國病案，2008（1）.

10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.10.128

R197.32

A

1673-0194（2016）10-0183-01

2016-04-02