核電廠防人因失誤管理有效性探討

高芳

（中核核電運(yùn)行管理有限公司 浙江海鹽314300）

核電廠防人因失誤管理有效性探討

高芳

（中核核電運(yùn)行管理有限公司 浙江海鹽314300）

介紹了核電人因管理的發(fā)展歷史，在國(guó)際核電業(yè)界防人因失誤管理標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合部分國(guó)內(nèi)外核電廠的防人因失誤管理實(shí)踐，探討了影響核電廠人因管理的模型，對(duì)業(yè)界普遍存疑的概念進(jìn)行了辨析，分析了影響人因管理有效性的關(guān)鍵因素，提出了提高核電廠防人因失誤管理有效性的建議以及良好實(shí)踐。

人員績(jī)效 人因管理 防人因失誤工具 人因管理要素 人員行為

0 引言

開(kāi)展人因管理的最終目的是要減少因人的因素導(dǎo)致的非預(yù)期事件（這類(lèi)情況以下簡(jiǎn)稱(chēng)“人因失誤”）。然而，人員行為與預(yù)期結(jié)果往往是不一致的。核電業(yè)界對(duì)人的因素的研究始于20世紀(jì)70年代發(fā)生的三里島事件。美國(guó)INPO（核電運(yùn)行研究院）組織了各個(gè)核電管理領(lǐng)域的專(zhuān)家，共同研究如何在核電廠的運(yùn)營(yíng)管理中開(kāi)展防止人因失誤的管理。80年代末，推出了 HPES（Human Performance Enhancement System），其中包括人因管理措施、防人因失誤工具、事件分析方法等系列管理工具，幫助指導(dǎo)其成員電站如何有效開(kāi)展人因管理。90年代，美國(guó)核動(dòng)力運(yùn)行研究院（INPO）的部分研究成果開(kāi)始通過(guò)WANO向全世界的核電站傳播。國(guó)內(nèi)各核電運(yùn)營(yíng)商多數(shù)于21世紀(jì)后逐漸開(kāi)展人因管理。歷經(jīng)十多年的研究、轉(zhuǎn)化、摸索應(yīng)用后，國(guó)內(nèi)核電廠都逐漸積累了自己的管理經(jīng)驗(yàn)，將在人因管理上的實(shí)踐成果固化，形成了有各自特色的人因管理體系。

1 對(duì)人因管理的目標(biāo)與核心任務(wù)的探討

自國(guó)內(nèi)核電業(yè)界引入人因管理以來(lái)，就一直存在著兩個(gè)概念：人員績(jī)效HP（Human Performance）和人員因素HF（Human Factor）。這兩個(gè)概念經(jīng)常出現(xiàn)在不同的管理文件中，對(duì)人因管理者來(lái)說(shuō)，一定程度上會(huì)造成理解上的困擾。以下對(duì)比分析了兩個(gè)概念的異同，切入了對(duì)人因管理的目標(biāo)及防人因失誤機(jī)理的探討，從而明確人因管理的目標(biāo)與核心任務(wù)，為開(kāi)展人因管理體系的有效性討論奠定基礎(chǔ)。

1.1 HP及HF概念及范疇的界定

在美系文件中對(duì)預(yù)防人因失誤的管理多用HP，而在歐洲電廠的管理文件中更多出現(xiàn)的是HF。HP是對(duì)工作人員的“行為”加“結(jié)果”的總稱(chēng)［1］，而HF是站在結(jié)果端探討影響任務(wù)成敗的眾多因素時(shí)引用的概念，側(cè)重于研究有哪些影響因素通過(guò)人的行為對(duì)事件結(jié)果造成影響，更像是被作為了一個(gè)中間變量來(lái)定義的概念。由于HP將結(jié)果納入到了關(guān)注視野，使其研究范圍不僅僅局限于人員行為的規(guī)范性 ，也涵蓋了人員的激勵(lì)、人員主觀能動(dòng)性等組織及文化因素。HP和HF兩者的交集即是：對(duì)人員行為的關(guān)注，即：怎樣的行為規(guī)范是有利預(yù)期結(jié)果的出現(xiàn)的？研究對(duì)象界定的不同，研究結(jié)果也會(huì)產(chǎn)生差異。在《追求卓越的人員績(jī)效》（WANO GL 2002—02）中對(duì)HP的工具規(guī)定包括了一些管理措施，如：觀察指導(dǎo)、經(jīng)驗(yàn)反饋；而僅從預(yù)防人因失誤的角度來(lái)說(shuō)，防人因失誤工具規(guī)定的是工作活動(dòng)中（單個(gè)或1組）人員應(yīng)表現(xiàn)出來(lái)的行為方式、合作方式以及思維方式。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，HP的概念范疇大于HF。

目前國(guó)內(nèi)核電行業(yè)內(nèi)采用的“人因管理”的概念基本為HF，因此開(kāi)展人因管理工作的目標(biāo)即為：讓工作人員在從事生產(chǎn)活動(dòng)時(shí)表現(xiàn)出規(guī)范的行為。那么，控制影響人員行為的因素就成為了開(kāi)展人因管理的核心任務(wù) ，這一點(diǎn)直接影響到人因管理的有效性。

1.2 事件發(fā)生機(jī)理［1］

事件發(fā)生需要以下一些條件：首先組織管理上存在缺陷，這樣的缺陷不一定會(huì)立即顯示出來(lái)，可能會(huì)隱藏著直到有條件使這個(gè)缺陷顯現(xiàn)；其次是要有存在漏洞的屏障，即不完善的屏障；然后還需要有誘發(fā)人因失誤的誘因（先兆或場(chǎng)景），這時(shí)通過(guò)一項(xiàng)生產(chǎn)活動(dòng)，這些潛在的顯現(xiàn)的因素就會(huì)導(dǎo)致一起事件，也就發(fā)生了人因失誤事件。因此，要想避免人因失誤事件，就需要從上述4個(gè)環(huán)節(jié)著手：去除潛藏的組織管理缺陷、完善防止人因失誤的屏障、識(shí)別或警惕誘發(fā)人因失誤的誘因（控制或避免制造誘發(fā)人因失誤的場(chǎng)景和條件）、加強(qiáng)工作人員在從事生產(chǎn)活動(dòng)時(shí)的安全實(shí)踐。

2 人因管理的經(jīng)典模型及要素

2.1 人因管理的經(jīng)典管理模型［2］

人因管理應(yīng)與生產(chǎn)活動(dòng)相結(jié)合，將誘發(fā)人因失誤的因素識(shí)別結(jié)合在工作流程中 ，讓工作人員能夠切實(shí)了解到自己即將實(shí)施的這項(xiàng)工作中應(yīng)該警惕些什么、在什么環(huán)節(jié)、怎樣應(yīng)用防人因失誤工具［3］。在INPO的研究成果中，提出了人因管理的經(jīng)典模型，如圖1所示。該模型列舉出了4個(gè)人因管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分別對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)提出了相應(yīng)的控制措施。所有的管理環(huán)節(jié)又以領(lǐng)導(dǎo)力為核心 ，有效執(zhí)行和落實(shí)任務(wù)要求。例如：對(duì)“任務(wù)環(huán)境”核電廠有“設(shè)備標(biāo)識(shí)管理”、“廠房清潔度管理”、“工具標(biāo)定管理”、“工單管理流程”等；對(duì)“工作行為”的控制措施主要是防人因失誤工具［3］，如“自檢”、“他檢”、“三向交流”等；對(duì)“結(jié)果”的探知手段如“獨(dú)立監(jiān)督”、“檢查”、“設(shè)備可靠性管理”；“持續(xù)改進(jìn)”的手段有“自我評(píng)審”、“獨(dú)立監(jiān)督”、“對(duì)標(biāo)”等。管理者需要圍繞著4個(gè)環(huán)節(jié)，將控制影響人員行為因素的措施落實(shí)在相應(yīng)的管理措施中。

圖1 人因管理經(jīng)典模型

2.2 人因管理的要素

有效開(kāi)展人因管理工作的要素有建立完整的組織機(jī)構(gòu)，制定完善的程序，開(kāi)展有效的防人因失誤工具使用的培訓(xùn)，實(shí)施觀察指導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)。

人因管理組織架構(gòu)通常分3層級(jí)、5個(gè)角色。3個(gè)層級(jí)為決策層、管理層、執(zhí)行層。5個(gè)角色分別是人因管理委員會(huì)-負(fù)責(zé)提出人因管理的長(zhǎng)短期期望值，對(duì)人因管理工作提出方向性的指導(dǎo)；人因管理工作組（或?qū)Ｂ毴艘蚬こ處煟?由各部門(mén)的代表組成，完成數(shù)據(jù)提交、統(tǒng)計(jì)分析工作，同時(shí)結(jié)合日生產(chǎn)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)防人因失誤工具［3］的應(yīng)用；觀察指導(dǎo)員

-對(duì)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)活動(dòng)中的人因工具的應(yīng)用情況進(jìn)行觀察指導(dǎo)；培訓(xùn)教員-對(duì)電廠人員進(jìn)行人因管理相關(guān)知識(shí)技能和態(tài)度的培訓(xùn)，同時(shí)也是觀察指導(dǎo)員；員工-接受培訓(xùn)，在生產(chǎn)活動(dòng)中應(yīng)用工具接受觀察和指導(dǎo)。在上述角色設(shè)置中整個(gè)流程的樞紐是“人因管理工作組”，它運(yùn)作的有效與否直接關(guān)系到流程的有效性。

管理程序應(yīng)對(duì)開(kāi)展人因管理的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)、工作流程加以詳細(xì)規(guī)定，同時(shí)還需對(duì)防人因失誤工具［3］的定義、使用條件、使用方式、使用要求、標(biāo)準(zhǔn)表單等細(xì)節(jié)逐一做出規(guī)定。程序文件可以根據(jù)文件體系中的管理要求編寫(xiě)各個(gè)層級(jí)的文件，然后將程序中的規(guī)定轉(zhuǎn)化為培訓(xùn)教材，對(duì)工作人員加以培訓(xùn)。在有些核電廠，培訓(xùn)教材也被作為公司文件管理體系的一部分，屬于支持性材料。同時(shí)，為了方便員工使用防人因失誤工具［3］及了解人因管理的管理期望，多數(shù)電廠采用將管理要求和管理期望編制成手冊(cè)，便于員工查詢(xún)使用。國(guó)外某些電廠也有將防人因失誤工具［3］制作成卡片，要求員工隨身佩戴的做法。這些管理實(shí)踐都能很好地指導(dǎo)員工將管理要求轉(zhuǎn)化成規(guī)范的人員行為。

防人因失誤工具［3］的培訓(xùn)是影響人因管理有效性的重要因素 ，這項(xiàng)活動(dòng)也被稱(chēng)為人員行為訓(xùn)練。開(kāi)展人員行為訓(xùn)練通常需要在實(shí)驗(yàn)室中、在實(shí)驗(yàn)設(shè)施上進(jìn)行。由人員行為訓(xùn)練教員編制專(zhuān)項(xiàng)的訓(xùn)練方案，對(duì)學(xué)員加以行為規(guī)則的訓(xùn)練，通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)學(xué)員養(yǎng)成規(guī)范的行為習(xí)慣。對(duì)訓(xùn)練設(shè)施的要求盡量模擬真實(shí)的現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施和環(huán)境，給學(xué)員以真實(shí)的臨場(chǎng)體驗(yàn)。當(dāng)然，人員行為的訓(xùn)練也可以通過(guò)非現(xiàn)場(chǎng)模擬的其他設(shè)施來(lái)進(jìn)行，凡是可以用來(lái)讓學(xué)員通過(guò)做一系列動(dòng)作來(lái)完成某項(xiàng)任務(wù)的工具，都可以成為訓(xùn)練設(shè)施 ，例如電子積木、七巧板等。

觀察指導(dǎo)是探知人員行為規(guī)范性，指導(dǎo)人員提高工作績(jī)效的最直接、最有效的手段之一。因此，擁有一支高水平的觀察指導(dǎo)隊(duì)伍是確保人因管理有效性的重要保障。建立明確、可執(zhí)行性好的觀察指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)是第一步 ，對(duì)所有觀察指導(dǎo)人員開(kāi)展卓有實(shí)效的培訓(xùn)。

持續(xù)改進(jìn)是指通過(guò)對(duì)結(jié)果有效探知、找到薄弱環(huán)節(jié)，有針對(duì)性地采取糾正行動(dòng)，提高人因管理有效性。常用的管理措施有狀態(tài)報(bào)告系統(tǒng)，通過(guò)人員報(bào)告問(wèn)題 ，對(duì)報(bào)告問(wèn)題進(jìn)行篩選、分級(jí)，對(duì)重要問(wèn)題開(kāi)展根本原因分析，制定有效的糾正行動(dòng)。同行評(píng)審、自我評(píng)審、對(duì)標(biāo)、管理審查等以高標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照實(shí)際的情況，找出差距加以改進(jìn)的做法也都能很好地起到持續(xù)改進(jìn)的作用。

3 良好的管理實(shí)踐介紹

3.1 美國(guó)Comench Peak核電廠人因管理的組織機(jī)構(gòu)

美國(guó)Comench Peak電廠位于德克薩斯州，隸屬于德克薩斯電力下屬的一個(gè)核電廠。該電廠的人因管理組織架構(gòu)中共設(shè)有6個(gè)角色，分別是人因管理委員會(huì)、中心工作小組、糾正行動(dòng)管理小組、部門(mén)經(jīng)理、工作負(fù)責(zé)人、工作人員。人因管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)電廠的人員績(jī)效管理工作提供方向性的指導(dǎo)；中心工作小組負(fù)責(zé)分析統(tǒng)計(jì)各類(lèi)指標(biāo)和數(shù)據(jù) ，向委員會(huì)報(bào)告分析結(jié)果；糾正行動(dòng)管理小組負(fù)責(zé)與中心工作組接口，提出HU管理改進(jìn)的糾正行動(dòng)，HU管理流程有效性管理，指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)工作；部門(mén)經(jīng)理負(fù)責(zé)提出本部門(mén)的人因管理期望，并督促落實(shí)；工作負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)在工作中督促并指導(dǎo)工作人員使用防人因失誤工具；工作人員的職責(zé)是自覺(jué)使用防人因失誤工具、報(bào)告事件、參加培訓(xùn)、向公司提出建議和提供良好實(shí)踐。該組織機(jī)構(gòu)可以分成3層，即決策層、工作層、執(zhí)行層。值得關(guān)注和借鑒的是“工作層”的職責(zé)設(shè)置，即人因管理小組和糾正行動(dòng)經(jīng)理組，整個(gè)流程的有效性探知、推進(jìn)和改進(jìn)有賴(lài)于這2個(gè)角色來(lái)完成。其中值得關(guān)注的是“糾正行動(dòng)經(jīng)理”這個(gè)角色，事實(shí)上這個(gè)角色承擔(dān)著整個(gè)電廠人因管理工作的承上啟下和技術(shù)指導(dǎo)等關(guān)鍵工作。

3.2 大亞灣核電廠的人員行為訓(xùn)練

大亞灣核電廠有專(zhuān)門(mén)的人員行為訓(xùn)練設(shè)施，模擬現(xiàn)場(chǎng)的系統(tǒng)、設(shè)備以及工作場(chǎng)景，對(duì)工作人員進(jìn)行防人因失誤工具使用的專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練。電廠配有專(zhuān)兼職教師針對(duì)每一個(gè)防人因失誤工具開(kāi)發(fā)不同的教案，讓學(xué)員在實(shí)際操作中體驗(yàn)什么是防人因失誤工具，怎樣使用以及使用這些工具的必要性和作用。通過(guò)這樣的培訓(xùn)有效提高人員行為的規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)減少人因失誤的目的。

3.3 中核運(yùn)行人員行為分析系統(tǒng)

中核核電運(yùn)行管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中核運(yùn)行）建立了人因管理組織機(jī)構(gòu)和人因管理程序，開(kāi)發(fā)了一系列人因管理培訓(xùn)教材、視頻和動(dòng)畫(huà)，有效提高了人因教學(xué)的質(zhì)量，開(kāi)展防人因失誤工具使用的教學(xué)活動(dòng)，取得了良好的效果。為了加強(qiáng)人員行為觀察指導(dǎo)活動(dòng)的有效性，準(zhǔn)確探知人員行為的偏差，有重點(diǎn)地開(kāi)展人員行為訓(xùn)練，2016年中核運(yùn)行開(kāi)發(fā)了人員行為分析系統(tǒng)。該系統(tǒng)對(duì)所有觀察指導(dǎo)的數(shù)據(jù)進(jìn)行電子化收集、統(tǒng)計(jì)后加以分析，找到人員行為的薄弱處，制定專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)方案。而之前的人員行為訓(xùn)練為大面積的、不分重點(diǎn)的。不管是哪里出了問(wèn)題，都是所有防人因失誤工具全部培訓(xùn)一遍。這種眉毛胡子一把抓的培訓(xùn)方式，既無(wú)謂地消耗了管理資源，又浪費(fèi)了學(xué)員的培訓(xùn)時(shí)間，而改進(jìn)的效果也不大。有了人員行為分析系統(tǒng)后可以有的放矢地開(kāi)展培訓(xùn)活動(dòng)，提高觀察指導(dǎo)的質(zhì)量。

4 結(jié)語(yǔ)

相比于其他學(xué)科，人因管理是一門(mén)新興的學(xué)科，在核電業(yè)界的應(yīng)用開(kāi)展時(shí)間也不長(zhǎng)。筆者對(duì)國(guó)內(nèi)外人因管理的現(xiàn)狀做了簡(jiǎn)單的概括和整理，以期為國(guó)內(nèi)新建核電廠提供一個(gè)良好的經(jīng)驗(yàn)借鑒和廣闊的視野，站在更高的起點(diǎn)上開(kāi)展人因管理工作。

［1］劉志勇.核電廠人因管理基礎(chǔ)［M］.北京：原子能出版社，2009.

［2］U SDepartment of Energy.Human performance improvement handbook：DOE－HDBK－1028－2009［S］.Washington D C，2009.

［3］REASON J.Human error：A personal perspective［R］.Manchester：The University ofManchester，2006.

The Management Mode Effectiveness Discussion of Human Error Prevention in Nuclear Power Plant

GAO Fang
（China National Nuclear Power Operations Co.，Ltd.Haiyan，Zhejiang314300）

This paper introduces the development history of human factormanagement，discusses the human factormanagementmodel by studying the international standards and the practicesofnuclear peer plant，analyzes the confused conceptions in this area and the key elements affecting the effectiveness of human factormanagementand puts forward some suggestions preventing the human error，aswell asgood practices.

human performance human factormanagement human error preventive tools human factormanagement key elements human behavior

高芳，女，1974年生，碩士，高級(jí)工程師，主要從事核電廠人因管理及核安全文化提高的相關(guān)管理工作，參與了《核電廠人因管理》一書(shū)的編寫(xiě)。

2016－03－14）